课件：CRC新辅助和辅助治疗研究.pptx

CRC新辅助和辅助治疗研究,默克雪兰诺 医学事务部 2014 April,靶向治疗：新辅助/辅助化疗研究,ESMO指南的患者分组及治疗推荐,初始可切除与初始不可切除肝转移在治疗方案上存在区别,CELIM研究 - 研究设计 -,主要终点：缓解率,Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38-47,随机分组,手术不可切除的患者/有5个肝转移灶的CRC患者（无肝外转移）,活检筛查EGFR,FOLFOX6 + 爱必妥,FOLFIRI + 爱必妥,治疗：8个周期（约4个月）,评估可切除性,手术可切除,手术无法切除,继续治疗4个周期,切除,继续治疗6个周期（约3个月）,盲法外科评估,CELIM研究总结(1),爱必妥联合FOLFIRI或FOLFOX 缓解率高达70%（KRAS野生型） R0切除率达到34% 手术切除率达到46% 切除的可能性提高到 60%, 提高近1倍,R0切除率,34%,46%,60%,70%,切除率,切除可能性,缓解率,爱必妥联合FOLFIRI或FOLFOX,显著提高有效率和R0 切除率,0,20,40,60,80,Khne et al.ESMO 2013.#2216,CELIM研究总结(2),爱必妥联合FOLFIRI或FOLFOX,具有相似的RR/PFS/OS R0切除相比非R0 切除组,具有更长的总生存 R0切除组5年OS达到46.2%,Khne et al.ESMO 2013.#2216,结论,在 ITT人群中位OS为35.7个月, 5年生存率27.5%. 在R0切除患者中5年生存率高达 46.2%. 手术切除对于PFS和OS有重要影响。可能被视为治愈性治疗或进一步行姑息疗法 转移灶部位对于预后的影响进一步得到证实。 不同治疗组间直接比较未显示差异，考虑到样本量小,差异不能被排除。,讨论,回顾性影像学评估可切除性与治疗前评估可切除性相比较，前者OS获益更多，强调转化治疗的重要性 由于所有患者均接受西妥昔单抗治疗，从本研究中无法评估获益程度 近1/3患者切除后6个月内出现早期复发 。短的无疾病间期与肝转移灶数目(10) ，同时性肝转移，治疗前高CEA水平等相关，这些因素均与OS差相关。 手术是否改善高复发风险患者的OS，而且如何定义该类患者仍不确定。需要临床研究进一步评估。 正在进行中的NCT01802645 (CELIM2)将会进一步证实强化转化治疗方案的疗效。,Annuls of Oncology Advance Acess published February 27,2014.,POCHER研究 - 研究设计 -,辅助治疗3-5个月（与手术前相同的方案）,不可切除肝转移患者 肝外疾病,爱必妥 + FOLFOXIRI (n=43) 35 个月,8个周期,技术上可切除,主要终点：切除率,再治疗3个月,手术切除,技术上 不可切除,Garufi C, et al. ASCO GI 2008. Abstract No. 367,C.Garufi et al. British Journal of Cancer (2010), 1 6,POCHER研究 - 疗效 -,Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting,New EPOC研究 - 研究设计 -,主要终点：无进展生存期 次要终点：总生存期（OS），术前缓解率, 病理切除状况, 术前安全性, 生活质量评估, 成本效益评估,可手术患者（包括临界可手术患者）结直肠肝转移,随机,A组（对照组） 化疗12周 肝切除 化疗12周,B组（试验组） 化疗+西妥昔12周 肝切除 化疗+西妥昔12周,New EPOC研究总结,KRAS野生型结直肠癌肝转移手术可切除或临界切除患者中化疗联合西妥昔单抗似乎能够增加客观有效率，与既往研究一致 然而在西妥昔单抗治疗组PFS明显较差 西妥昔单抗组总生存率也比单纯化疗组相对较短，但差别没有统计学差异 这项研究并没有鉴定混杂变量的影响，例如B组中化疗不充分，手术程度和质量的差异； 西妥昔单抗的不良作用似乎主要是在那些本身预后良好的患者中（可切除肝转移mCRC）在此类患者中仅仅KRAS野生型可能不足以预测疗效获益,关键入选标准 肿瘤侵入直肠系膜筋膜1mm以内 肿瘤扩展至直肠外周脂肪 5mm T4期肿瘤 呈现肠壁外血管浸润 T3期肿瘤位于或低于肛提肌,*患者来自15个欧洲的中心2005-2008,终点 主要终点： KRAS/BRAF 野生型患者的CR率 次要终点： RR, PFS, OS, 安全性和Qol,Sclafani F, et al. 2013 ESMO Abstract 2168.,EXPERT-C -研究设计-,12w,6w,4-6w后,更新生存分析,在标准同步放化疗之前的术前进行新辅助化疗，高危直肠癌患者可获得更好的长期生存 研究未能显示在此基础上联合西妥昔单抗所产生的疗效改善优势 即使在KRAS/BRAF野生人群中也未能观察到改善 pCR可能是一个直肠癌有效的替代终点，用于预测长期疗效,Sclafani F et al. 2013 ESMO Abstract 2168.,164 eligible patients in EXPERT-C,144 patients included,42 patients with surgical specimens only,20 patients not assessable No specimen available No residual tumor tissue = 16 Poor amplification = 4,47 patients with biopsy only,55 patients with paired specimens,199 samples were successfully tested for TP53 mutation. 90 (45.2%) had a TP53 mutation (2 mutations in 4 samples) and 109 (54.8%) were wild-type. Paired tumor specimens were available for 55 patients and concordance for TP53 status was observed in 33 cases (60.0%).,Relationship of RAS and TP53 predictive value for cetuximab (C) benefit: Results of the EXPERT-C trial,Sclafani F et al. ASCO GI 2014 #489.,TP53回顾分析结论,经MRI界定的高危直肠癌，西妥昔单抗显著改善TP53 WT患者的生存期 5年PFS 89.3%, HR 0.23, +24.3% 5年OS 92.7%, HR 0.16, +25.2% TP53突变状态无助于预后但可作为西妥昔单抗治疗获益的预测因子 TP53 WT患者的西妥昔单抗获益独立于RAS，并且与其放疗敏感性可能无关,RAS mutations and cetuximab in locally advanced rectal cancer: Results of the EXPERT-C trial,F. Sclafani a, D. Gonzalez a, D. Cunningham a, S. Hulkki Wilson a, C. Peckitt a, J. Giralt b, B. Glimelius c, S. Rosello Keranen d, A. Wotherspoon a, G. Brown a, D. Tait a, J. Oates a, I. Chau a,RAS突变分析结论,在高风险、局部晚期的直肠癌，RAS检测似乎并没有优选出更可能受益于爱必妥的患者 这一阴性结果有可能受到回顾性研究设计和小样本等因素影响 实际上初期统计学假设需要100例RAS野生型患者（每一治疗组50例），然而回顾性分析仅得到78例患者 另外，尽管90%以上的患者可进行RAS突变分析，但是9/27患者（33.3%，其中7例接受西妥昔单抗）已经达到了pCR，但是因为缺乏肿瘤组织未能纳入分析 值得注意的是,这项研究的术前放化疗治疗策略可能会影响任何生物标志物的对系统性治疗的预测价值 需要大样本研究评估RAS突变对于抗EGFR单抗在早期结直肠癌中的影响,RAS突变分析讨论,这是第一个评估在无转移的CRC患者中RAS突变的对西妥昔单抗疗效预测价值的研究 尚不清楚抗EGFR在早期患者中研究的失败是否是选择次优患者的结果或是在微转移疾病阶段与已证实的转移性疾病阶段存在不同的分子机制而导致肿瘤耐药性的替代机制,目前研究并不明确支持西妥昔单抗的应用可带来pCR获益，且与之伴随的不良反应明显增加。尽管其对高危、KRAS/BRAF野生型直肠癌患者的0S存在获益，但仍需更长时间随访及更多期临床试验验证。 由于多种药物的使用导致同期放疗增敏剂5-FU或希罗达的活性受到拮抗、细胞周期再分布或再群体化得以阻滞，还是多种药物的使用导致核心增敏药物剂量降低或其他机制仍有待进一步探讨。 彼此药物之间或靶点药物与放射线之间的相互作用机制研究、新的治疗反应预测靶点及合适个体的筛选，可能是今后发展方向,Chin J Gastrointest Surg. January 2014,Vol.17,No.1,讨论,CLIME 研究 -研究设计-,KRAS统一检测,CLIME 研究结果,Between 7.12.2010 and 17.09.2012, 194 patients were screened at 17 centers in China. Among them 126 were KRAS wild type cases (65%) and 97 cases were enrolled,2013 ESMO,CLIME中期报告结果,CLIME 2014,不同原发灶部位？ ETS/DpR？ 中位PFS？ Biomarker？,Data update,NCT01564810 -研究设计-,两组临床资料,主要结果-肝转移灶转化性切除的比例,A组: 2患者拒绝手术 B组: 1个患者拒绝手术; 3个患者未获得R0切除,ITT人群疗效评估,* 首次评估前，3个患者早期死亡; 3个患者早期失访,可评估人群总体疗效,传统化疗联合西妥昔单抗, 患者可获得更长的总体和无进展生存时间,ITT人群总体生存和无进展生存,中位生存期 A 组 30.9月; 3年 OS 41% B组 21.0月; 3年 OS 18% P=0.013,中位无进展生存期 A组 : 10.2月 B组 : 5 .8月 P 0.01,传统化疗联合西妥昔单抗, 患者可获得更长的总体和无进展生存时间,可评估人群总体生存和无进展生存,中位生存期 A组:32 .4月; 3年 OS 43% B组:22.1月; 3年OS 20% P=0.01,P=0.01,中位无进展生存期 A组 : 10.5 月 B组 : 5 .5月 P 0.01,肝转移灶未获得转化性切除的患者 A组（n=52）: B组 （n= 63),中位生存期 25 . 7月,中位生存期 19 . 6月,P=0.050,对于肝转移灶未获得转化性切除的患者， 相比单纯化疗组，联合西妥昔单抗组患者生存获益显著,Cet+mFOLFOX6 VS Cet + FOLFIRI,中位总体生存 P =0.24,34.8月,23.1月,9.1月,10.1月,中位无进展生存 P =0.28,Cet + mFOLFOX6 n = 29,Cet + FOLFIRI n = 18,P=0.31,52.8,59.1,47.2,40.9,西妥昔单抗 + mFOLFOX6 和 西妥昔单抗 + FOLFIRI 在总体生存，无进展生存和肿瘤反应方面均无显著差异,18位肝转移灶R0切除患者的生存状况,中位生存时间：46.4月 n = 18,中位无病生存期：10.7月 n= 18,总生存曲线,无病生存曲线,BELIEF 研究,NCT01564810 的生物标记物分析 ongoing,To seek biomarkers for predicting C225 response 生物标记物突变对西妥昔单抗治疗mCRC疗效的影响 回顾性临床研究,Ion Torrent半导体芯片测序技术,Ion Torrent半导体芯片测序技术,Ion PGM测序技术工作流程,测序文库制备,模板制备,半导体芯片测序,碱基读取，质量评估，数据产出统计，去除接头,数据分析,Ion Torrent半导体芯片测序技术,单个反应对几十万到几百万条核酸分子测序；一代测序单个反应只对一条核酸分子测序。,多,标准测序时间仅为2-3小时，24小时可完成6-8轮实验；达一代测序方法每天测序通量的数千倍。,快,外显子组测序；转录组测序；靶向测序；基因组测序,好,人类全基因组测序二代测序仅需1000美元；而一代测序每个碱基1美元。,省,Ion Torrent的优势,针对50个肿瘤相关基因的207个常见突变区域设计了引物，进行多重PCR扩增。随后纯化扩增产物，利用Ion Torrent进行测序分析。,Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2介绍,项目介绍,项目概要：利用Ion Amliseq技术在PGM上对300例人FFPE组织样本基因组DNA进行基因检测 方法介绍： 多重PCR及PGM测序文库建库，利用Ion torrent进行测序。（包括多重PCR反应，测序文库制备，测序模板制备，测序反应。）针对每个样品测序的数据交付标准为： 平均覆盖深度 2000 ,目标区域设计率,目的基因及位点,2019/8/7,45,可编辑,本研究关注的突变位点,KRAS 3,4号外显子，NRAS的2,3,4 外显子，BRAF的V600，PIK3CA的9,20号外显子。共计22 个突变热点。,其他新增位点,STAT3: 23个外显子 NRAS： 3号外显子：115256598-115256422 4号外显子：115252348-115252191 PIK3CA： 9号外显子：chr3: 178928219-178928353 20号外显子：178948013-178948164,样本来源及要求,组织样品送样量需达到抽提基因组DNA100ng，如若不足，需重新送样。（Qubit DNA荧光定量方法） 委托方需要一次送样量100个。,分析结果,利用Torrent suite 的variant caller对每个样品的SNP突变频率分析（和人类基因组参考序列hg19比较） 根据Variant Caller的SNP位点结果(分纯合和杂和)在所有样本中的突变概率。 分析结果举例,PTEN 表达,项目名称：目的基因荧光定量RT-PCR分析（SYBR法） 项目概要：对委托方提供的300份人石蜡组织样本进行RNA抽提、反转录，对得到的cDNA进行1个基因1个内参的相对定量qPCR检测,样本来源,样本名称及类型：患者肿瘤组织石蜡样本 样本要求：10mg组织或8片切片/样本,低温运输。 用订购的human total RNA control作为阴性对照样本,实时荧光定量PCR原理,EGFR 表达,讨论： Ion Torrent 已经包括该基因突变检测，是否需要开展表达检测？ 可提供方法： qPCR（同PTEN表达检测）,HER2 amplication,讨论： Ion Torrent 已经包括该基因突变检测，是否需要开展扩增检测？ 可提供方法： qPCR 无FFPE样品检测CNV的经验。但是由于样品储存条件的影响，gDNA的完整性肯定会有差，所以当CNV assay检测不出来的时候，很难判断是真的拷贝数的问题还是基因断裂造成的。,本研究的时间表,谢 谢！,每8周进行一次评估,组A,组B,组C,随 机,KRAS/BRAF,主要研究终点： Response rate 预计入组患者: 256 启动时间: 2013年2月 完成时间: 2020年7月 主要终点完成时间: 2017年7月 30 sites in Germany, Austria,组D,初始不可切除的结直肠癌肝转移患者，无肝外转移灶,Mt/wt,Wt/wt,随 机,CELIM2 研究 -研究设计-,手术,max. 6 months,Irinotecan UGT1A1 adjusted,CELIM II,Neoadjuvant mCRC 226 non-resectable LLD pats, 69/69/46/46 per arm 30 sites in Germany, Austria Prim. Endpoint: Response Rate,FOLFIRI + Cetuximab,R,FOLFOXIRI + Cetuximab,Kras Braf,FOLFOXIRI,wt/wt,mut/wt,S U R G E R Y,FOLFIRI + Cetuximab,FOLFOXIRI + Cetuximab,FOLFOXIRI,max. 6 months,R,FOLFOXIRI + Bevacizumab,FOLFOXIRI + Bevacizumab,Irinotecan UGT1A1 adjusted,Induction chemotherapy with FOLFOXIRI plus cetuximab and MAintenance with Cetuximab or BEvacizumab THerapy in unresectable KRAS wild-type metastatic colorectal cancer patientsMACBETH study,PETACC-8研究 -研究设计-,随机对照多中心的三期临床研究，FFCD发起 主要观察终点: DFS 入组2,559 例欧洲患者，包括1,602 例肿瘤KRAS野生型，中位随访时间3.3年中期报告未发现治疗组DFS改善获益,12 cycles (24 weeks),N0147研究 2001年的初始研究设计,Huang J, et al. 2011 ASCO GI Abstract 363.,N0147研究 首次设计改变,2004年9月添加西妥昔单抗 6组设计 主要终点：两组KRAS突变型与野生型的DFS 次要终点：OS，因加入西妥昔单抗而产生的毒性反应,FOLFIRI+西妥昔单抗,Huang J, et al. 2011 ASCO GI Abstract 363.,mFOLFOX6FOLFIRI+西妥昔单抗,mFOLFOX6,mFOLFOX6FOLFIRI,FOLFIRI,NO147: Cetuximab在期结肠癌AT中的价值,Oncology Issues March/April 2008,N0147：FOLFIRIC225研究设计,Huang J, et al. 2011 ASCO GI Abstract 363.,N0147：DFS（不论KRAS状态） FOLFIRI+Cetuximab FOLFIRI,n=146,Huang J, et al. 2011 ASCO GI Abstract 363.,不论KRAS状态,N0147：FOLFIRIC2253年结果,67,NO147结论,III期可切除KRAS野生型结肠癌化疗增加西妥昔单抗未带来获益 可能原因： 西妥昔单抗耐受性下降 剂量密度不同 年龄干扰因素：老年患者接受西妥昔单抗疗效更差，完成治疗能力低,抗EGFR治疗在AT中的价值：错误的标靶？！,早期肿瘤的生物学特性不同于晚期疾病； 西妥昔单抗对微转移病灶的作用机制和活性也许不同于期疾病； CRC细胞转移过程中存在EMT(上皮间质迁移)，使得EGFR不是此过程的主要标靶,NO147回顾性生物标记物分析: -研究流程图-,Clin Cancer Res Published OnlineFirst March 31, 2014.,NO147生物标记物结果,12 密码子突变率27.6% 13密码子 (G13D) 突变率7.8% BRAF突变率12.2% 12,13密码子突变多见于近端结肠，两者均与DFS较差相关 12 密码子的Asp, Ser, Arg 突变与预后差强相关,Yoon et al., 2013,靶向治疗：新辅助/辅助化疗研究,BOXER研究：研究设计和结果,初始不能手术切除的患者：R0切除率20%,Wong R et al. Ann Oncol 2011,符合条件（Poor-risk CLM ）的患者 n=45,初始不能手术切除的患者 n=30,初始边缘可切除的同时性肝转移患者 n=15,转变为可切除病灶 n=12,依然不可切除 n=18,肝转移灶未切除 n=4 影像学CR n=3 CRT显示出现疾病进展 n=1,过早 n=1,切除肝转移灶 n=10,切除肝转移灶 n=8,未能切除肝转移灶 n=4 影像学CR n=1 在剖腹探查时未见病灶n=1 不适合进行麻醉 n=1 不适合 n=1,合计肝切除患者 n=18 R0 R1 R2 n=9 n=6 n=3,R0 n=6,R1 n=4,R0 n=3,R1 n=2,R2 n=3,CAPOX+Bev,CAPOX+Bev,针对LLD患者的临床研究的R0切除率 ： BOXER vs CELIM：20%:34%,GONO研究,phaseII入组患者数30例 主要观察终点：10个月时PFS,Max 6 months,Bev 5 mg/kg intravenously on day 1 repeated every 2 weeks,10个月时PFS 74% (95% CI 6285). 主要3 级或 4级AE中性粒细胞减少 (n=28 49%,包括一例发热性中性粒细胞减少), 腹泻(n = 814%)、口腔炎(n = 24%),神经毒性(n = 12%),深静脉血栓形成(n = 47%)和高血压(n = 611%),针对LLD患者的临床研究的比较 GONO vs POCHER R0切除率: 40%:60%,1.Wong,et al.Ann Oncol 2011;2.Masi,et al.Lancet Oncol 2010,LLD患者的R0切除率（%）,POCHER研究 爱必妥+FOLFOXIRI N=43,GONO研究 贝伐单抗 +FOLFOXIRI N=30,TRIBE研究 -研究设计-,Cremolini et al. ASCO-GI 2014,#521,Sponsor: Gruppo Oncologico del Nord-Ovest,TRIBE 研究,Falcone et al. ASCO 2013,TRIBE 研究ETS/DpR分析,Piessevaux et al., JCO 2013 Cremolini et al. ASCO-GI 2014,#521,Higher ETS,Higher DoR,贝伐单抗的辅助化疗试验：NSABP C-08,J Clin Oncol 2010 29:11-16,贝伐单抗的辅助化疗试验：AVANT,De Gramont A, et al. 2011 ASCO GI Abstr