课件：临床实用补液概要.ppt

临床实用补液,概 述,体 液,细胞内液,细胞外液,血管内液,组织间液,男：体重的40% 女：体重的30%,体重的15%,体重的5%,南充市中心医院,体 液 概 述,水和电解质是体液的主要成分； 肌肉组织含水较多（75%-80%）； 脂肪组织含水较少（10%-30%）；,体 液 含 量,体重的60%,体重的50%,男,女,南充市中心医院,临床补液：,一.临床补液-量 二.临床补液-质 三.临床补液-补钠 四.临床补液-补钾 五.临床补液-补钙 六.临床补液-补磷,南充市中心医院,（一）临床补液-量,补液量,继续丢失水量,累积丢失水量,生理需要水量,南充市中心医院,正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换),南充市中心医院,（一）临床补液-量,一.生理需要量 除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为20002500ml， 1.根据体重调整 2.根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。 -180-300ml 3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,南充市中心医院,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,南充市中心医院,病人累积丢失量的计算 根据临床表现补液（水）, 表现 累积丢失量(kg) 脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 ,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。,南充市中心医院,营养物质代谢（能量）,1.葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量，正常人肝糖原100克，肌糖原150-400克（但在肌肉内，活动时利用），禁食24小时全部耗尽，一般糖的利用率为5mg/kg min 2.脂肪：供能，提供必需脂肪酸，1克相当于产生9Kcal热量 3.蛋白质：1克相当于产生9Kcal热量,南充市中心医院,（二）临床补液-质,1.糖 一般指葡萄糖，250300g 5% GS 规格 100ml： 5g， 250ml： 12.5g， 500ml： 25g 10%GS 规格 100ml： 10g， 250ml： 25g， 500ml： 50g 2.盐 一般指氯化钠，45g 0.9% NS 规格 100ml： 0.9g 250ml： 2.25g 500ml： 4.5g,南充市中心医院,（二）临床补液-质,3.钾，一般指氯化钾，34g 10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml 4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,南充市中心医院,（三）临床补液-补钠,男：补钠量mmol =142-测定钠值体重(kg)0.6 女：补钠量mmol=142-测定钠值体重(kg)0.5 补钠量（g）=补钠量mmol /1000* 质量浓度 *1/2+生理需要量,补 多 少 ？,南充市中心医院,（三）临床补液-补钠,成分: 1. 0.9% NS 规格 100ml : 0.9g 500ml : 4.5g 2. 10% NS 规格 10ml : 1 g 输钠的安全浓度： 3-5%,怎 么 补 ？,南充市中心医院,钠的平衡,来源：食物 排出：尿液 汗液 粪便,钠的含量与分布； 总量: 45-50mmol/kg体重, 50%于细胞外液 正常需要量：4-5g/日,平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排）,根据化验结果计算钠丢失量 首次补充量： 男：补钠量mmol=142测定钠值体重(kg)6050 女：补钠量mmol=142测定钠值体重(kg)5050,南充市中心医院,（三）临床补液-补钠,正常值：血浆渗透压：290-310mmol/L 血 Na+ ：135-145mmol/L 血 CL- : 103 mmol/L 如：女性病人，体重为60kg，Na+为130 mmol/L 补钠量（mmol）=（142-130）*60*0.5 =360 mmol 补钠量（g）=360/1000 * 质量浓度58.5 * 1/2 +生理需要量 =10.5 +4.5 （g）,南充市中心医院,中枢神经系统脱髓鞘病变,中枢神经系统脱髓鞘病变（CPM) 定义： 在行低钠血症的纠正过程中，特别是血钠快速升高（48h内血钠升高18 mmol/L）时，可能出现中枢神经系统损害，即中枢神经系统脱髓鞘病变。,南充市中心医院,低钠血症和CPM预防,急性低钠血症应迅速纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/L； 慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmol /L，血钠升高至 125130mmol/L时停止补钠，否则导致CPM,南充市中心医院,对于无症状轻度低钠血症，慢性低钠血症，严重急性低钠血症经急性期处理血钠升至120-125mmol/L症状明显缓解后，主要治疗措施是限水（1L）以下或低Na溶液的补充。,南充市中心医院,21,可编辑,低钠血症和CPM预防,低钠血症的最佳治疗方案尚未确定，有两点已得到公认： 治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据 无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠多少均不应输注高张液体 低钠血症的处理应该个体化，必须考虑其严重程度、病因和低钠发生的时间,南充市中心医院,在下列情况下暂停补钠 危及生命的并发症已经改善，血钠已经恢复到125-130mmol/L；,南充市中心医院,补钠的治疗原则,治疗应以神经系统损害为依据，而不是以血钠的绝对值为依据； 无症状的低钠血症患者，不论血钠水平多低，均不应输注高张液体。 纠正的速度：切忌过快 取决与血钠下降的速度 急性失钠： 可适当放快 慢性失钠：切忌过快（24h内12mmol/L），48 h内18mmol/L 尤其是营养不良，酒精中毒或肝病患者，容易出现脱髓鞘改变。,南充市中心医院,钾 的 平 衡,特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排,来源：食物中的 (24g/d) 去向：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出,总量约为50mmol/kg体重, 是细胞内液的主要阳离子 正常需要量：3-6g/日,（四）临床补液-补钾,体内钾总含量 98%存在于细胞内液； 2% 存在于细胞外液 正常血钾浓度为3.55.5mmol/L 1.肌无力：先是四肢无力，以后可延及躯干及 呼吸肌 2.肠麻痹：厌食，恶心，呕吐和腹胀等症状 3.心脏受累：主要表现在传导阻滞及节律异常，出现T波降低，变平或倒置，ST段降低，QT间期延长,低钾的表现,南充市中心医院,（四）临床补液-补钾,1.表现无特异性，可有神志模糊，感 觉异常，和肢体弱无力； 2.微循环障碍：如皮肤苍白，发冷及 紫青，低血压等； 3.最危险的高血钾可使心脏停跳； 4.典型的心电图：T波高尖，P波波幅 下降,高钾的表现,南充市中心医院,（四）临床补液-补钾,补钾原则： 补钾以口服补较安全。 补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。 浓度一般1000ml 液体中不超过3g-3 。 见尿补钾。尿量在40ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol 左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。 低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g 糖=消耗2.8g 钾。,南充市中心医院,（五）临床补液-补钙,体内钙以磷酸钙和碳酸钙的形式存在骨骼肌中。细胞外液的钙仅占总钙的0.1% 正常血钙的浓度为2.252.75 mmol/L 低钙的临床表现：神经肌肉的兴奋性升高有关，表现容易激动，口周和指尖麻木。针刺感，手足抽搐，肌肉痛等。 诊断：血钙小于2mmol/L 治疗：5%GS 20 ml+ 10%葡萄糖酸钙20ml iv,南充市中心医院,（六）临床补液-补磷,成人体内含磷约700-800g，约85%存在于骨骼中，其余存在于软组织内，细胞外液含磷仅2g 正常血磷浓度为 0.961.62 mmol 低磷的临床表现：缺乏特异性， 轻度：神经肌肉症状，如头晕，厌食，肌无力； 重度：可有抽搐，精神错乱，昏迷，甚至呼吸肌无力致死亡。 治疗：需要警惕，采取预防措施； 长期输液者每天应补充磷10mmol,南充市中心医院,临床补液-输血,正常血红蛋白量：男：120160g/L 女： 110150g/L 1U红细胞悬液含 HBG 约 24-28g = （70-42）* 60 * 0.05 / 25 3 .5 U 1U CRBC可提高血红蛋浓度57.5g/L,所需血量,南充市中心医院,1.丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl 10ml。 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。 2.先盐后糖 糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g 盐：一般指氯化钠：4-5g。0.9%氯化钠100ml=0.9g 3.补充胶体 4.见尿补钾 钾：一般指氯化钾：3-4g。10%氯化钾10ml=1g (只有尿量达到每小时40ml以上，钾的补充才是安全的) 5.兼顾酸碱平衡,*,小 结,补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量 补充能量=20kcal/kg/d(体重20kg以上者) 因此成人每日消耗能量约为1000kcal,补多少(量)？,*,脱水？,肾性？,补液试验1,补液的基础 倾向性 床边进行,1030分钟 补液 5001000ml,尿量仍不增加,尿量增加,继续补液,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,治疗肾