课件：抗生素糖皮质激素.pptx

Respiratory system,呼吸系统,2019,-,1,第一节 总 论,01,壁层,肺位于胸腔内纵膈内两 侧，呈半个圆锥型 肺尖 肺底（膈面） 外侧面（胸肋面） 内侧面（纵隔面）,右肺（3叶）,左肺（2叶）,2019,-,2,肺的导气部,呼吸系统疾病概述,2019,-,3,肺的换气部与肺泡结构,呼吸系统疾病概述,2019,-,4,气管与支气管的组织结构,呼吸系统疾病概述,2019,-,5,肺动脉,肺静脉,肺部 毛细血管网,静脉血,动脉血,O2,CO2,气体交换的过程,呼吸道,呼吸系统疾病概述,2019,-,6,呼吸膜,呼吸系统疾病概述,2019,-,7,呼吸系统的解剖结构和生理功能,胸膜,胸膜腔：脏、壁层胸膜之间密闭的潜在腔隙，内有少量浆液。,2019,-,8,四大作用机理： （1）抑制细胞壁的合成 抑制细胞壁的合成会导致细菌细胞破裂死亡，以这种方式作用的抗菌药物包括青霉素类和头孢菌素类，哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这些药物的影响。细菌的细胞壁主要是肽聚糖，而合成肽链的细胞器为核糖体，核糖体是细菌的唯一细胞器。但是使用频繁会导致细菌的抗药性增强。这一作用的达成依赖于细菌细胞壁的一种蛋白，通常称为青霉素结合蛋白（PBPs），内酰胺类抗生素能和这种蛋白结合从而抑制细胞壁的合成，所以PBPs也是这类药物的作用靶点。 （2）与细胞膜相互作用 一些抗菌素与细胞的细胞膜相互作用而影响膜的渗透性，这对细胞具有致命的作用。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌素。 （3）干扰蛋白质的合成 干扰蛋白质的合成意味着细胞存活所必需的酶不能被合成。干扰蛋白质合成的抗生素包括福霉素（放线菌素）类、氨基糖苷类、四环素类和氯霉素。 （4）抑制核酸的转录和复制抑制 抑制核酸的转录和复制抑制核酸的功能阻止了细胞分裂和/或所需酶的合成。以这种方式作用的抗生素包括萘啶酸和二氯基吖啶。,2019,-,9,1929年英国细菌学家弗莱明在培养皿中培养细菌时，发现从空气中偶然落在培养基上的青霉菌长出的菌落周围没有细菌生长，他认为是青霉菌产生了某种化学物质，分泌到培养基里抑制了细菌的生长。这种化学物质便是最先发现的抗生素-青霉素。 在第二次世界大战期间弗莱明和另外两位科学家弗洛里、钱恩经过艰苦的努力，终于把青霉素提取出来制成了制服细菌感染的物资药品。因为在战争期间，防止战伤感染的药品是十分重要的战略物资。所以，美国把青霉素的研制放在同研制原子弹同等重要的地位。1943年，这个消息传到中国，当时还在抗日后方从事科学研究工作的微生物学家朱既明，也从长霉的皮革上分离到了青霉菌，并且用这种青霉菌制造出了青霉素。 1947年，美国微生物学家瓦克斯曼又在放线菌中发现、并且制成了治疗结核病的链霉素。 过去了半个多世纪，科学家已经发现了近万种抗生素。不过它们之中的绝大多数毒性太大，适合作为治疗人类或牲畜传染病的药品还不到百种。后来人们发现，抗生素并不是都能抑制微生物生长，有些是能够抑制寄生虫的，有的能够除草，有的可以用来治疗心血管病，还有的可以抑制人体的免疫反应，可以用在器官移植手术中。在20世纪90年代以后，科学家们把抗生素的范围扩大了，叫做生物药物素。,2019,-,10,1.预防用药 （1）清洁手术术前应用通常只用一次，通常在麻醉诱导时用。如果手术时间长或出血量大，可在手术中给予第二剂。 2.治疗用药 （1）通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。 （2）在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。 （3）抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可静脉用药，危重患者可联合应用2种抗生素。 （4）抗生素应用一般为3天，如不见好转可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用，如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他敏感抗生素。,2019,-,11,临床常用的抗生素包括 - 内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 - 内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型- 内酰胺类及- 内酰胺类与- 内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。青霉素类 青霉素 G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素 G 半衰期较青霉素长。青霉素 V 钾片耐酸，可口服，使用方便。 双氯青霉素：对产酸耐青霉素 G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它 G+ 球菌较青霉素 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 广谱抗假单胞菌类：对 G+ 球菌的抗菌作用与青霉素 G 相似，对 G- 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 抗 G- 杆菌类：只用于抗 G- 杆菌，对 G+ 球菌及假单胞菌无效。,2019,-,12,头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 第一代头孢菌素：包括头孢噻吩 氨苄 唑林 拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等 G+ 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对 G- 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。 对- 内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林 拉定较常用。 第二代头孢菌素：包括头孢呋辛 克罗 孟多 替安 美唑 西丁等。对 G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对 G- 杆菌较第一代强，但不如第三代。 对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛 孟多，对绿 脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对 - 内酰胺酶稳定。 第三代头孢菌素：包括头孢他定 三嗪 噻肟 哌酮 地嗪 甲肟 克肟等。 对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对 G- 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。 头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对 - 内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 第四代头孢菌素：包括头孢匹罗 吡肟 唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对 G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的 G 杆菌的作用优于头孢他定。 头孢吡肟对 G+ 球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌 氧菌外，对本品均敏感。对- 内酰胺酶更稳定,2019,-,13,新型 - 内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环 - 内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。 泰能（亚胺培南 / 西司他定）：抗菌谱极广，对 G- 杆菌、G+ 球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种- 内酰胺酶高度稳定。 氨曲南：对多数 G- 杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对 G+ 球菌及厌氧菌无效，对 - 内酰胺酶稳定。- 内酰胺酶抑制剂 - 内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的 - 内酰胺酶行自杀性结合，从而保护 - 内酰胺不被 - 内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。 临床上常用的- 内酰胺酶 抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与 - 内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。 常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克 拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。,2019,-,14,氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗 G- 杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆 菌等。 阿米卡星作用最强。抗 G+ 球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素 G 相似，主要为需氧的 G+ 球菌、G- 杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。 新大环内酯类 包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。 阿奇霉素对 G+ 球菌作用比红霉素差，对 G- 杆菌比 红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为 CAP 治疗的第一选择。 四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强 5 倍，米诺环素作用更强，对多数 MRSA 有效。,2019,-,15,林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强 4-8 倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。多肽类 包括多粘菌素 B 、多粘菌素 E 、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素 B 和 E ，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的 G- 杆菌感染。 万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等 G+ 球菌有高度抗菌活性，对 G- 杆菌多数耐药。 壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。 喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。 抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对 G- 杆菌抗菌活性较 G+ 球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对 G- 杆菌良好抗菌活性的同时，对 G+ 球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强。 对 G+ 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高 10 倍以上，被认为是目前喹诺酮类对 G+ 厌氧菌抗菌活性最强者。 对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 4-8 倍，对其他分支杆菌、 军团菌、支原体、衣原体及 MRSA 均具有相当活性。 临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的 G- 杆菌及 MRSA 感染等。 近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA 和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如- 内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证,2019,-,16,磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。 抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。 异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。 吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙 胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物 联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。 抗真菌药 包括两性霉素 B 、氟康唑、伊曲康唑及 5- 氟胞嘧啶等。两性霉素 B 是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。 氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉 菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。 5- 氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素 B 或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。 其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染,2019,-,17,糖皮质激素（GC） 是机体内极为重要的一类调节分子，它对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。在紧急或危重情况下，糖皮质激素往往为首选。临床常见的糖皮质激素类药物有泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、得宝松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等。具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、非特异性抑制免疫及退热作用等多种作用，可以防止和阻止免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生，对任何类型的变态反应性疾病几乎都有效。,2019,-,18,适用范围 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症，主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作补充或替代治疗。还可用于各种过敏反应性疾病，如血管性水肿、急性荨麻疹、接触性皮炎、血清病、过敏性休克、严重输血反应、血小板减少性紫癜、重症支气管哮喘等。,2019,-,19,【临床应用】 （1）严重感染或预防炎症后遗症 1.严重急性感染：主要用于治疗中毒性感染或同时伴有休克，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、重症伤寒、中毒性肺炎、猩红热及脓毒症（败血症）等，一般感染不用。在同时应用足量有效的抗菌药物控制感染前提下，可用本类药物作辅助治疗。因本类药物能增强机体对有害刺激的耐受力，减轻中毒，可迅速缓解严重症状，使机体度过危险期，这有利于争取时间，进行抢救。目前缺乏有效的抗病毒药物，对病毒性感染一般不宜应用，因用后可减弱机体防御功能，有促使病毒感染扩散的危险。 在有效抗结核病药物的作用下，本类药物的治疗并不引起结核病灶恶化，相反具有相当的疗效。对于多种结核病的急性期，特别是渗出为主的结核病，在早期应用抗结核药物的同时辅以本类短效类药物，可迅速退热，减轻炎症渗出，消退积液，减少愈合过程中发生纤维增生及粘连。但剂量宜小，一般为常规剂量的1/2-2/3。 2.防止某些炎症的后遗症：如果症状发生在人体重要器官，由于炎症损害或恢复时产生粘连和瘢痕，将引起严重的功能障碍。应用本类药物可以减少炎性渗出，减轻愈合过程中纤维组织过度增生，抑制粘连及瘢痕的形成，防止后遗症的发生。如脑膜炎、心包炎、损伤性关节炎、风湿性心瓣膜炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，早期应用可防止后遗症的发生。眼科疾病如角膜炎、虹膜炎、视网膜炎和视神经炎等眼炎，应用本类药物后也可迅速消炎止痛，防止角膜浑浊和瘢痕粘连的发生。有角膜溃疡者禁用。此外，糖皮质激素类药物也用于脑创伤、脑出血、蛛网膜下腔出血等的治疗。,2019,-,20,【临床应用】 1.自身免疫性疾病：如对严重类风湿疾病、重症全身性红斑狼疮、硬皮病、肾病综合征、自身免疫性贫血、重症肌无力、多发性皮肌炎等，应用本类药物可缓解症状但不能根治。对多发性皮肌炎，重症全身性红斑狼疮，本类药物为首选药物。长期应用易产生不良反应，一般采用综合疗法，不宜单用。 2.器官移植排斥反应：本类药物可抑制异体皮肤或脏器移植后的排斥反应，常与其他免疫抑制剂联合应用。 3.过敏性疾病：如荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘和过敏性休克等。一般在应用其他抗过敏药物无效时或严重病例，才选用本类药物作辅助治疗。吸入型糖皮质激素类药物已作为防治支气管哮喘的一线用药，效果较好且安全可靠，副作用少。 （3）抗休克治疗：对感染中毒性休克，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量本类药物；待微循环改善、脱离休克状态时停用，且尽可能在抗菌药物之后使用，停药则在撤去抗菌药物之前。但在治疗严重脓毒症及脓毒症休克时，氢化可的松的剂量不超过300mg/d。对过敏性休克，本类药物为次选药，可与首选药物肾上腺素合用。对低血容量性休克，在补液、补电解质或输血效果不佳者，可合用超大剂量的本类药物。 （4）替代疗法：用于急性或慢性肾上腺皮质功能减退症，脑垂体功能减退症和肾上腺次全切除术后。 （5）局部应用：本类药物对常见的皮肤病，如接触性皮炎、瘙