课件：恶心呕吐机制与防治最新总结讲诉.ppt

术后恶心呕吐（PONV）管理指南,闫岸军 宝鸡市人民医院麻醉科,目,录,1,2,3,4,5,6,PONV的危险因素,PONV评分,PONV的发生机制,抗呕吐药的分类,防治PONV原则,术后恶心呕吐的发生率及不良影响,一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响,近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有2030，某些PONV高危患者其发生率达7080，门诊手术患者约为30。PONV主要发生在手术后2448h内，少数患者可能持续达35天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。,严重并发症,脱水、电解质紊乱 吸入性肺炎 循环功能紊乱 外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出 血、眼球玻璃体脱落等,导致一定死亡率,二、PONV的危险因素,1、患者因素 女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素 手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。,腹部手术为50%60% 耳部手术为40%50% 椎板切除术为67% 二尖瓣置换术为67% 肾脏手术为63% 儿童斜视矫正术为40%80% 腺样体扁桃体切除术为36%76% 非去极化肌松药本身不会造成PONV的发生，用新斯的明逆转后可能会导致PONV,PONV发生率较高,三、PONV 评分,1,女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为10，20，40，60，80。 2,成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者发生PONV的风险分别为10，20，40，60和80。,三、PONV 评分,儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3，和4分者，发生PONV的风险性分别为10，10，30，50和70. 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端为10，表示难以忍受的最严重的恶心呕吐（14为轻度，56为中度，710为重度）。,四、PONV 的发生机制,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。 恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。,肠内环境变化 抗菌素,内毒素,机械感受器,化学感受器,内脏感受器,迷走神经 传入纤维,胃肠扩张 炎症损伤,脑干内CRTZ 化学感受器催吐区,血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症,运动性恶心,前庭迷路系统,小脑,高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等,视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高,呕吐中枢 位于延髓,发生机制,五、抗呕吐药分类,根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 作用在皮层：苯二氮类； 作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；,五、抗呕吐药分类,作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）； 作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）；其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。,1,1、抗胆碱药,这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV，副作用是口干和视力模糊。,2,2、抗组胺药,组胺受体可分为H1、H2 和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注,3、丁酰苯类,小剂量氟哌利多（0.625mg1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框（black box）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别。但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用， 已证明甚至在非常小剂量时（1015g/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于5075g/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.52mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。,地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。,4、皮质激素类,甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。 常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。,5、苯甲酰胺类,6、5-HT3受体拮抗药,5-HT受体90存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细胞），12存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物， 研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1gm）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内9497和24h内8387的优良效果。,昂丹司琼治疗PONV 的推荐剂量是4mg ，其副作用为：头痛（527），腹泻（116），便秘（19），发热（18），不适或疲乏（013），肝酶增高（15）。 托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环是接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长（812h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.15.9h）,有口服制剂。 帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT受体拮抗药，半衰期长达40h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。,7、NK-1爱体拮抗药,阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低。对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前13h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。,8、麻醉药,小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效。,9、联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。 此外， 由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。,10、其他 内关穴（P6穴位）针炙，透皮电神经刺激，催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。,六、防治PONV 指南,1、一般原则 应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。 去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。 PONV高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。,六、防治PONV 指南,2、选择抗呕吐药物及给药时间 PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。 不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前13h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前24h给予。,六、防治PONV 指南,3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗 患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。 如果患者没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.2512.5mg。患者在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。,如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。 如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生PONV，由在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。,美国门诊麻醉学会发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”,建议1. PONV发生风险的评估 建议2. 减少导致PONV的危险因素 建议3. 对于有发生PONV中度风险的患者，应采用12种干预措施进行预防 建议4. 对于PONV高风险患者，建议预防性治疗采用联合治疗（2种干预措施）和（或）多形式治疗（multimodal therapy） 建议5. 对发生PONV风险增加的儿童，可给予预防性应用止吐药，与成人一样，联合治疗的效果更佳 建议6. 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗,!,一些新研究表明，与年龄50岁的患者相比，年龄50岁患者发生PONV的风险显著增加比值比（OR）1.79，95%可信区间（CI）1.392.30。,新信息1,由于新证据表明，最小化新斯的明的使用剂量并不能降低PONV基线发生风险，因此将该策略从降低PONV基线发生风险方案中移除,新信息2,数项中等强度的研究表明，对于有发生POV高风险的儿童，联合应用止吐药的效果更佳，并且大量研究显示，若无禁忌证，应对大多数患儿联合应用5-HT3受体拮抗剂与类固醇皮质激素。由于多拉司琼可能导致心律失常，因此在美国不提倡应用该药,新信息3,美国门诊麻醉学会最新公布信息,新信息： 联合应用止吐药的新方案已有报告。这些方案包括，在诱导时给予咪达唑仑、倍他米松、地塞米松8 mg静脉注射（IV），诱导后给予氟哌啶醇2.5 mg及地塞米松5 mg IV,联合手术结束时给予昂丹司琼4 mg IV，并在术后给予昂丹司琼8 mg口服（PO）。 在NK-1受体拮抗剂中，对于预防神经外科患者术后48 h内的呕吐，阿瑞匹坦40 mg联合地塞米松10 mg的效果已被证实优于昂丹司琼4 mg联合地塞米松10 mg。联合应用casopitan及昂丹司琼的疗效优于单独应用昂丹司琼。,summary,基于患者发生PONV的风险，可考虑应用预防性治疗。对于有发生PONV中高度风险的患者，可联合应用预防性治疗。对于无禁忌证、有发生POV高风险的所有患儿，均可考虑联合应用5-HT3受体拮抗剂与另一种药物。 当需应用挽救治疗