课件：肾上腺检查结果解读.ppt

帮助或陷井？ 关于肾上腺疾病检验结果的解读,2015年8月15日,垂体-肾上腺解剖结构,对激素检测结果的解读,激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同 目前检测方法都不能达到100的准确性 结果受诸多影响因素,一张验单的诞生： 每一步都很重要，也都可能出错,标本采集前 开具合理的验单：病史、体检 去除影响因素：采集时间、药物、食物、运动、尿量（全部、过多、过少） 采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及量）、采血过程（体位、精神状态）,标本采集后 运输和保存：是否及时、保存条件和时限 检测 正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值） 方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性 药盒的保存：条件、过期、混用、多次用 技术人员的经验和责任心 打印报告单：单位、采集、送检和上机时间,一张验单的诞生： 每一步都很重要，也都可能出错,小小验单大学问,内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断 很重要 光有检验结果行吗？ 正确解读：相当不容易 错误解读：后果很严重 正确解读：内分泌科医生的水平和经验,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤的临床表现形式,有症状和体征生化证据病理证实 有症状和体征无生化证据病理证实 无症状和体征无生化证据病理证实（静寂型） 高：不一定是嗜铬细胞瘤 不高：不能排除嗜铬细胞瘤,病例1,女，69岁 发作性头晕、头痛4年，加重伴心悸7月 发作时BP 190/110mmHg，平时140/90mmHg 发作时血NMN 662pg/ml （0180），MN 1302pg/ml （090） 尿NMN 78g/24h （0600），MN 90g/24h （0350） （24h尿量600ml）,病例1,腹部CT：右肾上腺区肿块，3932（mm），增强后不均匀强化，动脉期明显 苯苄胺准备后手术 术后：症状消失，BP 115/78mmHg,病例2,男，28岁 头晕、心悸26天 发作时BP 200/100mmHg ，平时110/70mmHg 肾上腺CT：左肾上腺内侧支小结节，86mm 多次发作时血MNs和VMA/Cr未见异常 尿MNs未见异常,病例3,男，38岁 体检发现腹膜后肿物1周 BP 123/85mmHg 腹部CT：右肾上腺占位1810mm 多次血、尿MNs轻度增高，24h 尿VMA正常 血F、ACTH、ALD、PRA正常 术前予苯苄胺，术中BP波动小 术后病理：肾上腺皮质腺瘤,病例4,实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄 24h尿VMA 28mg/24h （015） 与主管医生联系 病人高血压史15年，BP 140-160/90-100mmHg 本次因肝发现肿物，黄疸入院 手术后病理：肝癌 术后黄疸消失，复查24h尿VMA 7mg/24h,病例1：尿量不足 病例2：假阴性 病例3：假性增高 病例4：色素影响,tyrosine,L-多巴,多巴胺,去甲肾上腺素（NE）,甲肾上腺素（E）,Catecholamines,3甲氧基去甲肾上腺素（NMN）,3甲氧基肾上腺素 （MN）,PNMT,DBH,COMT,COMT,Metabolites,高香草酸（HVA）,MAO, COMT,香草扁桃酸（VMA）,MAO,MAO,TH,儿茶酚胺的代谢,嗜铬细胞瘤 产生NE和E，以前者为主 极少数只分泌E 副神经节瘤 除主动脉旁嗜铬体外，只产生NE，不能合成E,嗜铬细胞瘤的诊断思路,定性：生化诊断 定位：影像学诊断 散发、家族性：基因诊断 良恶性：综合判断,目前常用的生化诊断检测指标,血、尿儿茶酚胺测定 血、尿MNs(NMN和MN) 24h尿VMA（需戒色素饮食后） 发作时的5h尿VMA/Cr 多巴胺 血浆嗜铬粒蛋白A,儿茶酚胺测定,24h尿CA：全部尿量、酸性环境下（pH3）保存 血CA：空腹、卧位休息30min抽血 检测方法：高效液相电化学法 结果判定：高于正常上限2倍以上,儿茶酚胺测定的注意事项,假阴性高：CA释放呈“间歇性” 假阳性高 环境、活动影响（应激和焦虑升高） 药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、CCB、外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性,首选方法：血及(或)尿液MN和NMN,肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性”，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性 儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNs）持续释放入血 血、尿浆MNs的诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定,血浆及(或)尿液MN和NMN,检测方便，不受肾功能影响 通常不用限制饮食 血浆MNs的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺 尿MNs的敏感性与血浆MNs无明显差异，但其特异性相对偏低 只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGL），血中 MNs是正常的，只能通过检测3甲氧酪胺才能诊断,MNs测定的影响因素,体位：建议休息30 min后于仰卧位抽血 坐位的参考值上限是仰卧位2倍 结果判断应使用同一体位的参考值范围 为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管 年龄：NMN随年龄增加而增加 食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类 药物：干扰检测，最好停用2周 严重应激：严重疾病（如ICU）假阳性 尿量（尿MNs）： 留全、计准、保存：防腐剂？ 检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学 了解所在单位的测定方法,J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915-42.,药物：影响血/尿MNs水平,血尿MNs的结果判定,一般正常上限2倍；4倍，几乎100 NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高则很少假阳性 有时发作时1次升高，胜过间歇期9次正常！ 假阳性率1921% 注意检测影响因素 结合症状体征和影像学,Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-102.,MNs轻度升高如何办？,排除影响因素：体位、药物、应激、标本错了 重复：仰卧位抽血 联合：检测血尿CA和尿VMA、嗜铬粒蛋白或行可乐定抑制试验 可能性不大：随访观察，观察MNs的变化和相应临床表现,24h尿VMA,敏感性较低，但特异性较高 VMA的漏检率达到35以上 发作性高血压者可正常 戒色素饮食：检查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有关药物、VitBco等 24h尿全部送检 第一次排尿后加入防腐剂（10ml浓盐酸或5ml甲苯）,5小时尿VMA/Cr,疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时 比24h尿VMA敏感性高 影响因素：色素、应激,我科的资料,比较24h VMA、5h VMA/Cr、血、尿MNs在嗜铬细胞瘤诊断中的价值 45例嗜铬细胞瘤，111例肾上腺皮质腺瘤和145例原发性高血压,Cushing综合征 （皮质醇及ACTH）,生理性皮质醇分泌模式,脉冲式分泌（Pulsatile secretion） 昼夜节律（Circadian rhythm） 反馈：HPA轴,Cushing综合征,系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素 （主要是皮质醇）所致的一组临床症状群,含义1：糖皮质激素分泌量过多及节律失常 含义2：HPA的负反馈机制失常 含义3：病因众多,诊断流程,第一步：定性存在高皮质醇血症吗？ 第二步：ACTH依赖 或 非ACTH依赖？ 第三步：病因及定位 第四步：并发症,存在高皮质醇血症吗？ 目前常用检查,24h尿游离皮质醇（UFC) 午夜唾液皮质醇 血皮质醇基础值及节律 1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）,高度怀疑者，至少两项,Clin Endocrinol Metab,2008,93:1526-1540,高或低 = 皮质醇不适当分泌增多或减少？,很多因素可影响血F水平 妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等 脉冲式分泌 检测方法的敏感性和特异性 质控,病例5,男，27岁 体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹3月 查体：BP 130/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染 UFC: 130 （153789nmol/24h）,皮炎病史，使用外源激素,首先排除医源性CS,高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病 口服（草药、补药等） 局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔） 吸入 注射,提示:病史的询问（特别是用药史）很重要,UFC,测定游离形式（不受CBG影响） 三次UFC都正常：CS可能性很小 各实验室的正常上限作为阳性标准 正确留尿和记录：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，记录24h总尿量，混匀后取510ml送检 不要过多饮水 至少应留取2次尿标本,UFC测定的注意事项,假阳性 任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激） 液体摄入过多（5L/d） 假Cushing状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠 假阴性 中、重度肾功能不全（肌酐清除率60ml/min） 周期性CS 一些轻症患者,提示：准确留尿和记录尿量、保存和取尿很重要,尿量对UFC测定的影响,未记录尿量,尿量过多产生测量误差,病例6,22岁，男性，颅咽管瘤术后10年，多尿、第二性征发育不全,肾上腺皮质功能不全用药前,用强的松后，有交叉反应,午夜唾液皮质醇测定(MSC),与血游离皮质醇高度相关，与唾液分泌量无关 方法简单，室温数周内可保持稳定 敏感性92100、特异性93100 正确留取：在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼12 min后再采集唾液 影响因素：抑郁症、上夜班者、严重疾病、甘草、吸烟、应激 各实验室要建立自己的参考值,2019/8/20,42,可编辑,国际检验医学杂志.2013,34(20):2678-2681.,血皮质醇基础值及节律,8、16、24时血皮质醇（其中24时最重要） 睡眠状态下24:00血F50 nmol/L（敏感性100，特异性20） 清醒状态下血F207 nmol/L（敏感性96，特异性87） 午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后13min内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态,血皮质醇基础值和节律检查注意事项,受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班 验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间 同一批检测 血皮质醇节律测定及24小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验,1mg 过夜DST,DXM 1 mg po 11PM 次晨8AM血50nM （SEN 95%，SPEC 80） 假阳性 药物：抗惊厥药 、雌激素、严重应激 假阴性 增加地米的代谢和清除（肝衰竭、GFR15mL/min）或未服用地米 服用影响地塞米松在肠道吸收的药物,47,干扰检查的药物,加速地米的代谢=剂量过小=假阴性,减慢地米的代谢=假阳性,检查前至少停雌激素6周,妊娠对CS诊断的影响,妊娠期血浆皮质醇升高, 为非孕期的23倍 目前未有明确诊断妊娠合并CS的血皮质醇水平的标准 24h UFC：3倍上限提示并CS；8倍上限可基本确诊 午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受CBG影响 小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性,特殊情况下的选择,中华内分泌代谢杂志.2012;28:96102,生化定位：ACTH, 20 pg/ml ACTH 依赖 如果模棱两可做 CRH 刺激试验 不被刺激 ACTH 非依赖 可被刺激 ACTH 依赖,CD和异位ACTH综合征之间的ACTH存在重叠 血样及时送检、正确的保存,血浆ACTH测定,血浆ACTH很快被血浆蛋白水解酶降解 血应马上放入预先冷却的EDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至实验室进行冷却离心 尽量缩短采血和检测的时间间隔 检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质） 只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于10pg/dl（2pmol/l）的ACTH 注意不同单位之间换算（pg/dl 及 pmol/l） 培训、关注细节,病例7,女，47岁，反复头痛20年，左侧肢体乏力2月 发现血压高15年，拟“高血压查因”入院 BP150/100mmHg，BMI 23kg/m2 无库欣体征 UFC ：203和299 （153789nmol/24h）,病例7,不能解释的高ACTH？,家里有养猫 异嗜性抗体对ACTH测定的影响？,病例7,异嗜性抗体对ACTH测定影响的病例报道一例,Annals of Clinical Biochemistry 50(5) 433437,原发性醛固酮增多症 （血醛固酮及PRA检测）,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质分泌过量醛固酮 潴钠排钾，血容量增多 典型临床表现 高血压和低血钾 血醛固酮水平增高 PRA降低,血醛固酮,纠正低钾，平衡饮食 停用影响药物（见后） 前一天22:00开始禁食 门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少2小时，静坐515分钟 住院：最好平卧30分钟后取血 8:00-10:00点间采血,血醛固酮,避免溶血 标本收集的要求 血清醛固酮：1h内分离血清，常温离心 贮存在-20度 大多数中心采用放射免疫法常用单位：ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L，1ng/dL=10pg/mL）,对ALD影响的药物,醛固酮水平正常的PA,PA早期血醛固酮可处于正常水平：相对高值 醛固酮分泌呈间歇性（脉冲性） 药物影响：CCB（）、受体阻滞剂（）、ARB或ACEI（）等 血钠（低血钠）和血钾 （低血钾） 水平 体位改变 标本获取、运输和保存的影响 实验室的质量管理（检验方法、质量控制）,PRA和DRC,血浆肾素活性（PRA）：间接 测定0和37 血管紧张素I产生的速率反映 直接肾素浓度（DRC）：直接 不同方法或试剂测定结果相差甚远 DRC能否取代PRA作为一线的检测方法，还需进行大规模的临床试验或人群研究,PRA和DRC,ALD、PRA和DRC单位各不相同：在统计数据时，必须根据不同单位进行换算 PRA常用单位：ngmL-1h-1（1 ngmL-1h-1 =12.8pmolL-1min-1） DRC常用单位：mU/L（1 ngmL-1h-1 =8.2mU/L） 众多影响因素,血浆肾素活性（PRA）,采血前即刻将管从4冰箱中取出 采血确保血样与抗凝剂充分混合 即刻将抗凝管置于放有冰块的保温瓶中 1h内分离血浆：低温离心（2-8） 标本保存在-20以下冰箱中 避免反复冻融,对PRA影响的药物,怎么办？,去除影响因素而反复多次检测 动态观察 血醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为原醛症筛查（首选）,ARR,早期诊断：在血醛固酮水平处于正常范围时对原醛症作出诊断 推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标,病例8,女，32岁 头晕、呕吐、四肢麻木1天 BP 220/100mmHg 肾上腺CT：左侧肾上腺腺瘤 血钾2.5mmol/L，24h尿钾46.6mmol/L 血浆ALD11.9ng/dl，血浆 PRA 0.25ng/ml/h ARR=11.9/0.25=4830,影响ARR的因素,年龄：年龄65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高 性别：女性经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者 采血时间、最近饮食情况、体位等 药物因素 采血方法 血钾水平 肌酐水平,病例9,女，43岁 发现血压升高1年 BP 140/88mmHg，心肺腹查体未见异常 外院拟诊断原发性醛固酮增多症,400/0.7=666 400/27.7/0.7=20.6,ALD单位换算 1ng/dL=10pg/mL =27.7pmol/L,影响ARR的因素,年龄：65岁，肾素较醛固酮降低明显，ARR升高 性别：女性经前期及排卵期ARR较高 采血时间、最近饮食、体位、药物 采血方法、血钾、肌酐,体位和饮食对ARR影响,PR