课件：脑血管性痴呆诊断与治疗.ppt

吉林大学第一医院神经内科 张 昱,脑血管性痴呆 诊断和治疗,老年期痴呆,中国的老龄化和痴呆 血管性痴呆 阿尔茨海默病 帕金森病痴呆 路易体痴呆 额颞叶痴呆,中美老龄化状况之比较,(WHO, 1998),中国,美国,香港老年华人的痴呆患病率,%,(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009),年龄,要点,中国的老龄人口增长迅速 中国痴呆患者人数不断增加 中西方的痴呆危险因素可能不同,逐渐发病 缓慢进展,额颞叶痴呆 阿尔茨海默病,痴呆,局灶性体征,血管性痴呆,帕金森病,路易体痴呆 帕金森病/痴呆,痴呆综合症的 鉴别诊断,非典型的,罕见痴呆 (例如, CJD),实验室异常,甲状腺机能减退 B12缺乏,痴呆,记忆障碍 其他认知领域的功能障碍 语言, 结构, 执行功能 先前功能的减退 能力丧失 (日常生活能力受损) 排除谵妄,毒性-代谢性痴呆,甲状腺机能减退 维生素 B12 缺乏 器官功能衰竭 药物治疗引致的脑病 酒精中毒/药物滥用 VDRL, HIV, ESR等，依病史与体检而定,各种痴呆类型的患病率,(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230),脑血管性痴呆：指由于各种脑血管病，包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性和慢性缺血引起的痴呆。随着社会老龄化，脑血管病的增多，VD 的患病率明显上升。应引起人们的高度重视。,一、发病率与危险因素 1发病率 欧美：AD约占老年期痴呆的50%。 VD约占15%20%， 混合型痴呆占15%20%。 日本：AD占33.7%， VD占36.3%, 混合型痴呆占9.5%， 其他原因占10.5%。, 我国11城市普查：60岁以上老人中， VD的患病率为324/10万人口， AD为238/10万人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10万人口； 在农村：140/10万人口。,2 危险因素 高血压动脉硬化 心脏病 高脂血症 糖尿病 吸烟 腔梗/白质疏松 遗传因素,血管性痴呆类型,多发性梗死性痴呆（MID） 要害性梗死 腔隙状态 皮质下动脉硬化性脑病（BD） 脑动脉淀粉样变（CAA） 伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）,三、临床类型 1 多发性梗死性痴呆（MID） Hachinski于1974年提出，痴呆与梗死部位有关。 MID梗死部位频率依次为基底节区、额叶、颞叶、枕叶。 临床表现：记忆障碍、思维和判断力障碍、性格改变、情绪障碍。,2要害性梗死（strategic infarct） 痴呆与要害区梗死有关。 常为单一动脉闭塞。 大脑后动脉供血区，如丘脑、角回、尾状核、颞叶中下回等区病变。 大脑前动脉区的双侧额叶病变。 基底节、尾状核及双侧丘脑小的血管损害,3. 腔隙状态 单一的腔隙梗死缺乏神经系统的临床症状，但已构成痴呆损害的重要危险因素。 反复的腔隙梗死，使深部白质梗死灶数目增多，形成腔隙状态。 表现为：精神障碍、痴呆 假性球麻痹症状 动作缓慢、四肢肌张力增高 锥体束征阳性,4皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE） 又称Binswanger病（BD） 1894年首先由Binswanger报道。 临床特点为伴有高血压的中老年人 进行性痴呆 病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留。 影像学MRI示脑白质疏松。,通过我们的研究，将本病的CT表现分三型： 型病变局限于脑室前角、额叶，尤其是额后部； 型 病变局限于侧脑室后角周围，枕叶及半卵圆中心后部； 型病变环绕侧脑室弥漫于整个脑深部白质。,5 脑动脉淀粉样变（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA） 本病是由于淀粉样物质在体内各组织、脑内沉积所致。 多见于老年，年龄越大，发病率越高。 发病率：61-70岁的发病率为8% 91-100岁的发病率为58%。 CAA的病因尚不清楚。,临床特点： 脑叶出血型可位于额叶、颞叶、顶叶 及枕叶。 缺血型病程可缓慢进展，也可突发， 表现为认知功能减退。 无症状型生前无症状，尸检后发现。,6 . 伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（Cerebal autosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy，CADASIL） 于1977年由Sourander首先报告。有遗传因素，病因为19号染色体Notch3基因突变。目前尚无治疗方法，预后较差。,临床特点： 偏头痛 30余岁出现。多反复发作，间期 无症状。 多发性皮质下梗死 约80%的患者有多发性 皮质下梗死，通常在40-50岁出现。 进行性血管性痴呆和精神障碍 多在50多 岁出现。约1/3患者以额叶症状为主。 癫痫 部分患者有癫痫大发作，有的仅以癫痫 发作为主要表现。,Binswangers病,血管性痴呆诊断,痴呆 脑血管疾病 局灶性体征, 和 异常影像学表现 痴呆和脑血管疾病相关 中风后三个月内发生 突然起病, 阶梯状恶化 阿尔茨海默病合并脑血管疾病常见,(Roman G, et al, Neurology 1993; 43: 250-256),血管性痴呆的治疗,控制危险因素 高血压 高血脂 预防中风 血小板凝集抑制剂 华法令用于栓塞性疾病 改善认知功能 胆碱酯酶抑制剂 抗精神病药物，如有需要,痴呆伴胆碱能缺陷的发生率,N = 382,对胆碱能抑制剂有反应,对胆碱能抑制剂无反应,胆碱酯酶抑制剂,全面性 认知 功能 行为 延迟到护理院的时间 照料者的时间和负担,(Nolte J. The human brain, 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2002),胆碱能系统示意图,认知功能血管性痴呆研究: 临床痴呆分级 (CDR), 总分,ITT LOCF 195 196 194,多奈派齐 10mg n= 多奈派齐 5mg n= 安慰剂 n=,临床改善,临床减退,基线水平,*,*,*,*P0.05 对比安慰剂,-0.6,-0.4,-0.2,0,0.2,0.4,研究周数,LS与基线水平变化的均值(SE),Pratt RD. Oral presentation at: Second International Congress on Vascular Dementia; January 25, 2002; Salzburg, Austria.,多奈派齐改善皮质性和皮质下 VaD的认知功能,皮质下 VaD (N=625),皮质性 VaD (N=131),(Passmore AP, et al. Geneva/Springfield Mtg; Montreal Canada, April 2004),ADASCog 评分变化,加兰他敏: 对血管性和混合性痴呆的NPI分数变化,-2,-1,0,1,2,0,2,4,6,安慰剂,加兰他敏 24 mg/天,时间 (月),改善,恶化,总体 NPI变化的均数( SE),*P = 0.016 对比安慰剂,*,(Erkinjuntti et al, Lancet 2002; 359: 1283-1290),要点,脑血管疾病是痴呆的一种常见原因 神经学检查, 精神状态改变和影像学检查有助于区分VaD和AD VaD认知功能改变可能对胆碱酯酶抑制剂治疗有反应,中国老年人帕金森病的患病率,%,(Chen RC,et al, Neurology 2001; 57: 1679-1686),年龄,帕金森病,运动迟缓 僵直 静息时震颤 对多巴胺能治疗有反应 40%发生痴呆 皮质路易小体与痴呆相关,额颞叶痴呆的治疗,5-羟色胺类物质 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 其他抗精神病药物,阿尔茨海默病,记忆和其他认知功能的障碍 以语言和视觉空间的改变为典型 获得性的，丧失能力的 缓慢进展 无局灶性体征、早期步态改变或惊厥 无其他潜在原因,(McKhann G, et al, Neurology 1984; 34: 939-974),阿尔茨海默病: MRI 和 PET影像,阿尔茨海默病: 神经炎斑和纤维缠结,(Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338),神经炎斑,神经纤维缠结,最少 最多,最少 最多,用11CPMP PET测量的 乙酰胆碱酯酶水解情况,(DLB 和 PDD 少于 AD, AD 少于 NC; Bohnen et al, Arch Neurol 2003; 60: 1745-1748),平均皮质水解率,帕金森病的精神症状 对多奈派齐的反应,量表评分 (N=6),(Bergman J, Lerner V. Clin Neuropharm 2002; 25: 107-110),SAPS 阳性症状评估表 CGI 临床总体印象,路易体痴呆,痴呆 符合下列3项中的2项: 帕金森病 视幻觉 波动的认知 皮质中的路易小体 (新皮质/边缘系统),(McKeith I, et al, Neurology 1996; 47: 1113-1124),路易体痴呆,边缘系统皮质的路易小体,(Cummings JL.Neuropsychiatry of AD. Martin-Dunitz, London, 2002),路易体痴呆的治疗,运动功能增强 多巴胺能药物 改善认知功能药物 胆碱酯酶抑制剂 抗精神病药物，如有需要,路易体痴呆对多奈派齐的反应,MMSE (N=46),(Onofrj M, et al. Clin Neuropharm 2003; 26: 239-251),卡巴拉汀对路易体痴呆的作用,改善,NPI - 4项评分与基线水平的变化 (口服),*,*p0.05 (ANOVA/ANCOVA),基线 第12周 第20周,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5,艾斯能 安慰剂,(McKeith et al, Lancet 2000; 356: 2031-2036),脑干 路易小体,淀粉样斑块,路易体痴呆,初始痴呆 路径,初始帕金森病 路径,病理学 皮质路易小体 脑干路易小体 多巴胺能缺陷 胆碱能缺陷,临床特征 帕金森病 认知波动 视幻觉,病理学 皮质路易小体 多巴胺能缺陷 胆碱能缺陷,临床特征 痴呆 幻觉 波动,(Cummings JL. Neuropsychiatry of AD. Martin-Dunitz, London, 2002),要点,40%帕金森病患者罹患痴呆 帕金森病痴呆和路易体痴呆有很多共同点 帕金森病痴呆