课件：输尿管支架管并发症.ppt

输尿管支架管并发症,内支架管和外支架管,内支架管又称猪尾巴导管，有双J管、单J管两种。植入输尿管后能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。适用于肾结石经皮肾镜碎石术、输尿管镜下碎石术、输尿管结石开放手术后、输尿管瘘、妊娠急剧肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤、输尿管狭窄的扩张治疗。,外支架管则为单侧螺旋形，多用于诊断应用，留置时间则相对短些。,输尿管支架是各种良性和恶性泌尿系统疾病治疗中最常用的工具。然而支架的使用经常伴随着一些并发症，如皮壳形成、感染、疼痛、置管后不适、支架移位或失效等等。这些并发症在很大程度上会影响患者的疾病治疗效果和生活质量。 近年来，药物洗脱支架和天然降解支架的研究有了很大进展，新的工程学技术也不断应用到这些研究中。,1978年Finney等首次介绍了今日的双J输尿管支架，自此输尿管支架置入术成为泌尿科手术的常规流程。输尿管支架主要用于尿石症的辅助治疗，以减轻各种良性和恶性的梗阻、促进输尿管的恢复及治疗尿外渗。 此外，术前输尿管支架置入还可以便于术中确定输尿管的位置。然而，尽管输尿管支架应用十分广泛，但它较多的并发症却是人们的担心所在。最常见的并发症有感染、皮壳形成以及置管后不适。要想深入了解这些并发症，就需要研究支架的设计以及如何改进临床支架的应用。,1、置管后不适 最常见的并发症就是支架带来的不适感。 显示超过80%支架置入的良性病变患者存在刺激性排尿症状，疼痛以及不适感。这种不适不仅仅局限于尿路症状，还包括整个躯体，这大大影响了日常功能。 输尿管支架症状问卷（USSQ）：尿路症状，躯体疼痛，全身健康，工作表现，性健康和一些其他的问题。 USSQ评估了膀胱中的远端支架环的位置与置管后不适的关系，发现置管7天和28天后，那些远端支架环越过膀胱中线的患者在USSQ中表现出更多的问题。随后的一项研究远端支架环位置的随机试验表明，膀胱中过长的支架会导致严重的排尿困难、尿急，并对生命质量的影响更大。疼痛在排尿时加剧并可放射到同侧躯体，这可能继发于输尿管压力返流和支架的移动。 先前的研究表明支架在日常活动中可移动2cm左右，对输尿管形成物理性刺激，导致支架环所在的膀胱和肾脏尿道上皮的炎症，因此可能带来附加的疼痛和不适。,2、输尿管蠕动消失 支架可以通过诱导输尿管一段时间内的过强蠕动来影响输尿管的蠕动。支架置入后短时间内，输尿管会过强蠕动以清除支架（由于部分梗阻），最终蠕动消失。这种蠕动消失状态本身是否与疼痛和不适有关尚不清楚，但有研究表明泌尿系统的排尿过程会因此而变慢，这也可能是置管后出现轻微同侧肾盂积水的原因。 使用选择性受体阻滞剂如坦洛新后可显著减轻患者的疼痛和尿路症状，而坦洛新可以抑制输尿管的收缩，降低输尿管收缩压峰值。 这种症状的减轻是由于受体阻滞剂对输尿管收缩的抑制所致的蠕动消失，还是由于支架置入引起的输尿管平滑肌持续收缩状态缓和后蠕动恢复造成的，目前还不清楚。 如果后者是正确的，那么置管后输尿管蠕动的维持就是有益的，同时可以减轻先前蠕动消失所致的肾盂积水。 未来的研究还需更好的了解输尿管的蠕动消失是否是支架置入的有利结果，蠕动的维持是否能提高支架的整体功能。,3、支架移位 支架移位尤其是末端的移位和脱离并不罕见。 多种因素参与了这一过程，包括支架长度、材质和直径。有研究表明直径为4.8Fr的硅胶支架比6Fr的聚氨酯支架更易出现远端的移位。尽管支架的合适长度是由患者身高决定的，但研究表明输尿管与肾盂和膀胱联结处之间的距离更适用，可以减少远端移位的发生频率。 有难度的是不常见的近端支架移位，有报道称其发生率为1-4.2%。近端支架移位的处理需要经输尿管镜行逆行支架取出。,4、尿路感染 支架细菌定植的发生率高达90%，只有一小部分支架细菌培养阳性的病人发展为有症状的尿路感染。当支架放置时间大于90天时，尿路感染发生率增加。在一项250人的连续性调查中，置管前后的尿培养、远端支架顶端细菌培养显示支架放置时间、全身性疾病与细菌尿和细菌支架定植显著相关。 目前，尿培养是检测置管后支架细菌定植和感染状态最常用的方法。然而尿培养阴性并不意味着支架无细菌定植，尿培养检测支架细菌定植的敏感度只有21-40%，但随着置管时间的延长而增加。尿培养的阳性率（尽管支架培养阳性）在短期置管内相对较低。这提示支架定植的细菌尚未感染尿液，但在支架置入过程中细菌已经感染了支架。 输尿管支架上发现的膜经常由多种革兰氏阳性和革兰氏阴性菌组成，使得针对单一尿培养的抗生素治疗无效。,5、支架皮壳形成 在支架置入的尿石症患者中，6周内拔除支架的皮壳发生率为9.2%，6-12周内拔除的皮壳发生率为47.5%，12周后拔除的发生率高达76.3%。 输尿管腔内的部分通常比较清楚或者是最后形成皮壳的。这可能是由于输尿管蠕动的“清除”效应造成，而支架卷曲的部分在肾脏和膀胱中不断地与尿液接触。 大多数人认为皮壳形成继发于支架尿生物膜的形成。 皮壳形成的和钙化的（FECal）支架分级系统： 1级皮壳形成仅仅影响远端支架卷曲部分 2级与近端卷曲部分皮壳形成有关 3级包括了2级和支架输尿管部分的皮壳形成 4级表现为远端和近端卷曲部分均出现皮壳 5级为整个支架都有皮壳形成。 5级的支架皮壳与置管时间大于2年有关，这通常发生在那些忘记拔管 的患者身上。4级和5级的皮壳常常需要多次的拔管手术（1.94-2.7）。 建议术前需行肾图检查确认肾单位的功能，因为对于肾功能较差的患者， 处理严重的支架皮壳可能需要肾输尿管切除和开放的膀胱碎石洗出术。,6.膀胱输尿管返流 支架管置入后膀胱输尿管抗返流机制被解除，长期留置可致输尿管末端被动扩张。在膀胱输尿管压力差的作用下, 膀胱内尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不适、肾盂肾炎，远期可致肾功能受损。虽然支架管的侧孔对膀胱输尿管返流有一定的缓解作用，但是置管后肾盂压对膀胱内压的波动仍非常敏感。可选用设计有抗返流瓣膜的双J支架管。减少体位性返流，如采取立位排尿，避免卧位排尿排便。减少压力性返流，如通过药物、手术、留置导尿管及膀胱造瘘管等手段缓解下尿路梗阻，预防下尿路症状和膀胱痉挛，增加排尿次数并及时排空膀胱，要缓慢地增加膀胱压，避免用力咳嗽和排便以及腹压排尿等造成膀胱压突然升高的动作。尤其对开放手术后放置双J 导管者为减少反流导致的尿外渗, 常规留置导尿35天, 以降低膀胱内压。,7.输尿管支架管综合征 输尿管支架管综合征又称为输尿管支架管相关症状，包括尿频、尿急、排尿困难、血尿、耻骨上疼痛和腰痛，其发生率达80%以上，可伴性功能障碍（男性42%，女性86%）、焦虑（24%）和睡眠障碍（20%）。邱智等报道国内的发生率为90%，依次为夜尿（70%）、尿频（65%）、尿急（60%）、尿不尽感（58%）、排尿困难（52%）、肉眼血尿（35%）和尿失禁（30%）。支架管相关症状在置管后立即出现，但随时间推移不适症状会有一定的缓解，生活质量随之有所提高。 研究表明支架管综合征与支架管的直径、置管技术及支架管性质不相关。过长的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿频及排尿困难，但不会引起腰痛，尤其当支架管膀胱段卷曲不完全或超过膀胱中线时，膀胱刺激症状发生率显著增加。受体阻滞剂阿夫唑嗪和坦索罗辛被证实可以显著改善下尿路症状并提高生活质量。当患者出现了通过保守治疗效果不满意的输尿管支架管综合征时，则需要及时拔除支架管。,8.梗阻缓解不全或再梗阻 支架管缓解梗阻是一个与梗阻性质、输尿管蠕动、支架管性质密切相关的复杂的流体力学过程。顺利通过梗阻部位的支架管并不能保证提供充分的引流。对于输尿管腔内梗阻，如输尿管狭窄、UPJO及输尿管结石等，插管成功率及远期梗阻缓解率均非常高。然而，对于腔外肿瘤压迫性梗阻，如腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤，首次插管的成功为72%92%，远期引流失败率可达16%53%。失败的主要原因可能是支架管周围被严重包裹、侧孔被输尿管粘膜填塞以及管腔内被坏死组织和血块堵塞。. 放置两根支架管既可以增加腔内引流，又可以通过减少输尿管对双J管的外压性扭曲和压迫增加了支架管腔外引流，但是仅能改善一部分单根双J管引流失败者。 金属支架管可安全有效地缓解腔外肿瘤压迫性梗阻。经皮肾造瘘引流是解决梗阻缓解不全和再梗阻的最终办法。,9.输尿管受侵蚀及瘘管形成 最严重的并发症是输尿管及其周围组织受到支架管的侵蚀形成溃疡、穿孔及瘘管。组织相容性较差的支架管容易引起输尿管的排异反应，盆腔的大型手术及放射性治疗可以使输尿管局部缺血，促进侵蚀。搏动的动脉血管壁、动脉补片和假性动脉瘤靠近长期留置支架管的输尿管，是形成输尿管动脉瘘的条件。当留置支架管的患者出现一些不能用常见原因解释的现象，如大量肉眼血尿和休克时，要高度怀疑输尿管动脉瘘，如输尿管髂血管瘘和输尿管腹主动脉瘘。CT及血管造影检查对诊断输尿管动脉瘘具有重要的意义，血管内介入治疗及开放性手术是处理输尿管动脉瘘的主要方法。,10.支架管自身缠结 支架管自身缠结是非常罕见的并发症，仅有12例的文献报道。缠结的位置可出现在肾盂段（10例）、输尿管内（1例）和膀胱段（1例）。支架管上移及过长是自身缠结的重要因素。12例患者均是在拔管过程中遇到阻力后停止操作行影像学检查发现的，因此在拔管过程中遇到阻力应立即停止操作，行影像学检查明确原因，严禁暴力操作对患者造成损伤。处理方式如下：膀胱镜下缓慢牵拉拔管（6例）、膀胱镜下连续3天缓慢牵拉拔管（1例）、导丝辅助松解缠结（1例）、输尿管镜辅助松解缠结（1例）、输尿管切开取管（1例）和经皮肾镜取管（2例）。,11.支架管断裂 支架管断裂分为自发性断裂和拔管过程中断裂，发生率分别为0%1.9%和0%1.3%，第二代聚乙烯支架管容易发生断裂，目前广泛应用的第三代聚氨酯支架管的断裂率已明显降低。断裂多发生在侧孔处，支架管残段可掉入膀胱引起相应的刺激症状和血尿。材料、工艺、操作过程扭绞双J管、留置时间、尿液腐蚀、输尿管组织免疫炎症反应、感染、管周结垢及患者的运动量被认为是造成断裂的因素。ESWL不易致支架管断裂。断裂的支架管碎片可以在膀胱镜、输尿管镜和经皮肾镜下取出。 12.支架管被遗忘 被遗忘的支架管长期留置患者体内，是一个非常危险并可涉及医疗纠纷的并发症。其为管周结石垢和断裂的最严重表现形式，常合并感染，出现一处或多处断裂和管周局部或广泛大量结石包裹。引起严重的刺激症状、上尿路梗阻积水和肾衰竭甚至导致死亡。患者常因下尿路症状和腰腹部疼痛不适等症状就诊，处理方法与支架管周结石垢基本相同，但手术过程较为复杂，严重时需行肾切除术。必须要书面告知患者拔管的时间并建立双J管登记管理手册及术后随访，以避免支架管被医生及患者“遗忘”。,输尿管支架管断裂的处理?,双J管拔不出怎么办？,克服并发症,1、金属支架抵抗外在压迫 为了克服聚合物输尿管支架的缺点，如定期的更换，支架的阻碍以及由于外在压迫不能发挥作用而失效。 其中一种双J金属支架叫做共振支架（Resonance），由镍钴钛钼合金组成，它的两端都是闭合的。2013年一项研究公布了五年的共振支架使用经验，这项队列研究纳入了47名患者，共使用了139个金属支架治疗良性和恶性疾病引起的慢性输尿管梗阻。这是对金属支架使用最全的报告。 平均的内置时间为8个月，由于疼痛，肾功能不全进展，尿路感染复发，支架移位，肾积水进展，血尿，下尿路症状和/或皮壳形成等原因造成约28%的失败率。尽管对于大多数人而言，并发症在病人总体和支架功能方面是显著的，但金属支架的使用对于良性和恶性疾病都是一个合适的选择。,2、新型金属支架设计 有关输尿管支架设计的研究集中在新型支架的开发上，这种新型支架可以克服上述金属和多聚物支架的缺点。最受关注的新型支架有更加柔韧的和药物洗脱的金属支架，还有由天然降解材料制成的支架（可以随着时间而溶解）。,（1）柔韧的金属支架 如何改善金属支架的舒适性是一个研究热点。更易弯曲的支架设计可以让支架随着患者的运动而适应输尿管的形状。最近出现的Passage支架是一种配置了螺旋线圈样结构的金属线圈支架，它可以同时增加支架的柔韧性和径向耐压性。,（2）药物洗脱金属支架 临床前和临床研究发现，药物洗脱常规双J输尿管支架的效能有限，可能是由于输尿管组织药物浓度低造成的。与常规金属支架相比，药物在自膨胀支架中的运输与在心脏内科中的相似，效能都比较高。 首次相关的研究是在猪体内检测紫杉醇洗脱金属支架的效能，该研究发现置管21天后，大部分裸的金属支架因增生反应而堵塞或者狭窄，而存在药物洗脱支架的输尿管仍然保持开放。这两项研究都为可膨胀药物洗脱金属支架在阻止输尿管梗阻（由支架诱导的组织增生引起）中的应用提供了成功的案例。考虑到大多数金属支架用来治疗恶性的输尿管梗阻，而恶性组织与正常组织的应答方式可能不一样，故需要进一步评估这些支架在相似环境中的效能。 此外，扩张支架与双J支架不同，它支撑着输尿管壁，并与输尿管组织直接作用，可能会引起潜在的损伤和输尿管的功能障碍。因此，扩张支架对输尿管生理功能的影响也需要深入研究。,3、天然降解支架 天然降解支架可以克服一些支架相关并发症，是最受欢迎的一种支架设计。可吸收支架能够减少多聚物支架的拔除或者被遗忘的支架相关并发症的发生。与可吸收支架相比，天然降解支架有着更多的益处。它表面的物理特性随着支架的降解而不断变化，这可以降低细菌的作用和黏附，减少生物膜沉积和皮壳形成。 天然降解支架因其材料更加柔软可以使病人感到