高血压治疗新进展.ppt

高血压治疗新进展,广东省人民医院 广东省心血管病研究所 陈富荣,中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 _,高血压的定义,在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg。 既往有高血压史，目前正在使用抗高血压 药物，现血压虽未达到上述水平，亦诊为 高血压。,中国高血压防治指南（1999年10月）基本采用1999 WHO/ISH高血压治疗指南5类标准,美国JNC7（预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会）血压的分类,血压水平的定义和分类（mmHg）（2005年）,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。 血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血 压。,心血管病的危险因素(2005),收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC 5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l(130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl) 早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄50岁 腹型肥胖：WC男性85cm；女性80cm 或肥胖：BMI 28kg/m2 C反应蛋白1mg/dl TC:总胆固醇LDL-C:低密度脂蛋白HDL-C:高密度脂蛋白BMI:体重指数WC:腰围,靶器官损害（TOD）(2005),左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons 38mm,cornell 2440mmmms)、超声心动图：LVMI或X线） 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声IMT 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性31mg/g(3.5mg/mmol) LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度,并存的临床情况（ACC）(2005),脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA）史 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL） 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：欧洲指南增加“正常血压”与“正常高值”两项危险水平分层,诊断过程旨在：,明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,治疗的目标,对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压，以及所有相关的可逆的危险因素 对于所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下, 如果耐受，甚至可降低至更低值 对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg 即使采用联合治疗，收缩压降至 140mmHg也有困难，如果其目标是降低至 130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及总体上具有心血管损害的患者，降压达标的困难也同样存在 为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行,2、治疗策略: 检查病人及全面评估判断病人属低危、中危、 高危或很高危。 高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及 并存的危险性因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人：先观察患者的血压及危险因素数周， 进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。 低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定 是否开始药物治疗。,治疗,于不同日多次测SBP 140180或DBP 90100 （1级和2级高血压）,评估其他危险国素，靶器官损伤及共有的临床情况,开始改善生活方式,按绝对危险分层,很高危,高危,中危,低危,开始药物治疗,开始药物治疗,监测血压及其他危险因素36个月,监测血压及其他危险因素612个月,SBP 140或DBP 90 开始药物治疗,SBP 150或DBP 90 开始药物治疗,SBP140或DBP90 继续监测,SBP150或DBP95 继续监测,3、抗高血压治疗对心血管病危险因素的绝对效益 据西方大量随机化对照临床试验结果：SBP 1014mmHg和DBP 56mmHg，脑卒中 ，CAD ，人群总心血管事件 。 据我国4项临床试验综合分析：SBP 9mmHg和DBP 4mmHg，脑卒中 36%，CAD 3%，人群总的主要心血管事件 34%。,4、防治高血压的非药物治疗措施 减重：BMI保持2024。 限盐：6克/日以下。 减少脂肪饮食：增加蔬菜、水果，少吃甜品。 适当体力活动：保持乐观心态，提高应激能力，戒烟、限酒。,高血压的药物治疗(1),降压药物的治疗原则：可以有效地降 低心血管并发症的发生率和死亡率，防止 脑卒中、冠心病、心衰和肾病发生率和发 展。 小剂量渐增法； 长效药，有效地防止靶器官损害，24h稳定降压，增加治疗的依从性； 联合用药,高血压的药物治疗(2),治疗目标: 通过降压治疗使高血压患者的血压达到 目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和 肾脏死亡和患病率,降压药物的种类,利尿剂 钙拮抗剂 - 阻滞剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂, V型药指能减少钠、血容量，包括：利尿剂、 阻滞剂或钙拮抗剂，醛固酮阻滞剂。 R型药指能阻断肾素-血管紧张素系统，包括： ACEI、ARB或阻滞剂。,现有降压药可分为V型和R型药,利尿剂,HCT、安体舒通：用于轻中度高BP； Lasix：起效作用快，短期用于高血压急症； 寿比山：具有钙拮抗作用的利尿降压药，为目前较理想的一线降压药，尤其是HCT与寿比山。,受体阻滞剂（B）,降压：抗心律失常，减少心肌耗氧量，治疗心 绞痛，降眼压。 副作用：引起LDL ，TG ，HDL 。,主要用于轻中度高BP，尤其是静息时HR（80次/分的中于年患者或合并心绞痛时。,作用：,非选择性阻滞剂，可引起支气管痉挛，大量阻滞剂引起心肌负性肌力和传导阻滞。,钙拮抗剂（CCB）,维持时间长：络活喜、波依定、拜新同； 短效有：心痛定、尼群地平等。 同时具有附加药理作用：如降低支气管平滑肌张力、对血脂及电解质影响少。 副作用常见有面红、头痛、心率加快和踝部水肿。,可用于各种程度高血压，尤其老人或合并稳定型心绞痛时，可稳定地降低外周阻力或血压。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,主要用于高血压（INC-7推荐为六个强适应证的一线降压药）合并糖尿病、或者并发心功能不全、肾脏损害有蛋白尿患者。抑制Ang-I Ang-II的转化，抑制缓激肽降解，使血管扩张而降压。对心率影响少、对高肾素患者降压效力强。 副作用较多是咳嗽和血管神经性水肿，停药后消失。,血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂（ARB）,主要适应证与ACEI相同，更适用于ACEI治疗后干咳的患者。ARB作用于肾素血管紧张素系统（RAS）的终末部位，竞争性地与AT1受体相结合，从而阻断了AngII与受体部位相结合。 近年发现AT1受体抑制的同时，AT2的值相应升高， AT2 有助于血压下降。副作用少，故患者用药顺从性好。,受体阻滞剂,分为选择性和非选择性两类； 非选择性受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压； 临床上用于治疗高血压的受体阻滞剂多为1受体阻滞剂。通过对突触后1受体阻滞作用，能对抗去甲肾上腺素引起的动静脉收缩作用，使血管扩张致血压下降。 适用于前列腺增生，禁用于直立性低血压。,联合用药,近年来高血压治疗主张更大程度地降低血压，因而单剂量过大易出现不良反应。联合用药可协同或相加，不良作用可抵消或不重迭或相加。 ALLHAT试验证明了63%病人需2种以上降压药，高危病人需用药种类更多。,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,2005 中国高血压指南,CCB拥有最多的推荐联合!,Laragh方法治疗高血压,认为第一线药都用利尿剂会延误70%病 人治疗。 主张高血压病人分2类型：水钠潴留血容 量型高血压（V型）30%；另一种为肾素介 导型高血压（肾素高血压R型）占70%。,较合理的配伍为,ACEI或ARB+利尿剂； CCB+B； ACEI+CCB； 利尿剂+B； B+ B。,ACEI（或ARB）+ 利尿剂,HCT激活RAS 肾素分泌 ，使作用于 RAS的ACEI作用更明显。 另外，ACEI保K+、Mg2+ 利尿剂排K+、Mg2+,协同作用。此联合尤其适合高血压合并心衰。,B+CCB（双氢吡啶类）,B收缩外周血管，CO HR CCB扩张外周血管，CO HR,协同作用,ACEI（或ARB）+CCB,CCB直接扩张A，交感激活 ACEI扩张A、V，阻断RAS，使交感,协同作用,此联合目前临床应用最多，两种使用可减低靶器官损害，减少增殖，减少蛋白尿。,利尿剂+B,利尿剂肾潴钠 HR B肾潴钠 HR,协同作用,70年代起美国大量应用这两类降压药，发现与高血压相关的中风 42%，而CAD仅 14%，提示它们对代谢可能有不良影响，但JNC仍推崇少量利尿剂加B使用。,B+B,B扩张外周血管，心脏后负荷 B外周血管缩小，心收缩力,协同作用,降压作用强，但注意低血压，临床上尤多用于高血压急症如主A夹层血肿等。,CCB+ B,对外周血管扩张有迭加作用（同时扩张外周A），故降压起协同作用。 特别注意低血压反应。 用于重症高血压。,B+ACEI,B减少肾素分泌，影响ACEI（或ARB） 活性。两者降压无协同作用，但B减慢心 率，减低心肌耗氧，ACEI扩张A，CAD心衰 适用。,CCB+利尿剂,CCB低肾素，高Na+状态降压更有效 利尿剂增加肾素，排Na+或造成低Na+,无协同作用,但临床上发现在利尿剂应用的基础上加CCB降压效果较先用CCB再加利尿剂好。对老人因其RAS反应迟钝，故此联合于老年人较青年人好。但非氢吡啶降压药，如异搏定与HCT联合则有协同作用。,两种以上药物联合应用,经典“三联”：血管扩张剂+利尿剂+ B ACEI+CCB+利尿剂；CCB+HCT无协同，但加入阻断RAS的ACEI后作用增强 ACEI+HCT+水溶性B，有协同作用 ACEI+B+HCT，疗效差,临床选药原则（参考）,老年人：PRA 利尿剂、CCB 较B好。慎用B及能透脑屏障药 利血平、可乐宁、甲基多巴等。 年轻人：心率快者，脉压差大者， 首选B。,年龄：,老年人的降压治疗,随机对照实验几乎毫无疑问地证实，无论是收缩期和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人中。 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。 许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。 许多老年病人需要两种或更多种药物控制血压，而且将老年人的收缩压降至140mmHg以下是比较困难的。 荟萃分析显示，在降压药物治疗的随机对照试验中，80岁以上的病人致死性和非致死性心血管事件均显著减少，但总死亡率没下降。,糖尿病病人的降压治疗,鼓励所有2型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量 ）。这些措施足以使正常高值或1级高血压病人的血压降至正常水平，并使药物治疗更易达到血压控制的要求。 行为和药物治疗的目标是130/80mmHg以下 为达到以上目标，大部分病人需要联合用药治疗 建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式 现在有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACEI抑制剂、2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂具有肾脏保护作用 对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可达到目标血压，这时首选的药物应为血管紧张素受体拮抗剂 无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素-血管紧张素系统阻断剂,肾功能不全病人的降压治疗,在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害是很常见的。 糖尿病肾脏保护有两个先决条件： -严格血压控制（130/80mmHg,当尿蛋白1g/天时，血压应125/75mmHg） -尽可能将尿蛋白降至正常 为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂或钙拮抗剂），重度病人须合用袢利尿剂。 为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素-血管紧张素系统比降低血压更为重要。,妊娠性高血压（1）,生理状况下，妊娠中期（怀孕4-6个月）血压通常下降，比妊娠前平均低15mmHg 在妊娠末期（怀孕7-9个月），血压又回升至甚至超过怀孕前水平。这种波动在正常血压、既往高血压史以及即将出现妊娠期高血压的妇女中都存在 治疗高血压的目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物 孕前有高血压史并有潜在靶器官损害的妇女降压治疗起始血压值为SBP140mmHg或DBP90mmHg，其他情况下降压治疗的起始血压值SBP150mmHg或DBP95mmHg。,妊娠性高血压（2）,不严重的高血压可选用甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂和受体阻滞剂 孕期不能应用ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂。 先兆子痫妇女的血浆容量减少，除非存在少尿的情况，否则不宜使用利尿剂 静脉注射硫酸镁在预防子痫和治疗癫痫发作方面已被证实有效,合并脑血管病,脑缺血：不宜过度降压，除非DBP105mmHg者。选用平稳、无位置性低血压作用的降压药，如尼莫地平。CCB与ACEI对脑缺血有保护作用，宜早用。 B有收缩脑血管性能，可加重脑缺血。利尿剂不宜用。 脑出血：利尿剂宜短期应用，但注意血容量及电解质平衡。B可收缩脑血管。,合并左室肥厚,B、ACEI、ARB、CCB、利尿剂宜用。 血管扩张剂如肼苯哒嗪、