修改稿一附院住院患者病情评估管理制度及流程.docx

精选资料一附院 科住院患者病情评估管理制度及流程一、目的保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。二、评估范围凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严谨将需要住院治疗的患者安排在门(急)诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照南阳医专一附院肿瘤科患者风险评估表的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者委托人。3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术患者术前风险、术后病情评估。5、住院患者病情发生变化、告病重、病危以及实施危重症抢救后。6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。7、住院患者阶段小结时。8、出院前的病情评估。9、急诊危重病情判断和评分。10、专科疾病病情评估。三、评估时限要求普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。四、评估标准与内容重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、及危重患者、高领患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分软件、患者病情判断和评分PPT讲座内容、患者病情判断和评分表等。时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：20 年 月 日 时 分 患者病情评估记录 主治医师 、住院医师 主诊医师 今日查房后，采用 方法，对患者 情况进行了评估，情况如下： 一、采用的评估方式： 二、评估得分。结论： 三、处置意见： 记录医师签名： 上级医师签名：评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员会同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价一次，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、急诊危重病情评估，使用下列标准表格：RAPS - 评价院前或住院病人转运风险REMS - 预测急诊病人的病死危险性EWS - 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS - 对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS - 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS - 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES - 动态评估院前急救盒急诊复苏的效果和质量PSS - 各种急性中毒病人严重程度的评估和预后预测专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估。六、评估人资质要求一般患者具备职业资格的本院医师、护士进行，病重病危患者的评估必须有主治以上人员及