课件：肿瘤急症与最佳支持治疗-南大教学2012.ppt

肿瘤急症与最佳支持治疗,南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 杜娟,肿瘤急症,治疗相关综合症 肿瘤溶解综合征 细胞因子释放综合征,非治疗相关综合征 上腔静脉综合征 脊髓压迫征 高钙血症 恶性心包填塞 抗利尿激素分泌异常综合征 肺栓塞 消化道出血,上腔静脉综合征,(superior vena cava syndrome, SVCS),上腔静脉解剖特点,位于中纵隔，管壁较薄，内部血流压力低，周围被胸骨、气管、右支气管、肺动脉、主动脉及多组淋巴结所包绕。 由左右无名静脉汇合而成，后者由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成；上腔静脉为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。,概念,是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。,病因,肿瘤：占所有病因78%-86% 肺癌引起最为常见（约52-81%） 淋巴瘤（2%-20%） 转移性肿瘤（乳腺癌、生殖细胞肿瘤、胃肠道肿瘤等） 原发纵膈肿瘤（胸腺瘤、黑色素瘤、肉瘤等） 感染性疾病：结核、梅毒和组织胞浆菌病。 特发性纤维性纵膈炎 充血性心力衰竭 甲状腺肿 其他：如经静脉置入心内起搏器、静脉内介入性操作，静脉导管等。,临床表现,呼吸困难 颜面部水肿 颈部、胸部、上肢水肿 头部肿胀感、头痛 眩晕、视物模糊 向前屈曲体位症状加重,临床表现,气管、食管及喉返神经受压表现 咳嗽 呼吸困难 进食不畅 声音嘶哑 Horner综合症 其他表现： 如导致不可逆性静脉血栓形成和颅内压增高、神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等）,诊断,临床表现： 面部充血水肿、结膜水肿、颈部增粗、胸壁 浅表静脉曲张 体检： 上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正常静脉为0.49- 1.47Kpa），下肢正常 胸部X线： 上纵隔肿块或增宽30-60 右肺门肿块影10-40% 右侧胸腔积液25 肺门淋巴结肿大和肺部包块20 3-16%无异常表现,诊断,增强CT及MRI：效价比最高，最准确的影像学检查方法 静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等 放射性核素检查 细胞学及组织学检查,治疗,一般措施：卧床、头抬高、吸氧、下肢输液 利尿剂、限制液体及钠盐摄入 皮质激素 止痛及镇静剂 抗凝或融栓 化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤 放疗：可使70-90的患者减轻症状、起效快、3-4天症状有缓解、 1周内90%患者自觉症状好转。 可膨胀金属支架植入术 手术：手术重建或静脉分流术-放化疗无效，但仍可能长期存活的患者,肺腺癌伴上腔静脉压迫综合征,脊髓压迫征,（spinal cord compression，SCC）,概念,是由于椎管内的占位性病变而引起脊髓受压的临床综合征，病变进行性发展，最后导致不同程度的脊髓横贯损害和椎管阻塞。,病因,常见原因：椎间盘突出、颈椎病、肿瘤（约占1/3) 常见的恶性肿瘤： 肿瘤位于硬脊膜外者以转移性为多； 硬脊膜下脊髓外者以良性神经鞘膜瘤为多，其次为神经纤维瘤、室管膜瘤； 脊髓内肿瘤则以神经胶质细胞瘤为常见。,病因,常见转移性肿瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、肾癌、多发性骨髓瘤、肉瘤等。 椎体转移部位： 胸椎70%、腰骶椎20%、颈椎10%； 单个椎体椎体46%、连续椎体28%、不连续多发椎体28%,临床表现,发展及进展迅速，常在数小时至数日内脊髓功能完全丧失 与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛 脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍 严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍 椎体叩痛（常见于硬膜外肿瘤，95%为转移癌） 。,诊断,脊髓X线平片：椎体破坏、占位病变。 脊髓CT及MRI：MRI能清晰显示椎管内病变及性质部位和边界等。 脊髓造影：可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界，下行造影可显示病变上界。 活检,治疗,一般措施：皮质激素 脱水 对症处理：通便、导尿、镇痛等 放疗：是硬膜外脊髓压迫最常用且有效的治疗方法。 手术：脊髓压迫原因不明，手术兼有探查和解除脊髓压迫者； 1-2个椎体受累，放疗及激素治疗无效； 预计术后患者能存活3个月以上。 化疗：尤适用于化疗敏感肿瘤，其是儿童的敏感性肿瘤。,高钙血症,（hypercalcaemia）,诊断,发病率：10-20 常见肿瘤：肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、多发性骨髓瘤、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。 发病原因： 肿瘤侵犯骨骼，破骨细胞活性增加导致骨吸收骨溶解，大量骨骼钙释放入血； 肿瘤分泌异位甲状旁腺素、异位前列腺素、异位破骨细胞激活因子； 肾小管重吸收钙增加； 胃肠道重吸收钙增加； 1，25-羟化维生素D摄入增加。,诊断,实验室检查： 血清钙2.75umol/L为高钙血症； 血清钙3.70umol/L可引起高钙血症危象； 血钾低、血BUN、Cr增高。 临床表现： 消化系统症状：食欲减退、恶心、便秘； 神经系统：精神呆滞、肌无力、昏迷； 肾脏：浓缩功能障碍（多尿、夜尿）、脱水、氮质血症、肾功能衰竭； 心血管功能障碍：心动过缓、PR间期缩短、Q-T间期延长,治疗原则,治疗：水化:补充0.9%氯化钠,尿量达到3000-4000ml/日. 利尿:速尿40-80mg 静脉注射，q4h-q6h（禁用噻嗪类利 尿剂） 激素:强的松40-60mg/日，口服，起效较慢，5-7天起效。 光辉霉素：25ug/kg/日,静注，有肝肾毒性，影响凝血功能。 降钙素：5-10IU/kg/日，皮下或肌肉注射，需皮试。 双磷酸盐类 血液或腹膜透析 注：降钙速度以1-2日下降0.25-0.75mmol/L为宜。,恶性心包填塞,（Malignant pericardial temponade）,概述,多见于晚期肺癌或乳癌患者 病理生理：癌细胞转移至心包膜，在心包膜腔产生积水，因而导致心脏受到压迫，无法发挥正常的泵功能,临床表现,症状： 呼吸困难 咳嗽 四肢发紺、冰冷 胸痛 上腹部胀痛 踝部水肿 体征： 心动过速、心音弱而遥远、心包摩擦音 颈静脉怒张 奇脉,诊断与治疗,诊断： 胸部X光、心电图、心脏彩超、胸部CT 治疗： 立即行心包穿刺抽液，置管引流 考虑注入化学药物以减少再积水的机会 患者病情稳定后，尽快依癌症的特性作特定的治疗，如化学治疗及放射治疗等,肿瘤溶解综合征,（tumor lysis syndrome，TLS）,概念,是由于某种原因(如放化疗）引起肿瘤细胞大量破坏，细胞内容物大量入血，出现：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症等一系列代谢紊乱，最终导致少尿型急性肾功能衰竭。,诱发因素,化疗：多见于对化疗敏感的增殖迅速的恶性肿瘤患者 血液系统肿瘤多见：发生率84.6%，急性白血病、高度恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等； 实体肿瘤较少见：发生率15.4%，乳腺癌、小细胞肺癌、头颈部鳞癌、神经母细胞瘤、生殖细胞肿瘤等。 其他抗肿瘤治疗：INF、TNF、TAM、放疗、手术等。 肾功能不全 其他：发热、妊娠、麻醉,临床表现,发生时间：常发生于化放疗后早期，多数在化疗后24-72h，也有报道在化疗后6小时及11天内发生。 高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全、痛风等。 高钾血症：乏力、肌肉酸痛、心律失常、心动过缓、心跳骤停。 高磷、低钙血症：畏光、神经肌肉兴奋性增高、肌肉抽搐、皮肤瘙痒、肾功能损害等。 代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。 氮质血症和肾功能不全：尿少、无尿，血Cr和BUN升高。,Cairo-Bishop修订诊断标准（2004年） 实验室肿瘤溶解综合征（laboratory TLS，LTLS) ：治疗开始3 天前或7 天后( 以下因素2 个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定) : 尿酸476mol/L 或增加25% 钾6.0mmol /L 或增加 25% 磷2.1 mmol/L (儿童) 或1.45mmol /L( 成人) 或增加 25% 钙1.75mmol /L或减少 25%,诊断,诊断,临床肿瘤溶解综合征(clinical TLS, CTLS) 在实验室肿瘤溶解综合征合并以下一项: 肾损害 血肌酐1.5倍年龄校正的正常上限 心律失常/猝死 癫痫,预防,化疗前对发生TLS的可能性进行评估； 肿瘤负荷重 治疗敏感、增长迅速的肿瘤 血尿酸水平高 血LDH高 存在脱水 肾功能不全,治疗重在 预防！,2019/8/7,37,可编辑,预防性治疗,预防尿酸盐沉积： 化疗前48小时开始口服别嘌呤醇 600900mg/d 水化： 化疗前24-48h预防性水化，利尿剂，24h尿量3000ml以上 碱化尿液： 碳酸氢钠 1.0 tid；尿 PH 7,治疗,监测生命体征、记出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH等； 利尿 先行泌尿系超声检查有无梗阻表现 甘露醇 大剂量速尿 血液透析 腹膜透析 低钙血症：静脉输入葡萄糖酸钙，必要时补镁； 高血钾：补碱、补充葡萄糖酸钙、高糖+胰岛素、口服钠钾交换树脂、血透； 高磷：补液、利尿、口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg/q8h）,预后,未经有效预防和治疗的患者,死亡率高达47%-100% 积极预防及治疗，有效率60-70%，仍有30-40%病死率,最佳支持治疗,（Best support care，BSC),BSC的原则,疾病发作的早期 应当尽可能的追求痊愈，所采用的治疗手段通常更为积极； 疾病发作的中晚期 治疗的目的分为治疗疾病和延长生命两种， 对于仍有希望治愈或者控制肿瘤的患者，仍旧可以采用积极的治疗手段，在尽量减少患者痛苦的同时追求对肿瘤的最大杀伤； 对于不可能治愈的患者，也可以采用有效控制肿瘤，减轻并发症来寻求最大限度的带瘤生存；,BSC的原则,疾病进入终末期 治疗的目的不再是治愈疾病或者延长生命 应当认识到进一步的治疗是无效的 治疗的重点应转移到缓解症状和减轻痛苦，提高患者及其家庭的生活质量,多学科间的合作提供更好的BSC,对于需要营养支持的患者，需尽可能保证肠内营养。 控制疼痛可应用镇痛药加放疗。 对于梗阻患者，可能需要放置食管支架、激光切开松解、光动力学治疗（PDT）、放疗或者以上方法的联合应用。 对于出血患者，可能需要内镜止血、介入血管栓塞、放疗 对于胸腹腔积液患者，可能需要置管引流、腔内注药化疗,营养支持治疗,（Nutrition support）,营养支持治疗,肿瘤患者营养支持治疗的依据 肿瘤患者营养不良的原因 营养不良的筛查和评估 营养支持与肿瘤手术、化疗和放疗 营养支持治疗指南,营养支持治疗依据（1）,营养不良发生率高 4080%患者存在不同程度的营养不良 15%患者确诊时6个月内体重下降超过10% 消化道及头颈部肿瘤更常见 约20%患者直接死因是营养不良,营养支持治疗依据（2）,营养不良危害大 对手术、放化疗的耐受性差，毒副作用增加 器官功能损害，生存期缩短 机体体力状态下降，生活质量降低,营养支持治疗依据（3）,循证医学证据支持 荷瘤动物静脉营养支持后促进肿瘤生长，但目前缺乏循证医学证据支持肿瘤患者营养支持后促进肿瘤生长 某些特定人群可以从营养支持治疗中获益 免疫营养出现治疗价值： 精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、w-3脂肪酸能提高营养，改善生活质量，延长生存时间,肿瘤患者营养不良的原因,厌食 肿瘤释放大量色氨酸致下丘脑5-HT增加 肿瘤本身局部作用 治疗的原因 心理因素,肿瘤患者营养不良的原因,肿瘤患者物质代谢的特点 高代谢： 代谢率高，静息能耗比正常人多 糖代谢紊乱： 葡萄糖消耗量大，无氧代谢，产生大量乳酸，供肝糖异生合成新的葡萄糖Cori循环 蛋白分解加速： 肿瘤组织内蛋白质合成增加，氨基酸分解减弱，使宿主正常的肌蛋白和白蛋白分解加速 脂肪动员增加： 肿瘤组织释放一些可溶性物质，增加内源性脂肪酸的水解，对外源性脂肪酸利用较差,筛查和评估是营养支持治疗的关键,并不是所有肿瘤患者都能从营养支持治疗中获益 营养支持主要包括两部分人群 非终末期和终末期 （预计生存期是否大于3个月） 其营养支持的重点和意义均不同,营养风险筛查 （nutritional risk screening）,医护人员进行营养调查以判断患者是否需要营养支持的一种简便方法 目的是迅速有效锁定这些患者以便下一步营养评定 营养风险不是指发生营养不良的风险,既往的筛查和评估标准,美国东部肿瘤协作组（ECOG）标准 体重改变的比例（以进入研究时的体重为基准，未考虑既往的变化，临床意义不大） 体重指数 无法反映历史变化 胸腹水的影响,现行营养筛查工具NRS2002,2003年ESPEN推荐住院患者应用NRS2002（证据级别A） 2005年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养筛查的工具,NRS2002评分表,放化疗期间的营养支持治疗,放化疗期间的营养支持治疗争议较大，评估仍是关键。 目前已有数项II、III期随机对照临床研究证实口服营养补充或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量摄入，提高生活质量、减少入院次数、保证放疗顺利完成。 迄今为止，其他部位肿瘤联合营养支持的临床研究未见报道。,肿瘤终末期患者的营养支持治疗,对于终末期肿瘤患者，部分患者对自身治疗方案并无决定能力，营养支持能否提高生活质量、延长生存期尚无定论 生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容 医师需要在考虑临床指证和社会伦理学的基础上，认真评估营养支持的风险/效益比，明确营养支持的目的并掌握适应症，尽可能尊重患者的生活和自主权，公平合理应用有限的医疗资源，以获得最大的效益。,营养不良的治疗方法,药物治疗 食欲刺激剂 甲地孕酮、泼尼松、5-HT3受体抑制剂 代谢调节剂 吲哚美辛、西乐葆、沙立度胺 营养支持治疗 肠内营养支持（EN） 肠外营养支持（PN）,癌性疼痛治疗,癌痛的概念,癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成晚期肿瘤患者主要痛苦的原因之一。 50%的患者确诊时有疼痛症状 90%的终末期患者并发疼痛,癌痛的原因,肿瘤侵犯：80% 诊断和治疗：10% 癌症诱发的综合征：10% 与肿瘤及其治疗无关,癌痛的分类,癌性疼痛- totalpain,癌性疼痛表现全方位疼痛（totalpain）一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括： 躯体的 心理的 社会的 精神的,癌痛的评估,主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级、I级 、II级、II