课件：腹腔镜诊治规范.pptx

腹腔镜诊治规范,荥阳市妇幼保健院 张慧霞,一、腹腔镜手术的适应症与禁忌症,二、腹腔镜围手术期处理,三、腹腔镜手术基本要求、基本操作及术中监测,四、腹腔镜手术并发症的预防和处理,五、妇科腹腔镜手术的分级,目 录,一、腹腔镜手术的适应症与禁忌症 (一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形等。,8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。 11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。,（二）禁忌症 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广 泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。,(一)术前准备 1.术前检查：血尿常规、血型（包括Rh血型）、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及HIV、心电图、胸片、B超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔MRI、CT检查等。 2.皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。,二、腹腔镜围手术期处理,3.阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。 4.肠道准备：手术前ld口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食6h以上。 5.膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。,(二)术后处理 l.术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。 2.仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。 3.术后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。 （三）围手术期用药 根据手术情况酌情使用抗生素预防感染。,三、腹腔镜手术基本要求.基本操作及术中监测 l.体位：平卧位或者改良膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位 2.麻醉：首选全身麻醉。 3.放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。 4.气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。 5.切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入24个直径5-10mm的穿刺套管，然后进行手术。,6.脏器、组织修复：多采用缝合方法。 7.组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。 术中监测 术中全面监测血压、呼吸、心率等生命体征：监测脉搏、血氧饱和度及COz分压：同时监测术中出血量。,四、腹腔镜手术并发症的预防和处理 (一)腹腔镜手术并发症发生的特点 1.因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发 生概率增加且不易被及时发现。 2.脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。 3.损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。 4.损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。,（二）常见的腹腔镜手术并发症及其防治 1.出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。 (1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。 (2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。,2.泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 周左右出现症状。 (1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。 (2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“”管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。,3.气腹相关并发症：包括充气并发症以及C02吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。 (l)预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲洗盆腹腔：术后尽量排除残余气体。 (2)治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，应立即停止手术，监测COz分压、血氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。怀疑气栓发生时应立即停止充气，有条件时可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体（或进行食管超声检查心脏内气体)，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼痛，一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。 4.其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植等。,Torcar穿刺原则 第一个Torcar应用带保护装置 刚开始时边旋转边向下插入 腹腔内见到尖端后改成水平方向穿刺（防疝、安全）,手术注意点 1.Veress针穿刺时，如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈接近垂直，就愈能发挥弹簧功能。 2.使用电凝器止血时，要悬空，不要碰到金属器械，也不要碰到周围组织，以免造成组织损伤，必要时放置无损伤抓钳，提开组织。 3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用23道内套圈结扎，且不要在同一位置上，以免抽不紧活结。 4.腔内缝合时，以3mm持针器挟持内缝可吸收缝线，经放置器导引入腹腔内，并与另一5mm持针器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。 5.离断组织时，残端离最外端套圈的距离不应小于5mm。必要时残端电凝加强止血效果。 6.操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2气体，放入针芯与套管一起拔出,7.将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。 8.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血管。 9.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指示如下： （1）Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。 （2）Veress针进入腹腔后，由于腹腔内压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。,（3）Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，则针筒生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面逐渐下降。 （4）充气：Veress针末端连接CO2导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO22升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较安全。 （5）随腹腔镜输入CO2气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位。 （6）充气完毕，拔除Veress针。切开脐轮上5mm处皮肤1012mm,两把巾钳提起切口两侧皮肤,Trocer先垂直于皮肤刺入切口,至筋膜处转成45向脐、盆腔方向刺入腹腔,待有突破感后再进入12mm,置入10mm腹腔镜,证实进入腹腔后接气腹机,腹腔压力设定为13mmHg,流量设定为23L/min。 （7）拔除针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连接光缆线。先打开电源，见有光亮，在插入腹腔进行检查或手术操作。,穿刺注意事项 勿用暴力，用手腕力，旋转 注意避开大血管的方向 穿刺前在体表观察避开腹壁血管,助手扶镜的原则 腹腔镜操作精细，精神高度集中，跟随术者的手术意图 保持操作部位始终位于视野中心 未入器械或器械退出时，退镜，成大视野。入器械开始操作后，进镜，小视野，放大操作部位。,助手扶镜的原则 保持稳定，视野要水平，不抖动 用钳、剪刀电凝时，视野要包括器械全部金属部分，防损伤。 了解、记忆腹腔内纱布、针线、标本的位置，随时可以找到。,五、妇科腹腔镜手术的分级 (一)一级手术 1.腹腔镜检查术 2.输卵管绝育术 3.盆腹腔组织活检术 4.输卵管妊娠注药术 5.轻度盆腔粘连松解术 6.早期腹膜型内异症病灶烧灼术,(二)二级手术 1.输卵管妊娠开窗术 2.输卵管切除术 3.输卵管功除未 4.输卵管系膜及卵巢冠囊肿剥除术 5.单纯卵巢囊肿剥除术 6.卵巢部分或楔形切除术 7.卵巢打孔术 8.卵巢（或）附件切除术严重粘连者除外） 9.腹腔游离异物取出术 10.子宫圆韧带悬吊术,（三）三级手术 l.子宫全切除及附件切除术或腹腔镜辅助的阴式子宫 切除术(LAVH) 2.子宮次全切除术 3.子宫肌瘤剔除术 4.卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术或附件切除术 5.子宫腺肌病病灶切除术 6.剖宫产术后瘢痕妊娠病灶切除术 7.盆腔包裹性积液的手术治疗 8.中、重度盆腔粘连松解术 9.盆腔脓肿切开引流术 10.子宫修补术 11.残角子宫切除檀 12.子宫骶神经切断气 13.高位宫骶韧带悬吊术 14.合并严重粘连的附件切除术,（四）四级手术 1子宫体积12孕周的子宫全切除术 2.深部浸润型内异症病灶切除术 3.合并重度内异症的子宫全切除术 4.广泛性子宫切除术 5.盆腔淋巴结切除术 6.腹主动脉旁淋巴结切除术 7.大网膜切除术 8.广泛性子宫颈切除术 9.骶前神经切断术 10.输卵管吻合术 11.子宫和（或阴道骶骨固定术 12.膀胱颈悬吊术