课件：少儿期异常精神活动的识别.ppt

儿童精神障碍的分类,精神发育迟滞 心理发育障碍 行为障碍 情绪障碍,(CCMD-3)有关儿童分类,7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍,8 童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍,71.1特定言语构音障碍 71.2表达性语言障碍 71.3感受性语言障碍,70精神发育迟滞,71言语和语言发育障碍,72.1 特定阅读障碍 72.2 特定拼写障碍 72.3 特定计算技能障碍 72.4 混合性学习技能障碍,72 特定学校技能发育障碍,73 特定运动技能发育障碍,74 混合性特定发育障碍,75.1 儿童孤独症 75.2 非典型孤独症 75.3 Rett 综合征 75.4 儿童期瓦解性障碍 75.5 Asperger综合征,75 广泛性发育障碍,80.1多动与注意缺陷障碍（儿童多动症 80.2多动症合并品行障碍,80多动障碍,81.1反社会性品行障碍 81.2对立违抗性障碍,81品行障碍,82 品行与情绪混合障碍,83.1儿童分离性焦虑症,83. 特发于童年的情绪障碍,83. 2儿童恐惧症,83. 特发于童年的情绪障碍,83.3儿童社交恐惧症,83.91儿童广泛性焦虑症,84.1选择性缄默症 84.2儿童反应性依恋障碍,84儿童社会功能障碍,85.1 短暂性抽动症 85.2 慢性抽动症 85.3 Tourette综合征,85抽动障碍,86.1非器质性遗尿症 86.2非器质性遗粪症 86.3婴幼儿和童年喂食障碍 86.4婴幼儿和童年异食癖 86.5刻板性运动障碍 86.6口吃,86 其他或待分类的童年和少年期的 行为障碍,病例1 精神发育迟滞,病例摘要 邱某，女，10岁，因学习成绩不佳就诊。 患儿自幼不聪慧，1岁多才能独坐，2岁多才能独站，3岁学步。2岁多开始喊爸妈，6岁左右才能讲简单句子.8岁念一年级，勉强及格。二年级留级一次，仍有语文数学不及格，老师认为没法再教，送来求医。患儿放学回家，能自觉地做家庭作业，但常常做不出来，有时要问弟弟。平时在家中可帮妈妈做一些家务事，扫地、洗碗，劳动比较主动，能吃苦。在学校中与同学们关系好，她很乐意帮别人做事，但也常常受到一些顽皮男孩的欺侮。 精神状态：衣饰整洁，被动接触合作，文静，对任何问题回答均很认真。语言清晰、流畅。未见思维联想障碍，未见妄想幻觉。智力普遍性减退，不能说出一年有几个月、分几季。不会讲同义词或反义词、词汇量较少。抽象思维能力、理解判断力均差。分不清左右手，可认识红、黑、白等原色，但认不得灰、棕、紫等调和色，说不清鸡与鸭、狗与猫的区别。计算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？78=？可看着报章上的照片讲出简单的内容，可模仿医生用大头针摆五角星等图形。远、近记忆力尚可。情绪比较愉快，自知力存在。说自己没弟弟聪明，读书读不进，也不想读了。愿在家中帮妈妈搞劳动等。 WISC-R结果：总智商 60，语言智商 59，操作智商 62。 1学习成绩的普遍性差。自幼语言及运动能力均发育迟滞。但患儿已掌握了日常生活用语，通过了小学一年级学习。生活能自理，且可做简单的家务劳动。 2WISC-R结果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。,Down综合征（21-三体综合征）,遗传因素-染色体畸变：,脆性 X 综合征,单基因遗传病 : 结节性硬化 苯丙酮尿症 半乳糖血症 黑朦性痴呆,遗传因素,病例2 儿童多动症,病例摘要 男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，母亲带其求治。 患儿自幼顽皮多动，1岁多能走，喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的屉子，柜子，到处乱翻。岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地作小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有老师或同学来告状。做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中上，近一年来有下降趋势，无说谎，偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食，二便可。患儿系第一胎，足月平产，幼时生长发育正常，岁左右能走，1岁余开始学语，无重大疾病史。 神经系统发育、活动正常。 精神状态：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁止。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比较活跃。 WISC-CR智力测验结果：FIQ 99，VIQ 100，PIQ 97。SPECT：双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。 特点：其症状的严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。 1需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停； 2容易兴奋和冲动； 3常常干扰其他儿童的活动； 4粗心大意，常常有始无终； 5很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情； 6要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应； 7经常话多，好插话或喧闹； 8难以遵守集体活动的秩序和纪律； 9学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起； 10动作笨拙，精巧和协调动作较差。,临床表现,活 动 过 度 （Hyperactivity）,冲 动 性（Impulsivity）,注 意 缺 陷（Inattention）,三大主征,注意缺陷,1、 上课易分心 2、做事粗心、拖拉 3、心不在焉，似听非听 4、做事易半途而废 5、易遗忘日常活动，经常丢三落四,多动,1.在应安静的场合活动过多 2.上课小动作多 3.话多，插嘴，过度喧闹,冲动,1情绪不稳，易激惹，缺乏自控 2行为冲动，不顾后果 3不守纪律，规则,ADHD与共患疾病,对立违抗性障碍（ODD）合并54%-93%,品行障碍（CD)42.7%-56%,学习障碍（LD）：合并率10%-92%,心理治疗,行为治疗 认知行为治疗 社交技能训练 辅导父母和咨询 家庭治疗 学校技能训练 游戏和个别心理治疗,家庭治疗,2019/8/6,25,可编辑,感觉统合治疗,精细运动训练,社交技能训练,游戏治疗,病例3 儿童孤独症,病例摘要 周某，7岁，男孩。因行为怪癖、智力低下就医。病史由母代诉。 患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在1岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，睡在床上不哭不闹。1岁多能走。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避。入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬。父母和老师有意安排他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。如再三强迫他与别人玩，则发脾气、打人。现己7岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。从不喊人，仅偶尔喊一声“妈”，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。近一年来，未去幼儿园，一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳；口中骂人或念念有词。但从不一个人外出。 患儿自幼语言发育迟滞，一岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，讲故事，多次重复后，患儿渐能指着画报上的图形称呼“熊”、“青蛙”等动物名称。三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复杂的句子。四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如：“不知道”、“我说不清”、“我病了”、“着火了”、“汽车轮子掉了”等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，则又跳又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。 患儿系足月平产，第一胎，出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁二个月能扶着站立，一岁半独立行走，但直到四岁还跑不稳；两岁多能自己用小勺吃饭，三岁能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数110，但至今仍不能作简单的加减法。四岁时能自控大小便，能自己系扣子，自己穿没有带的鞋子。五岁时可自己穿裤子，脱衣裤，拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上，但分不清左右、年月日及小时，记忆力较好。 患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求安慰。但有时一个人莫名其妙地哭、或发呆，问他为什么哭从不吭声，患儿自幼饮食不正常，常不肯吃饭，视力及听力好。 精神状态：衣饰整洁，外表显得并不笨。入诊室后，一个人呆坐在角落里，把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。提包被拿走后，又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去，虽天气很热，并未曾打开扇子扇一下。有时喃喃自语，不知所云，对外界毫不关心，一个人低着头玩自己的，不论诊室内有什么声响也不抬头看。其他候诊的儿童主动找他搭讪，他也不理睬，医生问话也不搭理，从不用眼看医生或周围的人。医生牵着他的手往外走，他也无所谓地跟着走，突然在走廊中大发脾气，又跳又叫，不肯向前走，也不肯回诊室。过了十多分钟，自行回诊室，仍一个人坐着玩自己的。智力无法测得。,鉴别诊断,起病于婴幼儿期 严重的内向性孤独， 对他人缺乏情感反应 言语发育不良或发育迟缓 行为活动要求保持同样状态和对某些物体的依恋 一般无明显呆滞面貌,病例4 抽动秽语综合征,病例摘要 男，11岁。因全身多部位不自主抽动3年，由母陪诊 3年前无明显诱因出现脖子不自主抽动，数月后又转为肩膀大幅度抽动，有时又出现不停地做鬼脸。入睡后不抽动，近年来又出现喉内常“呃、呃“作声，但无不自主的秽语。患儿智力好，病后一直坚持学习，成绩良好。但因不停抽动常受教师批评及同学讪笑，因此有些自卑和着急。 患儿系足月平产第一胎，母孕时体健，岁多能走会讲单词，三岁多已能与人交谈，可自己吃饭，大小便基本自理。七岁上学，成绩良好，性格比较活跃，幼时无重大疾病史。 精神状况：衣饰整，接触好，能自述病史，诉说“近几年来脖子、肩膀老是控制不住地动。如果自己强迫控制一下，则过后会动得更厉害。常常被同学笑话。妈妈带我到处看病，吃了很多药，一点效也没有。自己都没信心了。”讲话过程中，不断地耸肩，挺胸、扭脖子，有时候内“呃呃”两声。间歇不超过10分钟。能按要求短暂自主控制，但不过两分钟即出现更为强烈的发作。发作突如其来，有时正在讲话而使语言中断。智力良好，情绪稍带焦虑。 实验室检查：SPECT：右侧额叶下部及双侧基底神经节放射性分布稀疏，代谢血运降低。 特点： 1. 11岁男童，出现身体多部位、频繁发作的不自主抽动，不伴有意识障碍。 2伴有不自主喉鸣，无秽语。 3病期已3年。 4体检及神经系统检查无异常体征。 5实验室检查：右侧额叶下部及双侧基底神经节放射性分布稀疏，代谢血运降低。 常见于正常儿童的单组肌肉的短暂抽动，如眨眼、皱鼻等，而最严重的是多动秽语综合征。中间还可有严重程度不一、介于二者之间的病例。,病例5 厌食、贪食症,患者女，25岁，文化程度：在读硕士。因厌食、消瘦8年，10天前出现咳嗽，发热，后背胀痛，拍胸片示：右侧胸腔积液。遂入我科住院治疗。 8年前高中时出现节食减肥，考高失败后症状加重，复读的下半学期饭量减到正常的一半，吃水果多，没有导吐，体重由45kg下降到35kg。第二次高考成绩很好，情绪渐好转，饮食渐规律，至大二、大三体重逐渐增到40kg。两年前因保研失利，听到同学及男友说她胖了，又开始节食减肥，有时甚至一连好几天不吃饭，只喝水，实在忍受不住饥饿就大量进食，上网查觉得自己是厌食症，对照其症状，模仿导吐，体重下降到30kg左右，停经。上网咨询深圳、北京的心理医生，均无效果。研一寒假回家，身体差，甚至连爬楼梯都费劲，家属及其本人都要求休息一段时间，办休学。在家休学期间无端发脾气，在父母面前用头撞墙、撞桌子角，扔书，用刀子割腕，若家属一劝说就扬言要跳窗户。父母整天提心吊胆，不知她要耍什么花样。家里无人时无上述表现。饮食不规律，每顿量少，亲戚在时就使劲吃饭，多喝水，然后导吐。夜眠时好时坏，经常被噩梦惊醒。在家上网，查有关厌食症的症状及食物的成分，凡是高能量、高脂肪的均不吃，不出门不接触人。 体格检查：身高164cm,体重27kg，BMI为10.547,（女性BMI正常值19-22）。 度营养不良，体重减低40，腹部皮褶消失。发育正常，极度消瘦，营养极差，贫血貌。全身皮肤松弛。头发干燥易脱落，全身脂肪萎缩，体弱乏力。皮下脂肪消失，腹壁松软无力，无弹性。 患者自幼聪明，性格争强好胜，学习成绩优异，要求完美，凡事都要最好，好争执，做事偏激，自我为中心，稍不如意就大发脾气，父母、妹妹都比较谦让她。高傲，认为自己比别人强，一直无深入交往的朋友，甚至与自己的妹妹关系都一般般，认为妹妹在各方面都不如自己。高中期间，因成绩优秀，老师比较迁就，患者不坚持上课，考试成绩仍然优异。 意识清，接触可，能言善辩。无幻觉、妄想及感知综合障碍。表情自然，情绪低落，欠稳定，脾气大，无端发脾气，好争辩，固执，说谎，对别人有敌意。注意力欠集中。情感平淡，意志活动减退。 心理测试：MMPI示效度量表呈V型，K分70，表明掩饰的成分多。3量表分值在10项中分值高，55分。再复查后K分60，10项图形与前差别不大，表明该患者存在着人格中的一些问题。怕暴露自己的缺点，用合理的理由来掩饰其自卑，如称节食不是为了减肥、身体美，而是为了缓解压力，宣泄情绪，其实不能听别人说她长胖的事实。,实验室检查,治疗前 治疗后 白细胞 1.69109/L 2.04109/L 中性细胞数 1.37109/L 2.57109/L 淋巴细胞 0.23109/L 0.59109/L 红细胞 1.871012/L 2.881012/L 血红蛋白 60g/l 89g/l 总蛋白 56.3g/l 正常 白蛋白 31.2g/l 正常 钾 1.7 正常 皮质醇 25.3ug/dl 14.8ug/dl 性激素全相当于绝经期指标,病例6 精神分裂症青春型,病例摘要 男，17岁，未婚，初三学生。因急起行为反常五天入院。 国庆节前几天为预备游行连续操练节目，甚感疲劳，节后出现失眠。10月9日急起话多、唱歌、唱戏，到街头闹市区游荡。说看见别人身边有鬼，对一个不相识的小孩说其父已死，吓得小孩哇哇大哭。上课时突然拍桌踢椅，吃饭时将碗中的鱼头往窗外抛，晚上把蚊帐撕破。 幼年生长发育良好，聪明伶俐，语文成绩好，数学成绩差。个性较倔强、急躁。无特殊嗜好。家族无精神病遗传史。第一次住院精神检查：意识清晰、仪表整洁、接触合作、情绪兴奋、行为忙乱不停，言语显著增多而凌乱，思维破裂，脱离现实，无法理解。如下课时拍桌踢凳，解释为：“老师讲红外线、紫外线可用来打飞机，而我的哥哥是开飞机的，所以我发火。”问吃饭时何以把鱼头丢到窗外？说：“看到鱼头就想到别人骂我油头滑脑，心里不高兴。”自知力丧失。治疗4周后渐兴奋控制，讲话有条理，不再使人费解。二个月后行为举止适度，情绪较安定，自知力部分恢复，获显著进步出院。出院后继续服药并跟班学习，混到毕业。 一年后第二次入院精神检查：衣冠不整，油腔滑调，见女病员盯住不放，抢别人的食品及香烟，几乎烟不离嘴，工作人员劝阻时口头认错，嬉皮笑脸，一转身又故态复萌，甚至当着女护士的面脱裤子，诉耳边有幻听至少已半年，听到“阎罗王在天堂里打架的声音”，经治疗病情略有进步出院。 出院后病情迁延，日趋加重。表现贪馋、话多、骂人毁物、夜间外出闲逛，对女性很不礼貌，见到街上女青年便嬉皮笑脸，当众在马路边作怪动作，出洋相，毫无羞耻心，讲话强词夺理。后因殴打伯父致伤，再次住院治疗，服药无效，只顾抽烟吃零食，无所事事，惹是生非。以后每况愈下，幻听减少、思维日趋贫乏，讲话漫不经心，支离破碎，情感淡漠，意志衰退。因肺部感染、肺脓疡死亡，时年27岁。 特点：青春期发病，其突出症状有联想障碍，破裂性思维、象征性思维，其次是幼稚顽皮行为，行为紊乱与情绪变化莫测，本能意向亢进，明显人格改变，病程反复，并迅速出现精神衰退。,病例7 心境障碍（躁狂、抑郁症）,汉某，女，18岁，高一。因兴奋、话多与情绪低、厌世交替发作1年，心情差加重2月来诊。 患者于2011年12月无明显诱因出现心烦，感觉高兴不起来，整天愁眉苦脸、唉声叹气；听见别人说话声音大就感觉心烦，想发脾气，不喜与人交往，感觉别人都看不起自己，与别人交流时不敢与别人眼光相对；不自信，自感脑子变笨了，反应迟钝，兴趣减少，感觉做什么事都没有意思。不思饮食，感觉没有胃口；夜间易醒，有时整夜难眠；认为活着没有意思，还不如现在就死去，于2012年2月份跳楼自杀，导致腰椎骨折，住院期间诊断为“抑郁症”，给予对症治疗及抗抑郁治疗,症状逐渐好转，生活自理,能够正常生活、学习。但2个月后（同年4月）患者又出现兴奋、话多，夜眠少，几乎整夜不睡觉但仍精力旺盛，有时大喊大叫，爱发脾气，来我院门诊就诊，诊断为“双向情感障碍”，调整药物治疗后很快症状缓解，正常上学。7个月后（11月）患者再次出现情绪低落，上课时注意力不集中，没有食欲，不与他人交流，容易哭泣，并认为活着很累等症状，入院前2周患者出现不语不动不食，消极思想严重，故再次住院治疗。 精神检查：意识清晰，定向力准确存在，衣着整洁，貌龄相符，生活自理差，卧床不动，不梳洗，不进食。夜间眠差，入睡困难，早醒，只能睡眠2小时。接触被动，问话不答，表情呆板，思维迟缓，反应慢，呆视前方，未引出感、知觉障碍及妄想，记忆力减退，注意力不集中。情绪低落，无愉快感，愁眉苦脸，不愿与人接触，自称活着没意思，痛苦，丧失信心，对任何事都提不起兴趣。意志减退，行为活动减少，整日独自卧床。 讨论：1.抑郁发作特点：情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状。 2.躁狂发作特点：情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状。 3.轻度抑郁、躁狂症状不典型，较难识别。 4.混合发作常常表现为情绪不稳，惹是生非，易与人发生冲突，注意力易转移，易激惹，烦躁 不安， 时而兴高采烈，时而郁郁寡欢。青少年发病者较多，不易识别。易被误诊为品行障碍。,病例8 社交焦虑障碍,罗某，女，15岁，初三学生。因厌学、失眠、不与人交流，伴头痛1年来诊。 患者自幼性格偏内向，但尚能正常与人交流，学习成绩良好。一年前因老师批评后出现心情不佳，紧张，怕被人嘲笑。渐渐加重，感觉压力很大，担心学习跟不上；不想上学，一提上学就头痛；见人时紧张、害怕，不知道怎么与人交流，怕说错话，因此不愿出门、不愿见人，不敢与别人眼光相对，低着头，有时挤眉弄眼；说话声音小，有时只有嘴型的表示，而不发音；不自信，自感脑子变笨了，反应迟钝，兴趣减少，感觉做什么事都没有意思；逐渐也不与家人说话，亲戚前来看望也躲避不出。近半年来每日闭门不出，食量大增，体重明显增加，一边认为自己太胖别人都在笑话、歧视自己，一边又无法控制进食。夜间睡眠差，早醒，大约凌晨4点醒后再无法入睡。给予药物及认知行为治疗，情绪稳定，睡眠好转，再未出现头痛，逐渐能与人交流，饮食控制，每日坚持运动，体重由68kg下降到57kg，开始装扮自己，准备复学。 精神检查：意识清晰，定向力准确存在，衣着欠整，肥胖，着宽大深色夹克衫，精神不振，毫无生气，表情呆板。接触被动，问多答少，说话时没有眼光的交流，表情紧张，思维流畅，反应可，少言寡语，声音低弱，有扭动身体或挤眉弄眼的动作，记忆力尚可，注意力集中。情绪低落，生活、学习不积极。不愿与人接触，多独处，自卑，无信心，紧张，担心自己会说错话。意志行为减退，自称不想上学，不愿见人，没什么可说，没有打算。 讨论：1. 轻者与人交往时腼腆、害羞、不自然、紧张 2.显著者表现为操作性社交恐惧，害怕被人审视，害怕做出令人尴尬的行为 3.极端情形下导致社会隔离 4.自我评价低 5.害怕被批评 6.脸红、手抖、恶心、尿急等,38,患病率,社交焦虑障碍-流行病学,自发缓解的可能性很小，只