课件：呼吸内科教学副本.ppt

PBL教学 呼吸内科病例讨论,海军安庆医院 呼吸内科 黄琼,Clinical presentation,Common presenting symptoms: Cough Dyspnea Less common symptoms: Hemoptysis Chest pain,从“辨症（证）”到“辨病”,Cough咳嗽 Dyspnea气促 Hemoptysis咯血 Chest pain胸痛 Wheezing喘息 Chest discomfort胸闷,肺栓塞,支气管哮喘,肺癌,病例分析考核内容,总结患者病史特点（5分） 给出临床诊断及其依据（5分） 给出鉴别诊断及其依据（10分） 需要做那些进一步检查（5分） 给出治疗原则、措施及其依据（5分） 分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分） 给出治疗过程中的医患沟通内容（5分） 给出该患者的出院指导（5分）,Clinical case discussion ,呼吸内科病例讨论,发热咳嗽周 Cough with fever for 1 week,病例资料,患者，女性，42岁。 发热伴咳嗽周。 周前身心劳累（其母去世）后出现“感冒”，发热（ 体温最高40），伴咽痛干咳，略乏力气促，无黄痰咯血，无胸痛胸闷，无心悸喘息，无盗汗消瘦，无关节肌肉酸痛，无夜间憋醒。当地医院CT示“右下肺后基底段渗出”，考虑：右下肺炎，抗炎治疗无效。 既往“慢性咽炎”史，长期服用河南邮购药物（成分不详）。否认过敏史，否认烟酒嗜好。 查体：T39，满月脸，呼吸略促，唇无绀，肺部少许湿罗音，无哮鸣音。心腹无殊。,Analysis and discussion,病史特点 clinical characteristics 临床诊断 primary assessment 鉴别诊断 differential diagnosis 诊疗计划 treatment plan,Please give me the answer?,Clinical characteristics,1) 中年女性，急性起病。 2）主要表现为高热咳嗽，CT有肺部浸润。 3）既往慢性咽炎。 4）查体：发热，肺部少许湿罗音 。,肺 炎？,基础复习思维拓展,肺炎：pneumonia/pneumonitis/lung infection/ lung inflammation/pulmonary inflammation 定义：由各种致病因子引起肺实质或间质的炎症 。 辨析：,pneumonia,pneumonitis,infection,inflammation,Difference and link,PneumoniaGr. Pneumo+ nia inflammation of the lungs with consolidation，即pneumonia来源于希腊语，指肺实变性炎症 。常常被用来描述肺实质或肺泡的炎症和肺泡中充满了异常液体(实变及渗出)的状态。 PneumonitisGr. Pneumon+ itis inflammation of the lungs”，即pneumonitis是由希腊语pneumn(肺)这个词为词干加后缀itis(炎症)组成，指肺的炎症。可以由许多因素引起,包括吸入动物皮屑、食物胃酸以及胸部接受放疗。 pneumonia多与可引起肺实质性病变的词搭配组合成一个惯用术语,如:pneumococcal pneumonia(肺炎球菌性肺炎) 。 hypersensitivity pneumonitis(过敏性肺炎)、chemical pneumonitis(化学性肺炎)和radiation pneumonitis(放射性肺炎)等少数几个固定搭配术语 。,炎症 inflammation,炎症：具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程。局部的血管反应是炎症过程的主要特征和防御反应的中心环节。炎症的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，也伴有发热、末梢血白细胞计数改变等全身反应。 原因：任何能够引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因，即致炎因子(inflammatory agent)。,Classification of inflammation,(一)生物性因子 细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因。由生物病原体引起的炎症又称感染(infection)。 (二)物理性因子 高温、低温、放射性物质及紫外线等和机械损伤。 (二)化学性因子 外源性化学物质如强酸、强碱及松节油、芥子气等。内源性毒性物质如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素等。 (四)坏死组织 缺血缺氧等原因引起的组织坏死是潜在的致炎因子。 (五)免疫反应 免疫反应所造成的组织损伤最常见于各种类型的超敏反应：I型变态反应如过敏性鼻炎、荨麻疹，II型变态反应如抗基底膜性肾小球肾炎，III型变态反应如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎，IV型变态反应如结核、伤寒等；另外，还有许多自身免疫性疾病如淋巴细胞性甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。,炎症的基本病理变化,（一）变质 炎症局部组织所发生的变性和坏死称为变质(alteration)。变质既可发生在实质细胞，也可见于间质细胞。 （二）渗出 炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织间质、体腔、粘膜表面和体表的过程称为渗出(exudation)。所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液（exudate）。渗出性病变是炎症的重要标志，渗出的成分在局部具有重要的防御作用。急性炎症反应的特征是血管变化和渗出性改变，有三个相互关联的过程：血流动力学的改变(炎性充血)。血管壁通透性增高(炎性渗出)。白细胞游出和聚集(炎性浸润) （三）增生 在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子的刺激下，炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞可发生增生(proliferation)。在某些情况下，炎症病灶周围的上皮细胞或实质细胞也发生增生。实质细胞和间质细胞的增生与相应的生长因子的作用有关。炎性增生具有限制炎症扩散和修复作用。 一般说来，急性炎症或炎症的早期，往往渗出性和变质性病变较显著，而慢性炎症或炎症的后期，则增生性病变较突出。,肺炎分类,感染性（如细菌病毒支原体真菌寄生虫性）肺炎 理化性（如放谢性吸入性的类脂性）肺炎 变态反应性（如过敏性和风湿性）肺炎,致病因子,炎症部位,肺泡性肺炎 间质性肺炎,病变范围,小叶性肺炎（支气管肺炎） 大叶性肺炎 节段性肺炎,病变性质,浆液性 纤维素性 化脓性 出血性 干酪性 肉芽肿性或机化性肺炎,病程,急性肺炎 迁延性肺炎（1-3月） 慢性肺炎（3月）,Classical classification,CAP-community acquired pneumonia HAP-hospital acquired pneumonia (nosocomial pneumonia，NP）入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h后在医院内发生的肺炎 VAP-ventilator associated pneumonia指机械通气48h后发生的HAP。,CAP 指南定义,指南定义 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP 指南临床诊断,1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。 2)发热。 3)肺实变体征和(或) 湿罗音。 4)WBC 10 109/ L 或 4 109/L ，伴或不伴核左移。 5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴 胸腔积液。 以上14 项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。,CAP的常见致病原,抗菌素的选择 非住院者, 既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星） 内酰胺类大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率） 考虑使用推荐的药物,抗菌素的选择 非ICU患者,呼吸道喹诺酮 内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一,抗菌素的选择ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星 上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类） 怀疑社区获得性感染 加用万古霉素或者利奈唑胺,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大,病情平稳的标准,体温 心率 次分 呼吸频率 次分 收缩压 或 （空气氧） 能经口进食 神志状态正常,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变,CURB-65 评分系统,Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU,重症肺炎(ICU)的标准,主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需要积极的液体复苏,诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准,2019/8/20,27,可编辑,CAP 治疗评价&处理,）初始治疗后4872h 应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。 ）初始治疗72h 后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理: 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。 特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。必要时采用侵袭性检查技术 出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶) 或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害) 。 非感染性疾病误诊为肺炎,临床思维提示,1) 通过病史（高热咳嗽， 肺部少许湿罗音），可明确符合感染性疾病特点。 2)辅助检查寻找感染的证据（？）。 3)经验性抗炎治疗后再评估。,肺 炎,Lab & test,CBC ，CRP， ESR 证实是否为感染性疾病 TBab，MP/LP，Virus 明确病原 Sputum smear/culture 明确病原 Blood culture 明确病原 Sputum TB/tumor 除外TB/Tumor ABG 评价病情严重程度 EKG&ECHO 排除心源性 ACTH/CS 评价免疫损害 PFT 肺功能,临床思维提示,重要检查结果）WBC和NE不高）CRP,ESR均升高）CT提示右下肺渗出。结合病史检查，初步诊断为CAP。 PFT示限制性通气功能障碍。 ABG示PaO260mmHg，且肺部浸润，需立刻选择合适抗生素行经验治疗，但院外用过抗生素，根据指南如何选择药物？ 发病后用过头孢夫辛无效。考虑细菌耐药还是未覆盖（包括特殊病原体？）或是有并发症？ 患者长期口服邮购药，血ACTH和CS偏低，免疫损害是否对治疗效果有影响？,72小时治疗方案,头孢曲松g阿奇霉素0.5g qd 经验治疗依据是什么？（请同学回答） 持续高热（.6度） 消炎痛栓退热 地塞米松10mg iv st (第三天) Sputum culture-still waiting,治疗效果及思维提示,高热不退 气促明显 干咳加剧 肺部罗音增加，Velcro音？ 出汗乏力纳少眠差，焦虑,What should we do ?,治疗无效！,处理,复查CBC, CRP, ABG（第三天） ANCA, ANA （第三天） CT (第三天做，第四天出结果） 抗生素升级（特治星，第三天） Bronchoscopy （第四天见CT结果后）,思维提示,患者拟诊CAP，经验治疗天病情加重。 需考虑：）是否耐药菌或未覆盖菌或特殊病原体感染（请同学回答）是否有并发症？（肺脓肿，脓胸气胸？）是否为非感染性疾病？ 痰血培养（），血常规正常，CRP下降，ABG正常。 ANCA/ANA 正常，TB ab, MP（） 气管镜示：管畅，黏膜充血，灌洗液TB，肿瘤（） 灌洗液细胞分类：NE2%,LY30%,MO66%,EO2% CT示：肺部病变明显进展(请同学读片)。,Obvious changes in CT,思维提示病变进展怎么回事？,对特异性病原感染的危险因素的思考？ 年龄，既往肺部疾病，免疫功能，基础疾病等的影响 例如：PRSP(年龄 65岁,3个月内用过-内酰胺类抗生素,酗酒,免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）,多种内科疾病), 铜绿(结构性肺疾病如支气管扩张，皮质激素治疗（10 mg/d)，过去1个月广谱抗生素治疗7d，营养不良)，G-（住护理院，基础心肺疾病，多种内科疾病，最近用过抗生素）, MRSA（CAP非ICU中不常见） 非感染性疾病需要考虑吗？,思维提示,特异性病原体和特殊病原体可能性大吗？排除？ 特治星（升级）阿奇霉素（续用）能覆盖吗？ 病毒性肺炎要考虑吗？无法排除？甲流季节中 CT示：延肺纹理分布的斑片状渗出（肺泡填充），双下肺为主，间质浸润（斑点，结节状边界模糊影） 排除结核肿瘤真菌 是否需要考虑非感染性肺炎间质性肺病？,调整治疗,甲强龙针 40mg iv bid 天 甲强龙针 40mg iv qd 3 天 美卓乐片 20mg po qd 天 美卓乐片 16mg po qd 3天(出院),治疗效果？,第天 用激素 第天 体温正常 第天，第天，第天复查三次CT 结果看CT图片,用激素第天,用激素第天,用激素第天,BOOP/COP,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia,BOOP)，是一种少见的疾病。临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效. BOOP是于1985年由Eplor刚发现的一个新的疾病。这些病例的病理组织学是以闭塞性细支气管炎并伴有程度不同的机化肺炎为特点的间质性肺疾病。 BOOP的定义：一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。 BOOP的特点包括：结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞积累；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。,BOOP 分类,(1)特发性BOOP：绝大部分BOOP可归入，在临床上无明显病因。 (2)感染后BOOP：可发生于病毒性肺炎或支原体肺炎之后。 (3)药物有关BOOP：抗炎药物和免疫抑制剂，例如金制剂、氨甲喋呤，先锋霉素、乙氨碘肤酮和博莱霉素等。 (4)局灶性结节状BOOP：胸片上表现为孤立的结节影，类似“肺炎型”，偶有空气造影征或空洞，常发生于双上肺野。最终可发展为双肺典型的斑片浸润影。 (5)结缔组织疾病BOOP：可见于红斑狼疮，多发性肌炎、皮肌炎和类风湿性关节炎。 (6)骨髓移植后BOOP：可发生特征性BOOP，可能与感染或排斥有关，包括：巨细胞病毒、支原体或其他病毒感染。 (7)肺移植后BOOP：肺移植后约10%患者可并发BOOP。 (8)其他BOOP：放射治疗后：少数恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并发BOOP。,COP,特发性BOOP隐源性机化性肺炎（COP） 累及男女比例相同,通常在4050岁 在2/5病人中,流感样疾病,表现为咳嗽,发热,不适乏力和消瘦, 胸部体检经常闻及吸气性捻发音 COP属于DPLD中特发性间质性肺炎中的非普通型间质性肺炎,BOOP 诊断,(1)临床诊断：症状、体征、实验室检查、支气管肺泡灌洗液和影像学检查作出初步临床诊断 以下特点可提示BOOP：起病较慢，常呈亚急性起病，且有迁延性的呼吸道症状(干咳、发热、气急)，伴有周身不适、厌食和体重下降。听诊大部分患者有Velcro罗音，紫绀少见，杵状指(趾)难以见到。实验室检查有血白细胞升高、血沉增快和C-反应蛋白阳性。胸部CT和胸片示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影。特征性的改变与游走性阴影。支气管肺泡灌洗液可显示淋巴细胞、嗜酸性细胞、中性粒细胞均增加。临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗无效。肾上腺皮质激素治疗效果明显。 (2)病理诊断：需开胸肺活检经病理组织学证实有BOOP的特征性所见。纤支镜肺活检因获得的肺组织标本过少，常不能得到特征性病理所见。BOOP的特征性病理改变，主要是远端气室内形成结缔组织肉芽，并伴有中度的间质受累。机化性肺炎的病理特点为：肺泡内形成肉芽组织，由松散的胶原成纤维和成肌纤维所组成。总之，肺泡和细支气管管腔内的结缔组织肉芽肿为BOOP的特征性改变。,鉴别诊断,IPF：BOOP临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效。这是与IPF的主要区别之一。