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文档简介
妇产科常用特殊检查,一 生殖道细胞学检查,宫颈刮片 (Pap smear) P402 筛查早期宫颈癌的重要方法 轻刮一周,在玻片上向一个方向涂片,固定,显微镜观察,高级别的CIN假阴性率20%。 薄层液基细胞学技术(liquid-based cytology) 小刷子刷取数周,放入有细胞保存液的小瓶中,经机器处理将细胞单层均匀分布在玻片上,电脑自动读片。可去除涂片上的大量红细胞、白细胞、粘液及脱落坏死组织,减少假阴性。,宫颈细胞学命名系统(the Bethesda system, TBS) 1.感染: HPV感染-挖空细胞 上皮细胞内有12个增大的核,核周有透亮空晕环或壁致密的透亮区,提示有HPV感染。 2.反应性细胞改变 3.鳞状上皮细胞异常: 不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 ASCUS 鳞状上皮细胞轻度不典型增生 LSLL, CIN级 鳞状上皮细胞中度不典型增生, CIN级 鳞状上皮细胞重度不典型增生 HSIL, CIN 级 可疑鳞癌细胞 肯定癌细胞 4.腺上皮细胞异常,WHO(2006年)宫颈癌综合防治实践指南,可用传统巴氏涂片法,如果条件具备,可选择液基细胞法。 报告分类选择TBS法。 建议宫颈癌筛查年龄段和频率: (1)建议开始筛查的妇女年龄30岁,也包括不足30岁的高危人群。现有计划不包括25岁以下妇女。 (2)如果妇女在一生中只筛查1次,最好的年龄是35岁至45岁。 (3)50岁以上妇女,每5年筛查1次是适当的。 (4)如果资源许可,在2549岁间可以3年筛查1次。 (5)在任何年龄段都无必要每年进行筛查。 (6)65岁以上妇女,如果最后两次涂片是阴性,就不必再筛查。 (7)3年1次筛查与1年1次筛查同样有效,如果资源有限, 510 年筛查1次甚至仅在3545岁之间筛查1次也会明显降低宫颈癌的死亡率。,二 女性生殖器官活组织,宫颈活检 1.暴露宫颈,擦除宫颈分泌物,消毒; 2.活检钳在宫颈外口鳞柱交界处或肉眼糜烂较深或特殊病变处取材。或宫颈3、6、9、12点位置取材。 可阴道镜指导/碘不着色区取材 注意:经后进行,排除炎症及妊娠。,诊断性宫颈锥切 适应症: 1.宫颈刮片多次找到恶性细胞,而活检及刮宫未发现病灶。 2.区别原位癌和浸润癌。 3.活检为重度不典型增生。 禁忌症:炎症,经期,出血倾向 方法: 1.麻醉,消毒,导尿,暴露 2.颈管搔刮,碘试验不着色区外0.5cm处,行宫颈锥切。 3.标本标记送检。 4.创面压迫止血,必要时缝扎止血。,Endometrial Sampling Procedures: P 333 D&C:dilation of the cervix and curettage of the endometrium. 诊断性刮宫 适应症: 1.异常子宫出血/排液,排除癌症、流产、炎症、内膜对激素反应; 2.止血作用 禁忌症:排除炎症及急性严重全身性疾病,体温37.5。,方法: 1.双合诊了解子宫及宫旁情况; 2.暴露宫颈,消毒; 3.钳夹宫颈前唇,子宫探针探明宫腔方向及深度。必要时扩张宫颈。 4.后穹窿放纱布一块,用刮匙由内向外沿宫腔四壁及宫角有序刮除内膜,注意宫腔平整情况。 5.标本收集,固定,送检。,分段诊刮 疑子宫内膜癌/宫颈癌,40岁 不探查宫腔,先刮宫颈管,再进入宫腔。 标本分别装瓶、送检。 注意: 1.了解是否有孕激素作用:月经来潮24小时内; 2.排除子宫内膜剥脱不全:月经第57天; 3.不规则出血者随时诊刮。 4.疑内膜结核,诊刮前后3天预防性抗结核治疗 (链霉素0.75g im qd;异烟肼 0.3g po qd) 5.刮宫时注意避免伤及子宫内膜基底层。 避免并发症:出血、感染、子宫穿孔、宫颈撕裂。,三 输卵管通畅检查,输卵管通液术(hydrotubation): 适应症: 1.不孕症,男方精液大致正常,了解输卵管通畅情况; 2.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。 禁忌症: 1.炎症、出血、可疑妊娠; 2.严重的全身性疾病,不能耐受手术; 3.体温37.5. 术前准备: 月经干净37天,禁性生活;术前排空膀胱。,手术方法: 1.体位,暴露,消毒; 2.液体准备:温生理盐水2050ml、庆大霉素、地塞米松等。 检查通液管是否正常; 3.通液管放入宫腔,充盈气囊;推注液体,观察推注液体量、阻力、回流、疼痛情况。 术后预防性消炎,禁盆浴及性生活2周。 结果: 通畅、阻塞、通而不畅,子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG) 适应症:同输卵管通液 除了解输卵管通畅与否外,可了解阻塞部位、子宫腔情况、宫颈情况。 禁忌症:同输卵管通液 术前准备: 1.月经后37天,禁性生活;术前排空膀胱; 2.术前碘试验; 造影剂: 油剂:40%碘化油 水剂:76%泛影葡胺,内镜输卵管通畅试验: 腹腔镜下输卵管通液检查; 宫腔镜下经输卵管口插管通液试验; 宫腹腔镜联合检查。,四 常用穿刺检查,经腹壁腹腔穿刺术(abdominal paracentesis) 适应症: 1.协助诊断腹水的性质; 2.腹部减压(卵巢过度刺激综合征); 3.腹腔化疗; 禁忌症: 1.疑腹腔严重粘连者; 2.疑巨大卵巢囊肿者。,方法: 1.B超定位,排空膀胱; 2.穿刺点选择:脐与左髂前上嵴连线中外1/3交界处。 3.一般不需麻醉;必要时局麻。 4.垂直进针,回抽见液体流出,依要求送检。 5.大量放液时,避免针头损伤肠管,每小时放液量不超1000ml,一次放液不超4000ml,监测生命体征。 6.术后卧床休息,预防性抗生素。,穿刺液性质及结果判断: 1.新鲜血液:迅速凝固; 2.陈旧血液:放置10分钟以上不凝提示腹腔内出血。 3.腹水性状:脓液 炎性渗出液 血性腹水 送检,生化检验,病理检查,经阴道后穹窿穿刺术(culdocentesis) 适应症: 1.疑有腹腔内出血时(异位妊娠、黄体破裂等) 2.了解盆腔积液性质; 3.个别情况下了解肿物性质;高度怀疑恶性肿瘤应避免穿刺; 4.超声引导下卵巢巧克力囊肿穿刺及异位妊娠部位注药; 5.取卵术:辅助生殖技术治疗。,禁忌症: 1.盆腔严重粘连,直肠子宫陷凹消失; 2.穿刺点周围疑有肠管粘连; 3.高度怀疑恶性肿瘤者; 4.异位妊娠保守性治疗; 方法: 1.排空膀胱,暴露,消毒。 2.穿刺针连接注射器,在后穹窿中央或偏病侧处,距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入,落空感后(约2cm)回抽,观察液体流出,必要时改变方向及深度;如无液体抽出,可边退针边抽吸。 3.拔针后观察穿刺点,有出血可压迫止血。,五 羊水检查,经腹壁羊膜穿刺术: 适应症: 1.注药引产(依沙吖啶); 2.对胎儿实施治疗; 3.产前诊断:羊水细胞染色体核型分析、羊水生化测定;,羊膜腔穿刺术,2019/8/20,21,可编辑,羊膜腔穿刺术,产前诊断时间:孕1622周 应用: a. 羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断; b. 胎儿血型和羊水胆红素测定诊断Rh血型不合; c. 测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形; d. 羊水17-OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征; e. 羊水中病原体IgM、IgG检查,诊断宫内感染; 优点:准确、安全 缺点:感染、流产,胎盘血肿和胎儿损伤(1%),胎儿成熟度的检查 1.肺成熟度: 卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定: L/S2,提示肺成熟 羊水震荡试验 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol, PG):出现提示肺成熟。 2.胎儿肾成熟度:肌酐176.8mol/L提示肾成熟 3.肝成熟:游离胆红素减少 4.皮肤成熟度:测脂肪细胞 羊水E3测定:反映胎盘功能,低于100 g/ml,胎儿预后不良。,六 影像检查,超声检查(ultrasound) 1.B型超声检查: 经阴道B超(Transvaginal Ultrasound) 经腹部B超(Transabdominal Ultrasound) 2.彩色多普勒超声检查:血流显像图 评估血管收缩期和舒张期血流状态的三个指数: 阻力指数(RI) 搏动指数(PI) 收缩期、舒张期比值(S/D) 3.三维超声诊断法:立体图像,超声在产科领域应用: 了解胎儿、羊水、胎盘、脐带情况 早孕期:确定胚胎位置、数目 1114周:超声筛查,测量NT 2224周:系统B超、胎儿心超 2428周:测量宫颈长度,评估早产风险 3032周:B超复查 分娩前:评估胎儿大小、脐带、胎盘情况。,胎儿颈项透明带(NT) 1114孕周,超声筛查:1114孕周 NT+鼻骨,1114孕周 NT 2.5mm 临床意义 NT 3mm 染色体异常风险6% NT 4mm 染色体异常风险31% NT 7.5mm 染色体异常风险50%,鼻骨缺失与染色体风险,21三体综合征 6070%鼻骨缺失 18三体综合征 50%鼻骨缺失 13三体综合征 30%鼻骨缺失,卫生部明确规定 产前超声检查出六大畸形,无脑儿 脊柱裂 脑膜脑膨出 腹壁缺损内脏膨出 单心室 严重软骨发育不良,超声在妇科领域的应用 子宫肌瘤 子宫腺肌病和腺肌瘤 盆腔炎,输卵管积液 卵巢病变 排卵监测 内膜监测,宫内节育器 介入手术:取卵、囊肿穿刺、减胎。,七 女性内分泌激素测定,下丘脑垂体卵巢轴(HPOA) 完整而协调的神经内分泌系统 下丘脑促性腺激素释放激素: GnRH 腺垂体生殖激素:FSH、LH、PRL 卵巢激素:E、P、T,生殖激素检测的时间选择: 基础状态月经第24天 黄体功能月经第21天 垂体兴奋试验: 鉴别垂体性闭经和下丘脑性闭经 肌注GnRH 100 g,0,30,60,90,120分钟抽血验LH。 结果判断: 1.基础值不小于2U/L,最高峰在30分钟,高于基础值3倍;120分钟后LH恢复正常,提示垂体功能正常; 2.LH水平持续低下而无反应,则诊断为垂体功能衰竭; 3.如果高峰反应值存在,但延迟到60分钟后,120分钟未能恢复,为垂体反应不良,可复查。,八 妇科肿瘤标记物检查,抗原:CA125,CEA 受体:estrogen receptor,ER progest receptor,PR 基因 病毒:human papilloma virus, HPV,HPV感染,HPV感染: 属于常见的性传播感染 直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径 会阴部的接触是获得HPV的必要条件,而性交并不是必要的 。,生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说,生殖器疣在HPV感染36月后显现,然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年 绝大多数的HPV感染是一过性的,新发感染大多1-2年内会发生自愈 仅有少数的HPV感染会保持潜伏性,几年或几十年后会再激活,多数生殖道HPV感染无临床症状 与HPV相关的宫颈疾病包括:宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等 与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV 与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV,一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生,当前的HPV检测策略,常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性 较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染 这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关 这个年龄层的女性往往会自我清除病毒
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