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文档简介

儿科呼吸机应用,武穴市第一人民医院 儿科 杨伟成,一、呼吸系统的解剖及生理:,1. 呼吸道 (1)上呼吸道 喉以上的部位称上呼吸道,它对吸人的空气有加温,加湿,净化的作用,当气管插管,寒冷干燥的空气可直接进入下呼吸道,损伤气管、支气管粘膜的防御功能,易引发感染,故在应用呼吸机通气时必须有良好的气体温化、湿化、净化装置。 (2)下呼吸道 喉以下称下呼吸道,它实际上是一棵气管、支气管树,可分22级,是空气进入肺泡的通道,随支气管分级虽然管径遂渐变细,但其总截面积则不断增大,气道阻力并不增高。 气管长度,新生儿40mm、l一2岁45mm、 34岁53mm、 68岁 57mm 、 10一12 岁63mm、14一16岁72mm 、 成人95一122mm。,二肺的容量。,(1)潮气量(TV) 静息状态每一次吸入或呼出的气体量称潮气量,小儿为68mlkg体重。新生儿的总潮气量只有1520ml。 (2)补吸气量(BRV) 平静吸气后再用力吸入的气体量,它反应肺的吸气贮备功能。 (3)补呼气量(ERV) 平静呼气后再用力呼出的气体量。 (4)肺活量(VC) 最大吸气后用力呼出的气体量称肺活量。 (5)残气量(RC) 补呼气后肺内残留的气体量。 (6)功能残气量(FRC) 平静呼气后肺内残留的气体量,即FRCRC十ERV,它起到稳定肺泡气压、防止呼肺泡萎陷闭合,使呼气末肺泡内仍有气体可供气体交换,减肺内右向左分流。 (7)解别死腔(ADV),存在于终末细支气管以上气道内的气体容量,它不参与气体交换,ADV约占潮气量的30%,小儿ADV约为2mlkg体重,气管插管后ADV增加。,三、呼吸机的种类,1定压呼吸机,当气道内压力达到预定值时即向呼气转换,可以是非恒流驱动,也可以是恒流驱动。吸入气体的量决定于预置压的高低,当胸肺顺应性生降低或气道阻力增加时,气道内压力很易达到预定压而停止送气而造成通气不足。所以使用时必须有潮气量监测。,2定容呼吸机,当呼吸机送气达到预定潮气量时即向呼气转换,不论胸肺顺应性,气道阻力如何变化,预定容量的气体都能保证进入肺内,但顺应性下降,气道阻力增加时,吸气时间将会延长。气道压升高。,3定时呼吸机,达到预调吸气时间,即停止吸气转向呼气,只保证吸气时间,吸入气量受通气方式(恒流,垣压)气道阻力力,胸肺顺应性的影响,使用时必须有潮气量监测。,新生儿多用定压型呼吸机。由于新生儿肺容量小,不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟,肺泡及小气道易破裂,出现气压伤,而定容型呼吸机压力不恒定,因此对于新生儿,以持续气流,时间切换,限压型呼吸机最为适宜。,4.呼吸机的治疗作用,1、改善通气功能:正确应用呼吸机可有效保证通气量,解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧,在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。 2、改善换气功能:应用呼吸机纠正肺内气体分布不均,提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用,使通气血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。 3、减少呼吸功:平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下,而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30,使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作,减少了能量消耗,避免了呼吸疲劳,并减轻了循环负担,5.应用呼吸机的适应证,1、严重通气不足,二氧化碳贮留,包括中枢性及周围性呼吸衰竭。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。 2、严重换气障碍,低氧血症,如RDS,肺出血,肺水肿等。 3、神经肌肉麻痹所致肺活量减少至正常的13,呼吸幅度减少,有缺氧表现。如感染性多发性神经根炎,重症肌无力等。 4、大剂量使用镇静剂时,需要呼吸机支持。如惊厥持续状态,新生儿破伤风。 5、新生儿持续胎儿循环,需要过度通气治疗时。 6、窒息及心肺复苏。 7、心胸气术后,上呼吸机指征(实用儿科学): 1.严重低氧血症:在吸入氧浓度(FiO2)为60%的情况下,动脉氧分压(PaO2)60-70mmHg(8.0-9.3kPa),慢性呼吸衰竭70-80mmHg(9.3-10.6kPa),伴pH值7.20-7.25 3.频繁发作的呼吸暂停,严重呼吸困难,呼吸节律不整 4.满足以上三项中任意一项即可进行机械通气治疗;对RDS患儿(出生体重1350g),昏迷、循环不良,肺出血进展期,心跳、呼吸暂停复苏后仍未建立有规则的自主呼吸者,应尽早应用机械通气,气管插管的管径及插入深度:,胎龄(周) 体重(g) 管径(mm) 经口插唇端距离(cm) 经鼻插鼻端距离管径(cm) 吸痰管型号 28 1000 2.5 7 9 6 -34 -2000 3.0 8 11 6 -38 -3000 3.5 9 12 6 38 3000 4.0 10 13 6.5 新生儿深度:kg+6cm 2岁,气管插管管径(mm)年龄/44,深度(cm)年龄212,呼吸机参数的设定与调节,1.氧浓度(FiO2) 2.容量参数: 气体流速(Flow)Lmin或L/秒 潮气量(Tidal Volume,VT) 每分通气量(minute ventilation,MV) 3.压力参数: 吸气峰压(PIP) 吸气未正压(PEEP) 平均气道压(MAP) 同步触发灵敏度 4.时间参数 :通气频率(Rate) 吸气时间(IT) 呼气时间 (ET) 5吸气温度,1、氧浓度(FiO2):,氧浓度与氧分压(PaO2)直接有关,通常患儿在吸入5060氧时,PaO2667KPa(50mmHg)方用呼吸机治疗,所以机械通气开始时所选择氧浓度应与用呼吸机前的吸入氧浓度相等或稍高。一般初调值有呼吸道病变者在6070之间,无呼吸道病变者在40左右即可。新生儿FiO290不能超过12小时。一般不用纯氧,因为若肺内无氮气,在氧气吸收后,肺泡不易扩张。对新生儿尤其早产儿用氧浓度过高,可产生氧中毒,出现支气管肺发育不良和早产儿视网膜病,选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度,维持氧分压在80120KP(6090mmHg) 连续应用 FiO2 0.60 不宜超过24 h FiO2 0.80 不宜超过12 h FiO2 1.0 不宜超过0.5h。,氧浓度(FiO2) 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低 FIO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿) 而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的 PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.,潮气量(Tidal Volume,VT):,呼出气潮气量 儿童 : 6-8 m1/kg 新生儿: 6-8 m1/kg 早产儿: 8-10 m1/kg 一般选择1015m1/kg(考虑机械死腔或漏气) VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换. 小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免. 漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.,MV=VTR 较单用VT全面 新生儿:150-250ml/分 幼儿:800-1200ml/分 每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的,每分通气量(minute ventilation,MV),2、吸气峰压(PIP):,定压型呼吸机,PIP是决定潮气量的主要因素。提高PIP可使萎缩肺泡扩张,PaO2上升;可增加每分通气量,使PaCO2下降。应用时应根据患儿体重,肺部病变性质、程度来调节,初调值有呼吸道病变者2025cmH2O,无呼吸道病变者1520cmH2O。PIP30cmH2O称为高PIP。PIP过高易产生气压伤及通气过度。另外高压力易损害支气管粘膜,发生支气管肺发育不良。若PIP过低则产生通气不足,PaO2下降。,吸气峰压(PIP): 正常 10-20cmH2O 新生儿 10-15cmH2O(轻) 20-25cmH2O(重) 轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cmH2O 通过观察胸廓起伏幅度来判断,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O 更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階. 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击,3、呼气末正压(PEEP):,机械通气时PEEP的作用与自主呼吸时用CPAP的意义相同,其目的是在呼气未给予一定的压力,增加功能残气量,稳定肺容量,改善肺顺应性,提高通气血流比。正常呼气时,声带部分关闭,使肺内有一定的功能残气量。气管插管后这种生理功能受到损坏,而且新生儿正常功能残气量占有比例较成人大,因此在新生儿呼吸机通气时均应有一定的PEEP。初调值:有呼吸道病变时35cmH2O,患RDS时PEEP可以升高,因此时肺顺应性较差,PEE7crnH2O称为高PEEP。PEEP过高易造成肺气肿及CO2留。无呼吸道病变时23cmH2O,有严重肺气肿的病人,PEEP可以设置为0。,无呼吸系统病变 2-3 cmH20 呼吸系统病变 4-6 cmH20 PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平. 更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。 拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O, 新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少 最佳PEEP 对循环无不良影响 最大的改善肺顺应性,最小的肺内分流小于心排量的15% 最高的氧运输 最低的FIO2时的最小PEEP,平均气道压力(MAP):,平均气道压力的定义是在一个呼吸周期中,呼吸道内瞬间压力的平均数。它是一个综合评定呼吸机参数功能的指标。增加MAP提示氧合功能增加。提高PIP、PEEP和延长吸气时间都可使MAP增加。一般呼吸机上均有MAP数字显示。压力限制型呼吸机可按下列公式计算: 其中K为常数,用方形压力波时(流速6Lmin)k10,用正弦压力波时(流速6Lmin)K05。无肺部病变者。MAP维持5cmH2O即可。通常为1012cmH2O。一般MAP12cmH2O称为高MAP。 MAP约在5-10 cmH2O之间. MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15cmH20, 如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测,4、呼吸频率(RR):,呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素,在潮气量(即PIP)不变时,增加呼吸频率使能增加通气量,从而降低PaCO2,也有利于提高氧分压。新生儿呼吸频率初调值一般设置在40次分。呼吸率30次分称为低呼吸率,60次分称为高呼吸率,如肺部病变重,PaCO2超过70mmHg,可用较高呼吸率,无肺部病变的呼吸暂停,呼吸频率降至20次分即可。,通气频率(Rate):每分钟机械通气的次数, 应接近正常呼吸频率 一般新生儿 30-40次/分 婴儿及小儿 20-30次/分 年长儿 16-20次/分 更改频率以3-5次/分为一台阶. 呼吸周期:一次机械通气所需时间 呼吸周期=1/频率60秒,5、吸呼比值(IE ratio):,在应用呼吸机时,通过设定呼吸频率、吸气时间来显示一定的吸呼比值,正常新生儿呼吸频率40次分,吸气时间0510秒,吸呼比1:15左右。吸气时间延长有利于肺泡扩张,PaCO2升高。但如吸气时间过长,PIP过高,则形成压力平台。造成气压伤。因此吸气时间一般不超过13秒。吸气时间若小于05秒则不利CO2从肺泡内排出。吸气时间03秒时,潮气量减少8,吸气时间02秒时,潮气量减少22,故吸呼比初调值,有呼吸道病变者为1:1到1:12之间,无呼吸道病变为1:15至1:20之间。,吸气时间(IT): 一般:新生儿 0.5-0.6秒 婴幼儿 0.7-0.8秒 年长儿 1.0-1.2秒 吸/ 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间(ET) 吸/ 呼时间比:通常1 : 1.5-1 : 2左右 吸气时间在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会,6、流速(FR):,流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 流速是形成吸气峰压和防止CO2潴留的重要因素。新生儿机械通气时,流速一般为412Lmin。当需要较高PIP和RR时,流速需要也高。流速6Lmin称为高流量,形成方形压力波,有利于肺泡扩张。缺点是易生产肺气压伤和阻碍静脉回流。流速6Lmin称为低流量,形成正弦压力波形,比较安全,接近生理状态,但不利于肺泡扩张。,触发敏感度,由于患儿的吸气时间和呼吸节律与医生设定的呼吸机的吸气时间与呼吸频率不一致,可出现人机对抗,产生呼吸节律不齐,潮气量大小不等,增加呼吸功和氧耗从而加重病情。所以临床上要尽量避免和减少人机对抗。医生也会根据病情需要采用镇静和肌松药物。但最好采用的是呼吸机的同步触发技术。新生儿的呼吸浅表并且频率很快,灵敏的触发系统是保证人机协调的重要环节,也是呼吸机先进与否的关键指标,呼吸机的触发敏感度目前分为压力触发、流量触发、胸壁阻抗触发和腹壁运动触发等,传感器感受患儿呼吸运动并提供通气气流一般需要几十毫秒。,由于压力触发的阈值比较高通常为-1 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),不是所有患儿的自主呼吸都能达到此值,故不适用于新生儿和早产儿。流量触发多采用热线式传感器精度可以达到0.5 L/min,触发时间2050ms,由于反应灵敏,误触发少,减少呼吸做功的优点,适合于自主呼吸比较弱的早产儿和新生儿,但应注意的是呼吸管路中如果有冷凝水的话会导致误触发而导致严重的过度通气,在呼吸管理中要格外注意。呼吸机的触发敏感度的调整体现使用者的技术与水平,这不仅需要对患者的病情有客观和准确的判断,还需要在病情的变化过程中不断观察动态更新,当然使用者必须对所使用的呼吸设备有足够的了解和熟悉。触发敏感度的调整不当会发生严重后果,如果触发的指标过低会导致患者误触发致使呼吸频率过快,最后是患者过度通气引发其他并发症;如果触发的指标过高又抑制了患者的自主呼吸,对于有自主呼吸的患者会感觉不舒服,人机对抗明显,消耗患者的呼吸功,而继续则可导致呼吸机的依赖,膈肌萎缩,最后使患者脱机变得很困难 。,常用通气模式,机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸 分类依据有3点:由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限制,通气由什么来切换 “触发”可由机器定时(控制通气)或有患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。“限制”一般是靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。 所谓“机械通气模式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 。,持续指令通气 (Continuous Mandatory Ventilation,CMV),定义: 呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。病人自己不能改变或者影响吸气模式。,CMV主要用于,1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 (2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 (3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 (5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CMV控制通气时测定才准确可靠。,辅助控制通气 (Assist-control Ventilation A-CV),定义:结合AV和CV的特点,通气靠患者触发,并以CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有:触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。,同步间歇指令通气(Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV),设定一个较低的CMV频率,每个CMV通气前设有一个触发窗,触发窗的时间为CMV呼吸周期的25,若在触发窗内遇到自主呼吸信号可以提前给予一次CMV通气与自主呼吸同步,如无自主呼吸信号(或太弱)不能触发CMV则需等到触发窗结束后进行一次CMV ,SIMV可防止人机对抗,在CMV周期+触发窗以外的时段病人可以进行自主呼吸。SIMV常作为撤离呼吸机前的一种过度通气方式,随着CMV 频率的下调,逐渐培养病人的自主呼吸直到完全过渡到自主呼吸,停用呼吸机。无自主呼吸或自主呼吸微弱时不宜应用SIMV,此时如设定的CMV频率太低可造成通气不足。,SIMV的优点,降低平均气道压 呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机 改善V/Q比例 应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调,减少对镇静剂的需要 增加患者的舒适感; 能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生; 可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。,临床上应用IMV和SIMV,主要是在撤机时,作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外,在很多情况下,IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,保留自主呼吸的 好处,降低胸内压,使血流动力学较少受正压通气的影响,增加各重要脏器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张,自主呼吸的效率较高 有较好的 V/Q 比值 便于病人活动,主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 便于撤机,持续气道正压(CPAP),定义:自主呼吸条件下,提供一定的压力水平,维持整个呼吸周期气道正压的通气方式。 可以抵抗上气道的塌陷,保持气道通畅,增加功能残气量,防止肺不张,改善通气/血流比,改善肺部氧合,增加肺顺应性,降低呼吸功。,新生儿无创通气适应证,对有自主呼吸能力的新生儿 1、早产儿生后不久,呼吸增快、三凹征、呻吟 2、呼吸窘迫,在面罩吸氧时FiO20.30 3、头罩吸氧时FiO20.40 4、拔除气管插管者,出现明显三凹征或呼吸窘迫,5、RDS患儿用CPAP时FiO20.40,应气管插管,并用PS,但也可以用PS后拔管,再用CPAP 6、早产儿呼吸暂停 7、PaCO20.5时,PaO2 50mmHg 8、胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样和肺膨胀不全,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压 使气道持续保持正压,间接增加跨肺压 2、增加功能残气量,扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡,增加功能残气量, 改善氧合 CPAP 压力可传送至肺泡,在呼气末期维持正压 以避免肺泡塌陷 CPAP 不仅可避免肺泡塌陷,还可促使已塌陷的 肺泡重新扩张 CPAP可减轻肺间质水肿,改善肺顺应性,增加肺泡面积,减少肺内分流,3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少,PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡,减少PS消耗 4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小 5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张,肺内气体容积增加,减少肺内分流,改善通气 / 血流比值, 气体交换效率提高 因而,呼吸运动所需能量减少,6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张 感受器的剌激, 稳定胸廓支架,防止胸廓塌陷, 提高膈肌的呼吸功效, 增加呼吸驱动力,使自主呼吸有规律 7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动,达到与高频通气相似的治疗效果,意 义,1、鼻塞法CPAP可避免气管插管 2、减少机械通气应用 3、减少院内感染,减少并发症 4、提高早产儿存活率 5、是新生儿最基本的呼吸管理技术,五、适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸,符合以下情况: 1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟 2、在Fi020.5 时,Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg 3、胸片为弥漫性透亮度降低,细颗粒阴影, 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全,六、CPAP的临床应用,1、治疗NRDS NRDS 患儿肺顺应性降低,引起肺泡萎陷,功能残气量、动脉血氧分压下降 CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合,1、治疗NRDS,轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20 如病情需要可每次调高12cmH20 一般不超过 8 cmH20,治疗早产儿呼吸暂停,CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数 作用机制尚不清楚, 可能与以下几方面有关 : 减少肋间一膈间神经抑制发射,维持胸壁稳定性 增加功能残气量 , 稳定动脉血氧含量 增加肺的顺应性,使肺牵张感受器的敏感性及其 对呼吸中枢的抑制反射减轻 刺激Hering Bueuer 反射,促进自主呼吸,3、治疗新生儿湿肺,CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期 避免机械通气,4、感染性肺炎,有呼吸困难的肺炎,5、治疗肺水肿,作用机制 : CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出 CPAP 可增加功能残气量 , 使肺容积得到 稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性, 从而减轻肺水肿,6、气管插管拔管后的应用,经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿 仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停 有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟,气管插管拔管后的应用,nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停 在气管插管拔出不久的早产儿 nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH20,七、禁忌症,1、肺气肿:肺气肿患儿肺泡已明显扩张, 如再增加气道正压,有使肺泡破裂的危险 2、气胸:应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合 3、腹胀:CPAP 可抑制胃肠蠕动,使胃肠胀气,气道正压可将气体压向胃内,引起腹胀,4、相对禁忌症 使用 CPAP 时心搏出量减少 休克、循环血量不足时慎用 颅内压力 (ICP)2OmmHg要慎用 体重小于 750 克的早产儿,八、CPAP的使用方法,1、预调参数 将最初压力调到45cmH20 供气流量应大于通气量的3倍 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3 一般供气流量为 57L/min, FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气,同时监测病情变化,调节方法,用CPAP后Pa02 仍低,可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02,使 Pa02 达到5080mmHg,若 Pa02 不能维持5OmmHg以上,改用机械通气 若Pa02持续稳定,应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时 ,Pa02 仍维持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度递减压力 直至降低到 23 cmH20,3、 CPAP的撤离,当 CPAP 为23cmH20 病情稳定及血气保持正常1 小时以 上 可撤离 CPAP,改用头罩吸氧 Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量 防止 Pa02 降低 然后根据患儿病情及血气情况,缓慢降低 Fi02 直至呼吸空气后,撤去头罩,并发症及其防治,肺气压伤的发生,与 CPAP 压力直接相关 也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关 使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化 根据肺部病变情况及肺顺应性变化 及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生,2、腹胀: 经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响 腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见 可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关 为防止 腹胀 , 可置胃管排气,3、鼻粘膜损伤 鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜 引起局部粘膜和皮肤损伤 为减少鼻粘膜损伤 , 应做到精心护理 注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查鼻塞位置是否正常,4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力 使CO2排出困难 可能会发生CO2潴溜,5、对心血管功能的影响 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生 “ 气体陷闭 ” 和降低肺的顺应性,如 CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加 可使血流淤积在肺的毛细血管床中 肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少 肺血管阻力增加, 引起心输出量减少 血流通过卵圆孔发生右向左分流,6、对肾功能的影响 若 CPAP 压力过大 可导致胸内压增加而使心输出量减少 循环血液发生重新分配 使肾脏血流量减少, 对肾功能造成影响,监 护,为保证机械通气安全有效,在使用呼吸机过程中,应有以下各项监护。体温:置患儿于远红外辐射抢救台或暖箱内,同时监测体温,每小时测量一次,并记录台温或箱温,保持患儿体温恒定,避免出现硬肿。出入量:每日精确计量入量,用输液泵24小时匀速输入,准确记录尿量,新生儿每日尿量应在1mlhkg以上。同时每日测一次体重。胸片:使用呼吸机前后应各摄一张胸片,根据病情需要每日或隔日摄片,以了解肺部病情变化及气管插管的位置。血气分析:是最要的监护手段,用机前及用机后各半小时到一小时各查一次血气,以后根据需要每隔48小时测一次,有变化随时测。有条件者可监测脉搏氧饱含度及呼气末二氧化碳分压,也可用经皮氧分压和经皮二氧化碳分压监护。每小时记录各项生命体征,包括心率,血压,自主呼吸等,呼吸机参数,输液速度,输入量,以及患儿皮肤颜色,胸廓运动和呼吸音等。,2、故障,在呼吸机治疗过程中,医务人员若经验不足,操作不当,常会出现一些故障,影响机械通气的正常进行,甚至产生险情,必须及时发现并消除这些故障。堵管:堵塞物常为痰检或凝血块,通常为不完全阻塞,阻塞部位多在气管插管顶端12cm处,因管腔变窄,阻力增加。潮气量减少,患儿自主呼吸增强,甚至出现吸气性胸廓凹陷,常伴有青紫,需加大吸入氧浓度,用球囊加压给氧时,可有阻力增加,检查血气可见PaCO2升高PaCO2下降。怀疑为堵管应及早拨出重新插入新管。脱管:新生儿多为经口气管插管,若故定不牢,在吸痰过程中或搬动患儿体位时,插管容易脱出,插管太浅,下端离声门太近也是原因之一。脱管时可见患儿突然出现青紫,自主呼吸增强,肺部听诊听不到气体压入肺内的呼吸音,用复苏器按纯氧加压给氧时,青紫不缓解,疑为脱管应立即将管拔出,重新插管。,3、插管过深,插管深度通常以导管前端黑色标记为准,黑色部分恰好插入声门口为宜,胸片上导管顶端位置就在第2胸椎水平,或在气管分叉上l2cm处。插管过深时,导管顶端易进入右侧支气管,使右肺进入气体过多,产生肺气肿,甚至气胸;而左肺因进入气体不足而形成肺不张。在呼吸机治疗过程中,如发现两侧肺呼吸音不等,右侧强于左侧,或右侧购廓高于左侧,应高度怀疑插管过深,摄胸片检查导管的位置,或将导管拔出1015cm,听诊两侧呼吸音完全对称再重新固定。,4、自主呼吸与呼吸机对抗,在机械通气过程中,若患儿自主呼吸很强,与呼吸机的频率不同步,则可以影响机械通气的效果,增加呼吸机的消耗,加重循环负担,不但不能收到缓解缺氧和解除CO2潴留的效果,而且还会适得其反。处理方法为:查明病因,检查呼吸机安装是否有误,排除呼吸机本身的原因;对于痰堵塞,管道不畅者,应给予吸痰等处理。提高呼吸机参数,通过适当增加PIP和呼吸率等,使血气尽快恢复正常。可同时用苯巴比妥1015mgkg肌注或安

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