课件：三阶梯止痛治疗原则.ppt

癌症疼痛诊疗规范- WHO三阶梯止痛治疗原则,主要内容,一、概述 二、癌痛病因、机制及分类 三、癌痛评估 四、癌痛三阶梯止痛治疗 五、药物依赖性 六、阿片类药物的副作用及处理 七、三阶梯推广工作中的误区,一、概述,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年 1980年 1982年 1984年 1986年,WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则” WHO正式编辑出版了“癌症疼痛的治疗”，并在全球正式广泛推广三阶梯治疗原则,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解,癌症疼痛的严峻现状,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,五 大 生 命 体 征,体温、脉搏、 呼吸、血压,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,肿瘤预防 肿瘤早诊 综合治疗 姑息治疗,姑息治疗,治疗的重点在于采取主动的全面的医疗及护理以提高、改善患者和家属的生活质量。 应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神的治疗统一在一起。 把死亡视为一种正常的过程，既不促进也不推迟死亡，不延长无生活质量的生存，不用机器维持生存。 减轻疼痛及其它痛苦症状。,二、癌痛病因、机制及分类,（一）癌痛病因,癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,（二）癌痛机制与分类,1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型： 伤害感受性疼痛:躯体痛和内脏痛 神经病理性疼痛 2.疼痛按发病持续时间 急性疼痛 慢性疼痛,三、癌痛评估,(一)癌症疼痛评估原则,常规 量化 全面 动态,（二）癌痛量化评估方法,数字分级法(NRS) 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法(VRS),1.数字分级法(NRS),2.面部表情疼痛评分量表法,3.主诉疼痛程度分级法(VRS),（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,四、癌痛三阶梯止痛治疗,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,Good Pain Management,GPM,癌痛的规范化治疗,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意具体细节,口服给药,按阶梯给药,按时给药,4,（四）WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之一：口服给药,是主要的、首选的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 疗效确切，安全性高 更易于调整剂量、更有自主性 患者依从性高，利于长期服药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,原则二：按阶梯给药 .,三阶梯治疗原则二：按阶梯给药,非甾体类抗炎药物,是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布。,非甾体类抗炎药常见的不良反应,1 消化系统：消化性溃疡 消化道出血 2 血液系统：血小板功能障碍 3 肝肾功能损伤 ADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。,非甾体类抗炎药的天花板效应,使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,阿片类药物,是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药是，首选口服给药途径、有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。,辅助药物的使用,辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,按阶梯给药,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。,WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。,2019/8/7,35,可编辑,吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物 吗啡是阿片中所含的20多种生物碱中，最重要的一个 公元前1400年，瑞士就有人工种植罂粟果实遗迹 约公元前1500年，古埃及人自罂粟提取阿片治疗婴儿夜哭症 19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为“万能剂”，治疗各种疾病,罂粟,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名 到2012年已有207年历史,Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,阿片类止痛药的特殊优势,止痛作用强 阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。 长期用药无器官毒性作用 阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。,无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,4、个体化给药,对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。 鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。,5、注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,（五）三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,五、药物依赖性,WHO世界卫生组织：,“一个国家的吗啡消耗量能反 应该国癌症疼痛控制的水平。”,中国医用吗啡人均消耗量不足,A:发达国家，B：发展中国家，C：中国 A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5,近二十年全球麻醉药品用药趋势，蔡志基,2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较,“成瘾”恐惧问题严重,全国癌痛治疗现状调查显示： 公众、医务人员、药品供应及管理人员对阿片类药物“成瘾恐惧”是影响我国癌痛治疗的主要障碍因素 历史原因造成人们对阿片类药物恐惧 人们对阿片类药物正确使用产生顾虑 误认为阿片类药物耐受是“成瘾” 误认为“躯体依赖性”是成瘾 误将药物滥用等同于“成瘾”,癌症三阶梯止痛指导原则2002,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗剂后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 耐药性和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物。,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，“成瘾”者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛，“成瘾”发生率低,1990年Friedman DP.报告：24,000例使用阿片类药物镇痛的患者，发现只有7例“成瘾”，占0.029% 1980年Porter J.调查：12,000例使用阿片类药物的中重度患者，只有4例产生“精神依赖”，占0.033%,口服吗啡治疗癌痛 在中国的发展历程,历史的回顾,1840年以来鸦片战争的阴影-吗啡恐惧症 1990年以前(WHO三阶梯原则引入中国前)，广泛使用度冷丁治疗癌痛 1990年12月，WHO三阶梯止痛原则正式介绍入中国，确立了口服吗啡治疗重度癌痛首选用药地位,哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛,哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/10，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且产生明显毒瘾。,六、阿片类药物的副作用及处理,阿片类药物的副作用,便秘 恶心、 呕吐 镇静 呼吸抑制 躯体依赖,正确处理不良反应,恶心、呕吐：胃复安、VB6等预防性处理 便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。 排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。 嗜睡：一般不需处置，减量、换药。 呼吸抑制：罕见；一旦出现，停药，予纳洛酮静注，持续观察24小时,七三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。 正确理解： 无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。 正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。 正确的理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是D面部表情评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。 正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为 除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮剂、 粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及 静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选 择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身 或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选 择其他的给药方式。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。 正确理解： 规范化的疼