课件：血透李甜.ppt

,安徽医科大学第四附属医院干部病房 李甜,血液透析,教学目的,掌握： 掌握: 血液透析的护理，并发症的处理方法。 熟悉：血液透析的原理 了解：血液透析的适应症和禁忌症；终末期肾病的治疗选择,什么是血液透析,血液透析需要每 周进行2-3次， 每次35个小时。,血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊 的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除 身体里的废物和多余的水分。,血液经过一条 塑料管子被引 流到透析器里 接受净化，净 化后的血液再 通过另一条塑 料管子回流到 身体里。,血液透析的原理 血液透析疗法是利用半透膜原理，在膜的一侧是透析液；另一侧是血液。血液中的代谢废物如肌酐、尿素和多余的水份，可通过弥散、超滤的方法从血液侧进入到透析液侧而排出体外。,血液透析基本原理,毒素清除原理： 弥散 对流 吸附 水的清除原理： 渗透 超滤,血液透析是如何进行的？,透析器,血液透析机,血管通路,经过净化的血 液输回身体里,含有废物 的血液进 入透析器,透析装置,水处理系统 透析液 透析机 透析器,3 透析机,4透析器,肝素泵,透析液流动向,血液流动方向,1 水 处 理 系 统,2透析液,一、水处理系统,砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。 阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。 活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。 纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。 反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。 其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。,水处理系统的目的,清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质,二 透析液,1 血液透析用水的标准,2 透析液成分和浓度 钠：135-145mmol/L 钾：2.0-3.5mmol/L 钙：1.25-2.0mmol/L 镁：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2% 透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L 其他,三透析机,血液透析机主要包括三大功能部分： 透析液供给系统， 血循环控制系统， 控制脱水的超滤系统。,四 透析器,透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。 透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。 透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。 目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。,适应症,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 严重水潴留 电解质紊乱,+ 透析,相对禁忌症,严重低血压 严重休克 严重贫血 严重心律失常心功能不全或心肌梗塞 颅内出血和颅内压增高 老年高危患者及不合作的婴幼儿,透析的合适时机,一旦确诊为尿毒症，就应作好透析的准备。 透析指征： 血钾升高（6.5mmol/L) 肺水肿 严重酸碱平衡紊乱 血尿素氮28.6mmol/l 血肌酐707.2umol/l 肌酐清除率10ml/min,血液透析,有专业医护人员帮助完成,可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感,无需在家储备治疗物品,通常每周只需治疗3次,经常可以和其它血透病人进行交流,优点,血液透析,缺点,通常需要每周3次往返医院,必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间,需要依赖机器，不方便出行,每次透析都需要穿刺2次,需要手术造瘘,血液通路及肝素的应用,1.血液通路 动-静脉外瘘 动-静脉内瘘,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透 治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术 建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想 的血管通路应符合以下条件： 血流量达到100300ml/min； 可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。,一、临时血管通路 (一)外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管,二、永久性血管通路 (一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。,动静脉内瘘手术前的护理,提前做好手术肢体的血管及皮肤保护 一般选择干活少的一侧肢体做手术 避免在该侧肢体抽血、输液、量血压等 最好在术前两周开始做握拳运动.,造瘘,头静脉,桡动脉,静脉端管路,桡动脉,动静脉瘘,动脉端管路,内瘘手术后的护理,卧床时应将术侧肢体垫高。 站立或坐姿时，手臂应抬高至胸前。 保持肘部关节大于90度，利于血流通畅，减轻水肿。 发现伤口渗血或红肿、疼痛，及时报告医生。 保持伤口清洁、干燥。,2019/8/21,32,可编辑,颈内静脉插管,在瘘道可以使用之前，需要建立一个暂时性的通道来进行透析。可以是颈内静脉或锁骨下静脉插管。 颈内静脉导管是一条纤细的、具有柔韧性的导管，通常放置于下颈部。它同样可以把血液引流出来，经过透析器清除毒素和水分后再回输进身体里。,中心静脉插管患者的护理,防止导管脱落。 一旦导管脱落，要立即 压住伤口止血，最少15分钟 加强插管口的换药， 预防感染 定时用肝素封管， 预防堵塞,肝素的应用,常用的肝素抗凝法如下： (一)常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 (二)常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从内瘘静脉端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常150，给予肝素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。,(三)边缘化肝素法；适用于轻、中度出血倾向的病人和心包炎病人，首剂肝素量6-8毫克透析过程5毫克/小时,直至透析结束. (四)局部肝素化。适用于严重出血倾向的病人，不给首次量。在动脉端用肝素在静脉端用鱼精蛋白肝素和鱼精蛋白之比：1：1,四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法：提取低分子量的肝素 (二)枸椽酸盐局部抗凝 (三)无肝素透析：适用于高危出血倾向的病人在透析前用无肝素生理盐水把含肝素的预充液排去,并发症的预防及处理,即刻并发症 (一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。,并发症的预防及处理,治疗措施包括： 静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。 预防措施： 首次血透控制在3小时内，血流量200ml/min，并控制脱水量；诱导透析期循序渐进，控制尿素氮下降速度；提高透析液钠浓度等。,并发症的预防及处理,(二)低血压： 血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。,(三)低氧血症： 多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。,(四)心律失常： 常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。,(五)心包填塞： 血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。,(六)溶血： 多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。,(九)硬膜下血肿： 常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。,(七)空气栓塞： 由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生多由操 作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起 明显栓塞症状，坐位主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺 动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体 查闻及心脏搅拌音。 (八)脑出血： 维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗 凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。,血透常用及相关技术,血液滤过及血液透析滤过 血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的患者。,血液灌流： 血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。,药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。 农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。,充分透析的标准,1）患者的一般状况好 2）透析期间无水、电解质改变，体重增长1.01.2 10) B2微球蛋白维持在比较理想范围内,透析充分性评估的新标准,1） 无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失 眠 2） 容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好 3） 贫血控制良好：未用EPO，HCT大于25% 4） 小分子的清除率 5） 良好的营养状况：SGA A-B级 6） 骨质疾病的良好控制 7） 心血管疾病危险性控制最低 8） 并发症的控制最低 9） 生活质量（KDQOL）：高-较高,血液透析的护理,(1)透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应做好患者的心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，与患者进行诚恳交谈,认真倾听患者的心理感受, 使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗。 护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。,病情观察 (2)透析时患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。,（3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+ 、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。 尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml。体重变化是推测患者能否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过0.5kg，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。 由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。 血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。 在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。,动静脉瘘的护理 首先应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处理。 其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于3ml。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。 第三要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积极控制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。 第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在10mm左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可选择靠近前一次穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。,动静脉瘘管（透析治疗需建立的血管通路）的护理 血透病人的动静脉瘘管相当重要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清洁、无滑脱及出血。 病人要注意适当活动建瘘 肢体，经常活动未建瘘肢体，以促进血液循环。 内瘘：适用于慢性维持血透的血管通路。在病人左前臂取桡动脉及其相邻的头静脉在皮下作一吻合术。内瘘者：注意保持建瘘肢体皮肤的清洁。血透结束拔针后要适度压迫止血，防止瘘管凝血栓塞及出血。透析次日后可用热毛巾湿敷，有利于活血化瘀和延长动静脉内瘘的寿命。 外瘘：适用于急性肾衰和慢性肾功能衰竭建立内瘘前的过渡阶段。由两根细长的硅胶管分别作桡动脉及其伴行静脉插管由皮下引出后用聚乙稀连接管将它们连接，形成一个置于皮肤外的人工动静脉瘘