课件：脊柱关节炎的诊断与治疗新进展.ppt

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展,解放军总医院风湿科 黄 烽 2010年12月10日,下腰痛的原因,急性下腰痛 机械性 占97% 非机械性 占 1% AS 占 0.3% 其他 占 2% 慢性下腰痛 机械性 占 90% AS/中轴SpA 占5%,N Engl J Med, 2001,344:363-70 Br j Rheumatol, 1995, 34:1074-7,脊柱关节炎(Spondyloarthritis, SpA),强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节炎（JSpA） 分类未定的脊柱关节炎（USpA）,下腰痛的鉴别诊断,炎性腰背痛的特点,Proposed by Calin 起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点 Proposed by Sieper 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,不伴骶髂关节放射学损害的 慢性下腰痛的诊断参数,5%,3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值),中轴SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,普通内科医师早期转诊流程,慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）,炎性腰背痛,有 (14% 可能性）,无（可能性(2% ）,HLA-B27,无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*,阳性 (59%),阴性(2%),风湿病专科医生: - 评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好） - 急性时相反应物 - HLA-B27（如果未做） - 影像学（X线, MRI）,中轴型SpA,其它诊断,对中轴型SpA 的可能性作出判断,慢性腰背痛诊断过程,无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*,面对的挑战,患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9% 我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218% 早期诊断困难,国内对AS认识的现状,医生与患者认识均不足，误诊误治普遍 以HLA-B27作为诊断标准常见 过度治疗或消极等待手术 迷信偏方、秘方 功能锻炼少，过早发生不必要畸形,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1966年）,临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条 可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准,典型的AS非常容易诊断,Time (years),腰背痛,腰背痛,X线骶髂关节炎,腰背痛,骨赘,X线期,1984年NY标准诊断AS的局限性,X线前期 (中轴型分类未定SpA),Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.,CT可提高阳性率,MRI对早期SpA价值大,Braun and van der Heijde, 2002,USpA,病程6个月,EULAR-ASAS手册 SpA评价指南,ASAS诊断中轴SpA的新标准 腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征 或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎,敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 研究病例数=649 影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,活动性骶髂 关节炎(STIR),IBP病史2年 X线可疑骶髂关节炎,MRI可进一步提高阳性率,骶髂关节的解剖结构,骶髂关节MRI只需2个序列 斜冠状位可以提供更多信息,T1,T2FSE (加权脂肪饱和) 或 STIR (短T1反转恢复, Short TI Inversion-Recovery）,骨髓水肿/骨炎 STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号,双侧骶髂关节炎 (SpA),信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）,SIJ磁共振的鉴别诊断 SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限,SIJ感染,STIR,STIR,T1 post Gd,SIJ磁共振的鉴别诊断 线圈效应（伪影）,AS的治疗目标和转归,症状和体征 -疾病活动度 -疼痛 -晨僵 -疲劳 身体机能 -脊柱活动度 -社会活动能力 -工作能力 结构损伤 -中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变 生活质量 社会经济学因素 -工作、病退、退休等,2019/8/7,26,可编辑,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006),教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,非甾体抗炎药物,中轴疾病,外周疾病,柳氮磺胺吡啶,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施,1. AS的治疗应根据以下情况个体化： 当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征） 当前的主要症状和预后指标 疾病活动度/炎症 疼痛 身体机能、功能障碍 结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形 一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗） 患者的期望和需求,NSAIDs在AS中的疗效,有良好临床反应的患者比例%,有良好临床反应的患者比例%,机械性背痛,艾托考昔,安慰剂,NSAIDs在AS中的疗效 （影像学进展）,2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组 (n=150),NSAIDs持续治疗组,NSAIDs按需治疗组,影像学进展 (平均值),* 得分为盲法评分结果,在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳,柳氮磺胺吡啶 2g/天,来氟米特 20mg/天,甲氨蝶呤 20mg/周 皮下注射,周,周,周,BASDAI(平均值),BASDAI(平均值),BASDAI(平均值),TNF-拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南,以中轴关节表现为主,以外周关节表现为主,符合当前AS诊断标准（1984年修订的 纽约标准）,应用2种NSAIDs至少3个月以上 应用2-3g SSZ 4个月以上 必要时局部注射激素,高疾病活动度：BASDAI=4,根据以下参数，医生支持使用： CRP/ESR升高 MRI阳性 有影像学进展 临床检查,以及,如何评价在AS患者是否继续应用TNF-拮抗剂,继续应用TNF-拮抗剂的标准,在最初6-12周内有疗效,BASDAI改善=50% 或 BASDAI评分改善=2分（0-10分）,医生的观点： 支持继续应用,以及,为什么要早期治疗？,早期治疗可以延缓疾病进展 错过治疗窗口期将遗憾终生 早期治疗可以改善生活质量 早期治疗可以减少功能丧失与畸形 早期治疗可以节省医疗费用,三种TNF拮抗剂III期临床试验,ASAS20疗效,ASAS40或ASAS50疗效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),类克治疗前后AS患者 骶髂关节与脊柱MRI改变,35岁AS患者, 病程6年,TNF-拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展,*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组 *所有的比较无统计学意义,依那西普1,英夫利西2,阿达木单抗3,TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害？,随机双盲、安慰剂对照试验 分组: 安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组(n=20); 允许同时服用稳定剂量NSAIDs 疗程: 12周 入组条件: 同时满足: IBP(符合Calin标准), B27(+), MRI骶髂关节炎(+) 病程: 3月3年 主要观终点: 与基线相比第16周时MRI评分的变化 次要终点: 临床评估,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,共39例 (安慰剂19例, TNFBA20例) 基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNFBA组 85 (53.1%),TNF拮抗剂能防治早期骶髂 关节炎的MRI炎症,Barkham N, et al. A 60(4):946-954.,临床评价,1. 安慰剂组: 19例,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,MRI检验依那西普对中轴型 AS的长期疗效,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,回顾性研究 入组条件： 20例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程: 7年 诊断: 基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准 评价指标： 临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等 高场强MRI: 颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及(有症状/体征时)髋关节 T1; T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和T1加权 评估时间： 在第0、6个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次, 持续7年,MRI缓解后停依那西普 可维持4年无复发,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,为什么要合并用NSAIDs？,AS和RA病理过程的原理剖析图,Joachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎症 （呈波动性）,阶段2a,阶段3,阶段2b,阶段1,RA,AS,磨损骨质的破坏 （呈波动性）,炎症减弱 取而代之的是阻止修复,骨质增生 （韧带骨赘）,炎症 （呈持续性）,磨损骨质的破坏 （呈波动性）,类风湿性关节炎结构破坏的评分,强直性脊柱炎结构破坏的评分（mSASSS）,AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。,时间,NSAIDs,a-TNF,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765,连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展,双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用,长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少,结 论,长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择 很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得到缓解 再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的 这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西,Take Home Messages,可以将NSAIDs用于诊断性治疗，但不能将抗TNF