课件：手.ppt

贺桂琼,重庆医科大学解剖学教研室,手的应用解剖 Applied anatomy of the hand,2019,-,1,Review复习: Muscles and neuro-vessels in the anterior region of the forearm前臂前区的肌肉及血管神经束,2019,-,2,Muscles of forearm前臂肌,Superficial layer (1st layer) Brachioradialis肱桡肌 Pronator teres旋前圆肌 Flexor carpi radialis桡侧腕屈肌 Palmaris longus掌长肌 Flexor carpi ulnaris尺侧腕屈肌,Anterior group: 9 muscles are arranged in 4 layers,2019,-,3,Second layer flexor digitorum superficials 指浅屈肌,2019,-,4,Third layer Flexor digitorum profundus (medial side)指深屈肌 Flexor pollicis longus (lateral side)拇长屈肌 Fourth layer Pronator quadratus旋前方肌 Action: flex radiocarpal joint and fingers, pronate forearm,前臂屈肌后间隙Paranas space: a space lies between 3rd and 4th layer of muscles,2019,-,5,-Radial a. and branches 桡A及分支 -Ulnar a. and branches尺A及分支 -median n.正中N -superficial br. of radial n.桡神经浅支 -ulnar n.尺N,Neuro-vessels of the forearm 前臂的血管神经束,2019,-,6,Muscolocutaneous n.肌皮N,Questions: Which structures lies between styloid processes of radius and ulna in the anterior aspect of wrist (from radial side to ulnar side) 腕前区浅层的结构有哪些?,Answer: styloid process of radius - radial vessels - tendon of FCRm - MN - tendon of PLm - FDSm - ulnar vessels - UN - tendon of FCUm - styloid process of ulna,2019,-,7,Hand Functions手的功能,Grasping patterns抓握功能 Hook, spheres, cylinders Pinches夹捏功能 Key, tripod, inferior/superior Fine motor manipulation精细运动 Sensation感觉 Pain, touch, discrimination, object identification, vibration,2019,-,8,The important structures of hand 手的结构,bones and joints骨和关节 muscles 肌肉 ligaments and tendons 韧带和肌腱 nerves 神经 blood vessels血管,2019,-,9,Subdivisions of hand手的分区,Wrist腕部 - Anterior carpal region - Posterior carpal region Palm掌部 Fingers指部,2019,-,10,I. Anterior Carpal Region 腕前区,Layers层次: 1st layer: 皮肤 (3 creases 3条皮纹),3rd layer: deep fascia深筋膜 divides into 2 layers分两层: -superficial layer: palmar carpal lig. 腕掌侧韧带 -deep layer: transverse carpal lig.腕横韧带 (also called flexor retinaculum 屈肌支持带),2nd layer: superfical fascia浅筋膜,2019,-,11,The ulnar carpal canal腕尺侧管 The radial carpal canal 腕桡侧管 The carpal canal 腕管,屈肌支持带（ Flexor retinaculum ）外侧端附着在舟骨和大多角骨上，内侧端附着在豌豆骨和钩骨上。由此将腕前区分成三个管：,2019,-,12,由屈肌支持带末端与腕横韧带的远端围成。 穿过的结构有：尺神经和尺血管。,i.The ulnar carpal canal腕尺侧管,2019,-,13,屈肌支持带外侧端分别附着在舟骨和大多角骨上，由此围成的管称腕桡侧管 穿过的结构有：桡侧腕屈肌腱及滑膜鞘,ii.The radial carpal canal腕桡侧管,2019,-,14,iii.The carpal canal腕管,正中N 指浅屈肌腱、指深屈肌腱及表面的屈指总腱滑膜囊（尺侧囊） 拇长屈肌腱及表面的滑膜囊 （桡侧囊）,屈肌支持带和腕骨沟围成的管称腕管 穿过的结构有：9条肌腱、2个滑膜囊、1条神经,2019,-,15,II.The palm手掌,第一层:皮肤Skin - 厚，致密，移动性小 - 富汗腺,无皮脂腺及毛发 -富含血管和神经末梢 - 3条皮纹3 skin creases : 鱼际纹thenar crease 近侧纹proximal transverse crease 远侧纹distal transverse crease,层次：,2019,-,16,第二层: 浅筋膜superficial fascia 掌心部分较厚，形成脂肪垫，而在两鱼际处较薄。 内有许多垂直的纤维隔，将皮肤与深筋膜紧密相连。故皮肤移动性较小；由于此特点，在外伤时不能轻易将皮肤割掉，以免缝合时困难。 有许多细小的浅动脉，但伴行静脉较少。浅静脉和浅淋巴管吻合成网，因手掌侧握持时常受压，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其余均流向手背，并经指蹼间隙与深静脉，深淋巴管相交通。 在手尺侧小鱼际表面的浅筋膜中有一块退化的皮肌，即掌短肌（受尺神经支配），此肌收缩可使皮肤皱折，在攀援动物此肌较发达。,2019,-,17,Hypothenar fascia小鱼际筋膜,第三层: 深筋膜Deep fascia,i.深筋膜浅层,Palmar aponeurosis掌腱膜,Thenar fascia鱼际筋膜,掌侧骨间筋膜,ii.深筋膜深层,拇收肌筋膜,2019,-,18,掌腱膜的特点：,指蹼间隙（association foramina/ Webs spaces )： 在掌腱膜远端，即三角形底部的指蹼皮下，由横形的掌浅横韧带与相邻的腱前束、近侧的横束之间形成三个间隙。指蹼间隙向近侧与掌间隙交通，向远侧经蚓状肌管达指背，向掌侧达手掌皮下，向背侧达手背皮下。,Superficial transverse palmar lig.,掌腱膜为覆盖于指浅屈肌表面的浅层掌心部致密腱性纤维膜，略呈三角形，三角形的顶端向近侧附着于腕横韧带的掌面，并与掌长肌腱相连。远侧形成： 腱前束 横束 指蹼间隙（联合孔）,2019,-,19,临床意义：当手掌指蹼处刺伤时，可引起指蹼间隙的感染，此区的脓肿可形成哑铃状，即在皮下和掌间隙层分别形成脓肿，此外，感染易可沿蚓状肌管蔓延至手背，由于手背皮肤及皮下组织疏松，故手背处肿胀明显，但检查时最疼的地方仍在掌侧。 掌腱膜可因某种原因发生挛缩。治疗，早期手术切断或切除病变的掌腱膜。 (4)掌腱膜两侧与鱼际、小鱼际筋膜相延续，在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发出两片肌间隔，分别附于第一和第五掌骨，此即掌内、外侧隔（亦称内、外侧肌间隙），这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘（肌室）,2019,-,20,intermediate compartment,Lateral compartment外侧肌室（鱼际鞘）：有鱼际的三块肌肉，拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管、神经。 intermediate compartment中间肌室（中间鞘）：其内主要有浅血管、神经层。8条指浅、深屈肌腱和尺侧囊，4条蚓状肌及掌间隙等 medial compartment内侧肌室（小鱼际鞘）：有小鱼际的三块肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的血管、神经,2019,-,21,Muscles in the 3 muscular compartments Lateral compartmentthenar(4) Abductor pollicis brevis Flexor pollicis brevis Opponens pollicis Adductor pollicis Action: flex, abduct, adduct and oppose thumb Medial grouphypothenar(3) Abductor digiti minimi Flexor digiti minimi brevis Opponens digiti minimi Action: flex, abduct , and oppose little finger,2019,-,22, Intermediate group Lumbricales (4): flex fingers at MP joints; extend fingers at IP joints Palmar interossei (3) adduct fingers towards middle finger at MP joints Dorsal interossei (4) abduct fingers away from middle finger at MP joints,2019,-,23,第四层: 浅血管神经层(in the intermediate compartment),由尺动脉末端和桡动脉的掌浅支吻合形成 体表投影：强伸拇指，沿拇指外侧缘所做的水平线 分支： 小指尺侧固有动脉: 1条 指掌侧总动脉: 3条,i.Superficial palmar arch 掌浅弓,2019,-,24,ii.正中神经（The median nerve ）： a.肌支： -返支：支配鱼际肌（拇收肌除外）。 定位：在舟骨结节远侧3cm 临床意义：此处损伤时对 手的功能影响很大（丧失对掌功能）。 -发支至第1、2蚓状肌。 b.皮支：分布于手掌桡侧2/3及桡侧3个半手指的皮肤。 iii.尺神经浅支（The superf. branch of the ulnar n.） ：为皮支，分布于手掌尺侧1/3及尺侧1个半手指的皮肤。,2019,-,25,第五层:屈指肌腱、滑膜囊及蚓状肌层 synovial sheathes of tendons of flexor digitorum and lumbricalis,1.屈指肌腱（The tendons of flexor digitorum ） 屈指肌腱从前臂开始至手指止点，经过了腕、掌、指，在其全过程中，不同部位有不同的特点，因而断裂后处理原则也不一样。根据其构造特点和处理原则，可以把屈指肌腱分为五个区。,2019,-,26,区：指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点（末节指骨底）.在此区腱鞘内只有指深屈肌腱。 区：指腱鞘开始至指浅屈肌腱止点（中节指骨中段）.此区内，浅、深屈肌腱都包在狭长的指腱鞘内。近侧半指浅屈肌腱覆盖并包绕指深屈肌腱；远侧半指浅屈肌腱分为两股，形成腱裂孔，自此深肌腱浅出。此区肌腱损伤，处理最困难，且吻合后易粘连。 区：腕横韧带远侧缘至指腱鞘（相当于掌指关节）近侧部分：肌腱包在滑膜囊内远侧部分：2、3、4指的肌腱裸露，但肌腱侧面附有蚓状肌，这部分肌腱损伤时，较易处理。 区：腕管内，由于腕管狭窄，结构较多，9条肌腱被两个滑膜囊包绕，故此区损伤时处理较困难，特别是术后粘连。 区：腕横韧带近侧缘以上部分，此区内肌腱是分开的，腱周围有很多疏松的腱旁组织，故肌腱损伤时易吻合。,2019,-,27,2.滑膜囊（the synovial bursa） 特点 （1）桡侧囊包绕拇长屈肌腱，由前臂至拇指末节底。并与拇指腱滑膜鞘相通。 （2）尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱，包裹2、3、4指腱者远端终于掌心水平。在尺侧与小指腱滑膜鞘相通，直达末节指底。 （3） 两囊在腕管内大多数相通（约71.4%）。 当滑膜囊感染时（化脓性滑膜囊炎），临床表现为，手部肿胀广泛，波及手掌、小指和拇指，压痛明显。处理原则：切开引流，尺侧切口引流尺侧囊；鱼际切口引流桡侧囊。,2019,-,28,第六层:掌中间隙层palmar fascial spaces,此层介于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨和骨间肌筋膜之间，被掌中隔分为外侧的鱼际间隙（ Thenar space ）和内侧的掌中间隙（Midpalmar space） ，正常时均为潜在性，内为疏松结缔组织所填充，感染积脓时才显现。,2019,-,29,i.掌中间隙（The midpalmar space）,前界3、4、5屈指肌腱，2、3、4蚓状肌和尺侧囊,后界3、4、5掌骨，骨间肌及骨间掌侧筋膜,内侧界掌内侧隔,外侧界掌中隔,境界,2019,-,30,掌中间隙的交通 远侧：经2，3，4蚓状肌管与3，4，5指背交通。 近侧：经腕管与前臂屈肌后间隙交通。 临床意义： 此间隙的感染可由指蹼间隙或由3、4、5指腱鞘感染扩展而来，另一方面，此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消失，手指微屈，活动剧痛。处理：经3、4指蹼间隙切开引流。,2019,-,31,2.鱼际间隙（The thenar space）,前界示指屈指肌腱、第一蚓状肌和掌中隔,后界拇收肌及筋膜,内侧界掌中隔,外侧界掌外侧隔,境界,2019,-,32,鱼际间隙的交通 远侧：经第一蚓状肌管与示指背相通。 近侧：为盲端。 临床意义： 此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临床表现为拇指指蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活动剧痛。处理：经虎口处切口。,2019,-,33,第七层:深血管神经层 deep vessels and nerves,包括掌深弓和尺神经深支 i.掌深弓（deep palmar arch ） 组成：由桡动脉的终支和尺动脉的掌深支吻合而成 体表投影：强伸拇指，沿拇指近侧 缘所做的水平线（即掌浅弓近侧1横指） 分支： 3条掌心动脉,至掌指关节处，与相应的指掌侧总动脉吻合 ii.尺神经掌深支(deep branch of ulnar n.） 其分支均为肌支，支配小鱼际诸肌，第3、4蚓状肌，拇收肌及7块骨间肌。,尺N深支经豌豆骨与钩骨间的一段位置表浅，易受损伤而出现“爪形手”。,2019,-,34,第八层:掌骨、骨间肌及拇收肌metacarpal bone, interossei, adductor pollicis (略),2019,-,35,III. Fingers手指 （掌侧）,层次： 第一层：皮肤 1.神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富，在指腹处触觉特别 灵敏，故外伤时应尽量保留。 2.指掌侧有三条横纹： () 近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当 () 横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。 () 末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义。 3.指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。,2019,-,36,第二层：浅筋膜 1.指掌侧皮下组织聚集成球，且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘。 2.在指横纹处，无皮下组织，皮肤与腱鞘直接相连，故此处割伤时，应考虑肌腱是否有断裂；而刺伤时，则易引起腱鞘炎，如炎症继续发展，可导致下述结果： (1)拇指与小指的腱鞘炎，可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊。 (2)中、环、小指的腱鞘炎，可扩散至掌中间隙。 (3)示指腱鞘炎，可扩散至鱼际间隙。,2019,-,37,3.手指的血管、神经位于浅筋膜内 每个指均有两条指掌侧固有动脉和两条指掌侧固有神经，彼此伴行，它们行于各指掌侧与背侧交界线偏掌侧处。在指端指掌侧固有动脉的末支吻合成网，血管丰富，故指端在1cm内断指，再植时不需作血管吻合亦可存活。,2019,-,38,4.指髓间隙（the pulp space） （指髓） 位于末节指骨远侧4/5的皮肤和骨膜之间。间隙的近侧端有纤维隔将指远侧横纹处的皮肤连于指深屈肌腱的末端，而间隙的两侧、前面和远侧均为坚韧的皮肤，因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙，即指髓间隙。 临床意义：当指端感染肿胀时，密闭间隙压力增高，而压迫神经末梢和血管，可引起剧烈疼痛，如处理不及时，还可引起末节指骨缺血坏死，但末节指骨的基底部常可幸免，因基底部为单独的血供，来自关节支，在第二节指骨时已发出。处理：早期在指端侧方切开减压（不是切开引流）。,2019,-,39,第三层：指腱鞘tendon sheath 指腱鞘为包围在屈指浅、深肌腱表面的鞘管，由两层组织构成，外层为腱纤维鞘；内层为腱滑膜鞘： 1.腱纤维鞘（fibrous tendon sheath ）：由手指深筋膜增厚形成，在关节处较薄，对肌腱起约束、支持和滑车的作用。 2.腱滑膜鞘(synovial tendon sheath） ：分脏、壁两层，脏层紧贴肌腱，壁层衬贴于纤维鞘的内面，两者在骨面处相互移行，移行处形成腱系膜，在成人腱系膜大部分消失，仅在血管、神经出入肌腱处保留下来，称为腱纽。 临床意义：当腱鞘感染时（腱鞘炎），手指呈柱状肿胀，微屈状态，剧烈疼痛，拒动，波动不明显，处理不及时可引起肌腱坏死。处理原则：早期切开减压、引流、防止坏死、粘连，禁忌在手指掌侧正中切口，以防损坏滑车和疤痕挛缩。,2019,-,40,2019,-,41,-指浅屈肌腱Tendon of flexor digitorum superficialis:附着在中节指骨的中部,第四层：屈指肌腱the flexor tendon,-指深屈肌腱Tendon of flexor digitorum： 附着在末节指骨的基底部,第五层: 指骨the phalanges of the fingers,2019,-,42,Nerves of hand,Median n.thenar except adductor pollicis, first two lumbricals; skin of thenar, central part of palm, palmar aspect of radial three and one-half fingers, including middle and distal fingers on dorsum Ulnar n.hypothenar muscles, interossei, 3rd and 4th lumbricals and adductor pollicis; skin of hypothenar, palmar surface of ulnar one and one-half fingers,2019,-,43,Radial n.skin of radial side of dorsum of hand and radial two and one-half fingers,2019,-,44,Questions:,Which signs will appear after injury of radial n., median n., or ulnar n.? Surface projection of recurrent branch of median n., superficial palmar arch and deep palmar arch. Which areas could be affected if the midpalmar space got an abscess?,2019,-,45,Median N Muscular branch: -Flexor of forearm except rachioradialis, flexor carpi ulnaris and ulnar half of flexor digitorum profundus -Thenar except adductor pollicis -first two lumbricals; Cutaneous branch: -skin of thenar -central part of palm - palmar aspect of radial three and one-half fingers, includ