课件：妊娠期高血压疾病全.ppt

妊娠期高血压疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,是妊娠期特有的疾病 妊娠与血压升高并存的一组疾病 三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。 严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如： 心、肾功能衰竭等。 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要发病因素。 发病率：5%-12%。,概 述,高危因素,子痫前期病史 孕妇年龄大于40岁 多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg 妊娠期高血压病史或家族史 慢性高血压、慢性肾炎 抗磷脂抗体阳性 糖尿病 营养不良及低社会经济状况,病 因,病因不明，但有很多的理论和假说 发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤 六种假说 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 发生在14-16周 螺旋动脉总面积升高4-6倍 子痫前期-子痫患者螺旋 动脉总面积减少40%， 胎盘灌注不足。,炎症免疫过度激活,蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常-胎盘浅着床 Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低,血管内皮细胞受损,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,遗传因素,母系 血缘关系风险增高 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎 更换性伴侣后，风险发生改变,营养缺乏,低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩 维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血管内皮细胞受损,基 本 病 理 变 化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,病理生理变化,水肿,重要器官缺血 缺氧功能障碍,脑,脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝,头痛、眼花 恶心、呕吐,视力下降 视网膜剥离 皮质盲 感觉迟钝 思维混乱,子痫、抽搐 昏迷,脑： 血管痉挛 通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理： 肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿,肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变,严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄疸 血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血 间质水肿 点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗,对母儿的影响,1、对孕产妇的影响: 胎盘早剥, 肺水肿, 凝血功能障碍, 脑溢血, 急性肾功能衰竭, 心衰 HELLP综合征 (溶血,肝酶升高,血小板减少), 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对母儿的影响,2 对胎儿的影响: 子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足,胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生 儿死亡。,临床表现,典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸,分 类,妊娠期高血压 gestational hypertension 子痫前期 preeclampsia(轻度、重度) 子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,妊娠期高血压,定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 收缩压140mmHg 舒张压 90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,子痫前期,发生在20W后 血压升高 BP140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 血小板减少：100x109L 蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿：24小时尿量500mL 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少,子痫,子痫 抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵 硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节 律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但 患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、 烦躁。,子 痫,过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷,分类 产前 产时 产后（大部分产后48小时内，个别产后10天）,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24 妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加 血压进一步升高 血小板减少（100x109),妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现 妊娠20W后出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重,诊 断,1、病史 有无高危因素; 有无上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,诊 断,2、主要临床表现 (1)高血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。 (2)蛋白尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h。 (3)水肿:体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+ - +。体重异常增加是许多患者的首发症状。 (4)自觉症状:头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。 (5)抽搐与昏迷:产前子痫，产时子痫，产后子痫。,2019/8/21,29,可编辑,水肿的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水肿， 休息后不消退 + + 水肿延及大腿 + + + 水肿延及外阴及腹部 + + + + 全身水肿或伴腹水,诊 断,3 辅助检查 1)血液检查: 全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血 血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩 凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。了解有无凝血功能障碍。 尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。 尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。,诊 断,肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。 血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正 2)尿液检查: 尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有 无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白 在严重妊高症患者应每日或每2日一次。,诊 断,3)眼底检查: 有否动脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。 4)心电图: 心肌损害,传导异常,血钾情况,诊 断,5)B超检查:一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。 6)其它检查:如心脏彩超，脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。,预 测,高危因素 生化指标： a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盘蛋白-13（PP13）-早发型子痫前期危险评估的合理标志物 d 可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3个月已升高,预 测,物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th% 联合预测： a sFlt-1/PLGF10 提示5周内可能发生妊高症 b 子宫动脉多普勒联合PP13 及血HCG,治 疗,治疗目的和原则 争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,妊娠期高血压,妊娠期高血压 (1)休息:取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。 (2)镇静:一般不需用药。必要时可给予安定2.55mg, 每日3次或5mg睡前口服。 (3)密切监护母儿状态:每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 (4)间断吸氧:改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 (5)饮食:应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,子痫前期,应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 :安定 解痉 :硫酸镁 降压 :心痛定,复方降压片,硝酸甘油 促胎肺成熟：小于34周预计的1周内可能分娩 必要时利尿 :速尿,甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 :引产,剖宫产,子痫前期,1 休息:同妊娠期高血压 2 镇静 地西泮(安定)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。 冬眠药物：可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。 其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。,3 解 痉:首选硫酸镁 1)硫酸镁作用机制 2)硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐 3)硫酸镁用药方案 4)硫酸镁毒性反应 5)注意事项,1)硫酸镁作用机制 抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导,使骨骼肌松弛等,预防和控制抽搐。 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。 Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤; Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。 3)硫酸镁用药方案:静脉给药结合肌内给药 静脉给药: 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射(慢)25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1g/h,25-30g/日 肌内给药:25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,4)毒性反应:硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。 5)硫酸镁注意事项 膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次, 尿量每小时不少于17ml,400ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射 肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度;,4 降压 目的:延长孕周或改变围生期结局。 用于血压160/110 mmHg,或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-155/80-105mmHg。 孕妇并发脏器功能损伤目标血压130-139/80-89mmHg。,1)拉贝洛尔: 、能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。 50-150mg口服，3-4次/日，静脉注射：初始计量20mg，最大单次剂量80mg，每日总量220mg 2)硝苯地平: 钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张,血压 。 现主张口服,4)尼莫地平: 钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。 5)甲基多巴: 中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的 受体,从而抑制外周交感神经,使得血压下降。 6)硝普钠: 强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其他药物效果不佳时,方可考虑。 7)酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min静滴,利尿剂 指征:心力衰竭,全身水肿,血容量过高,伴有潜在肺水肿危险者。 用药:速尿,甘露醇等,终止妊娠的指征,重度子痫前期者 妊娠26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 妊娠26-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待 妊娠28-34周经积极治疗24-48h无明显好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫前期患者孕龄大于34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者 妊娠37周后的患者, 子痫控制后2小时的孕妇,终止妊娠的方式,引产 适用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测,一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产 适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者;引产失败者;胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。,早发型重度子痫前期期待治疗,指征： 孕龄不足32周经治疗症状好转无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查显示胎儿缺氧静治疗后好转者。,子痫的处理,子痫的处理原则: 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,子痫的处理,控制抽搐：首选硫酸镁(25%硫酸镁20ml +