课件：SEMI抗凝治疗循证之路.ppt

,STEMI抗凝治疗 循证之路,2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针剂） 用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症,在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation-非ST 段抬高,ST Elevation-ST 段抬高,Unstable Angina 不稳定性心绞痛,NQWMI-非Q波心梗 QWMI- Q波心梗 Myocardial Infarction 心肌梗死,NSTEMI-非ST段抬高,Acute Coronary Syndrome 急性冠脉综合症,ACS治疗策略,阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA 减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维 减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油,药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一,药物治疗患者特征： 溶拴（12小时后: 并且病情稳定的患者 病情不稳定但存在急诊PCI的禁忌症,Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847,(急诊PCI),否,是,存在急诊PCI禁忌,存在直接PCI禁忌,STEMI药物再灌注治疗 组成要素,Fibrinolytic SK Fibrin- specific Bolus,Antiplatelet ASA GP IIb/IIIa Thienopyridine,Anticoagulant UFH Alternative Agents,抗栓治疗靶目标 包括凝血酶、血小板和纤维蛋白,Tissue factor,Plasma clotting cascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GP IIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,Aspirin,Clopidogrel Prasugrel AZD6140,GP IIb/IIIa inhibitors,Bivalirudin,Factor Xa,LMWH Heparin,Fondaparinux,TRA,Antiplatelet,Anticoagulation,AT,抗血小板药物,阿司匹林 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白b/a拮抗剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班,抗凝药物,普通肝素 低分子肝素 -依诺肝素（克赛） -那屈肝素（速碧林） -达肝素（法安明） 磺达肝癸钠 比伐卢定,ACS抗凝治疗： STE-ACS非介入治疗新的证据,STEMI 6 小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK),普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上,依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院) CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林 (ASA),97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天,N=20,506,TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance,STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction,ExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,首要终点 30天 死亡/非致死性心梗,次要终点 30 天死亡/非致死性心梗/紧急血运重建,Percent,Days,Percent,UFH 12.0 Enox 9.9 RR = 0.83 P = 0.000003,Days,UFH 14.5 Enox 11.7 RR = 0.81 P = 0.000001,RRR=17%,RRR=19%,抗凝治疗对STEMI患者的影响 -依诺肝素Vs普通肝素,安全性终点，临床净获益（30天）,Days,Events (%),UFH,ENOX,死亡 /心梗 / 致残,RR 0.83 P 0.0001,临床净获益,UFH (n = 10,151),ENOX (n = 10,176),ARD 0.7% RR 1.53 P 0.0001,严重出血 (TIMI),138,n = 44 (0.4%),n = 80 (0.8%),211,Died by 30 days,P = 0.001,Percent,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.,每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28次 仅增加4次TIMI非致命性出血风险,-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件 / 1000 患者,非致命性心梗,紧急血运重建,死亡,TIMI 严重出血 (非致命),(不增加非致命性颅内出血),依诺肝素显示更佳的临床净获益,在随机后48小时内不推荐进行择期PCI 如果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物 无交叉 - 使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝素 当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素,ExTRACT-TIMI 25 患者中PCI原则,N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25,n = 2,272 PCI by 30 days,n = 2,404 PCI by 30 days,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88. Gibson M, et al. WCC 2006.,ExTRACT-TIMI 25 无论病人做PCI 与否,均能从克赛获益; 做PCI的病人,克赛与普通肝素相比相对风险下降23%,n = 10,256 Enox.,n = 10,223 UFH,Enox. = enoxaparin; RRR = relative risk reduction.,克賽在溶栓后PCI的作用,事件发生百分率,相对危险 0.77 P=0.002,16.7,2.4,13.0,1.8,0,5,10,15,20,死亡或非致命性心梗再发,大出血,相对危险 0.75 P=0.33,与普通肝素相比，克赛显著降低死亡和非致命性心梗的 风险达23%，且不增加严重出血的风险,PCI 亚组：依诺肝素显示 更佳的临床净获益,事件 克赛 普通肝素 比值比 P值 n=2,236 n=2,375 TIMI 大出血 1.4% 1.6% 0.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血 3.3% 2.4% 1.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI大出血或轻度出血 4.6% 4.0% 1.15 (0.88-1.51) 0.310 颅内出血 0.2% 0.4% 0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中 0.3% 0.9% 0.30 (0.12-0.75) 0.006,依诺肝素不增加严重出血风险 且显著降低卒中的发生率,在PCI前及PCI过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额外的抗凝血酶抑制剂或更换药物 当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素 在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的药物（根本不需要进行ACT*的监测）,*ACT 活化凝血时间,接受PCI治疗的患者亚组研究的结论,指南推荐,抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识,ACC/AHA指南,辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,Antman et al.2004 ACC/AHA practice guideline:e67,2007年更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 倾向于在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案） 疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.) PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者,C,C,2007年更新对UFH的建议,2007年ACC/AHA STEMI指南更新,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者， 如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,B,A,克赛(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素,Thank you!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可