课件：五八纲辨证.pps

第五章 八纲辨证,2015.9,几个概念,证 症 辨证 证候,几种主要辨证方法,八纲辨证 脏腑辨证 六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证 病因辨证 气血津液辨证,八纲和八纲辨证的概念,八纲表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。 八纲辨证通过四诊，掌握各种病情资料，辨别病位的深浅，病邪的性质，邪正的盛衰及阴阳的分类等，运用八纲，加以综合分析，归纳为八类证候的过程。它是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性，所以说它是各种辨证的总纲。,任何一种疾病，尽管其临床表现错综复杂，但其本上都可用阴阳、表里、寒热、虚实八纲加以归纳。如： 疾病的类别阳证、阴证； 疾病的部位表证、里证； 疾病的性质热证、寒证； 邪正的盛衰实证、虚证。,医案举例,李士材治一人，精神倦，腰膝异痛，不可忍。阳证？阴证？ 皆曰肾主腰膝而桂，附。 绵延两月，愈觉四肢痿软，腰膝寒冷，遂恣服热药 士材诊之，脉伏于下，极重按之，振指有力。阳证？阴证？寒证？热证？ 因思阳证似阴，乃火热过极，反兼胜已之化，小便当赤，必畏沸汤，询之果然。乃以黄柏三钱，龙胆草二钱，芩连，栀子各一钱五分，加生姜七片为向导，乘热顿饮。移时便觉腰间畅快，三剂而痛若失。（古今医案按）,阴阳两纲又可以概括其它六纲 表证 里证 阳 热证 阴 寒证 实证 虚证,阴阳是八纲的总纲，起到了执简驭繁提纲挈领的作用,第一节 八纲的基本证候,一、表里辨证,表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的二个纲领 表和里是相对的，如： 皮肤表 腑表 经络表 筋骨里 脏里 脏腑里 表里辨证，对外感病的诊断和治疗具有特别重要的意义！,（一）表证,表证指外邪犯表，病变在身体浅表所反映的证候，多见于外感病的初期阶段，具有起病急，病程短的特点。,恶寒 气被遏，失于温煦 主证 发热 邪袭肌表 卫气被遏，郁而发热 脉浮 正邪相争于外 头身疼痛邪郁经络，经气不利。 兼证 鼻塞流涕 咽喉痒痛 邪袭肌表，内应于肺，肺气不利,发热恶寒并见是表证的特征,（二）里证,里证病变部位在身体深层，脏腑、气血等受病所反映的一类证候。它与表证相对而言。 里证包含的范围极为广泛，可见于外感病的中、后期或内伤病等。,临床表现多种多样，以脏腑证候表现为主 表邪入里 里证的成因 外邪直接侵犯脏腑 七情、饮食、劳倦内伤脏腑,表邪入里指外邪袭表，内传入里，侵 犯脏腑。如：感冒表邪不解，使病邪入里而发展成肺炎。 外邪直接侵犯脏腑。如：寒邪损伤肠胃。,七情、饮食、劳倦内伤脏腑。 如：,暴怒伤肝,饮食不节伤脾,劳倦过度伤气,（三）半表半里证,病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中 病位？病证？,寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等。 排除病位在表、在里，就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，判断是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证。,胡希恕名家研究室医案,患者张某，2010年1月15日就诊。 自觉心悸、气短，易紧张，长出气后可缓解，乏力疲惫，眠差，夜间易醒，醒后难眠，夜间咽中如有炙脔，腿根发紧，下肢窜痛至足跟，口干，心烦，不易汗出，经量少，四逆，便不调，偶有便鲜血。脉细，舌淡、暗，苔薄。,按：该案症状较多，一时之间难以确定该用何方治疗。 因患者并无明显的发热、恶寒等表证，也无明显大便秘结、大便溏泄的里证，故可以排除表证、里证，故考虑该案属于半表半里证。然后再结合口干、心烦、四逆、月经量少，为血虚郁热，证偏于阴性。故至此可以确定为半表半里的阴证，即厥阴病。 由此可见，此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒，同时郁久化热，兼夹水饮上冲，可见心烦、心悸、气短、眠差等，故治当以清上温下，调和寒热，养血利饮，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。 处方:柴胡12克，黄芩10克，天花粉12克，生龙牡各15克，川芎6克，桂枝10克，干姜10克，当归10克，白芍10克，苍术10克，泽泻12克，茯苓12克。7剂，水煎服。,（四）表里证的鉴别要点,二、寒热辨证,是辨别疾病性质的两个纲领。辨病证之寒热实际上就是辨阴阳的盛衰。 在治疗中有重要指导意义。寒者热之，热者寒之。,（一）寒证,寒证是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。包括表寒、里寒、虚寒、实寒等 【临床表现】 冷：恶寒喜暖，肢冷。 淡：面白，舌淡苔白，痰、涎、涕清，小便清长。 稀：大便稀溏，痰、涎、涕稀。 润：口淡不渴，舌苔润。 静：倦卧，脉迟或紧。,（二）热证,热证是感受热邪、或阳盛阴虚，人体的机能活动亢进所表现的证候。包括表热、里热、虚热、实热等。 【临床表现】 热：恶热喜冷。 深：面红目赤，舌红苔黄，小便短赤，痰涕黄。 稠：痰、涕稠 干：口渴喜冷饮，大便干结，苔干燥。 动：烦躁不宁，脉数。,（三）寒证与热证的鉴别要点,主要审查寒热、渴否、二便、舌象、脉象。,三、虚实辨证,虚正气不足；实邪气太盛 虚实辨证是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚证反映人体正气虚弱而邪气也不太盛；实证反映邪气太盛，而正气尚未虚衰，邪正相争剧烈。 辨别疾病的虚实，可以掌握病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补。,（一）虚证,虚证是对人体正气虚弱，以不足、松弛、衰退为特点。包括阴阳气血津液精髓以及脏腑各种不同的虚损。 虚证的形成，有先天不足和后天失调两个方面，但以后天失调为主。,【阳气虚损临床表现】 面色淡白 形寒肢冷 神疲乏力 心悸气短 大便滑脱，小便失禁,【阴血不足临床表现】 手足心热 心烦心悸 面色萎黄或颧红 盗汗 舌嫩无苔 脉细无力,（二）实证,实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积（痰饮、水湿、瘀血）而产生的，以有余、强烈、停聚为特点的各种临床表现的病理概括。 由于病因不同，实证的表现亦极不一致,【常见临床表现】 发热 腹胀痛拒按，大便秘结 胸闷烦躁，甚至神昏谵语 呼吸气粗，痰涎壅盛 小便淋沥涩痛 舌质苍老，舌苔厚腻 脉实有力,（三）虚证与实证的鉴别要点,四、阴阳辨证,阴阳是八纲辨证的总纲！ 素问：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。 景岳全书：凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差? 医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。,（一）阴证和阳证,阴证符合“阴”的基本属性。见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现，症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。如里证，寒证，虚证。 阳证符合“阳”的一般属性的证候。见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现，症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。如表证，热证，实证，,阴证、阳证的临床表现,喻嘉言医案,徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。 阳证、阴证？ 一医急治承气将服，诊其脉洪大无论，重按无力。 乃曰是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可咽大黄，芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，何救矣。 即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。 服后寒战戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与煎药一剂，微汗热退而安。,（二）亡阴证与亡阳证,亡阴亡阳是疾病过程中两种危重证候，体液或阳气大量耗失，阴阳即将亡脱。 是机体物质耗竭或功能耗竭的临床反应，大都在高热大汗，吐泻过度，失血过多的情况下出现。,1.亡阴证,亡阴证是指体液大量消耗，阴液严重亏乏而欲竭的证候。 亡阴证的临床表现主要体现在汗上。,汗热味咸而粘（如油）,【临床表现】 汗多内热盛，逼津外泄 汗热内热盛 津液消亡，体液浓度增高 汗粘而咸 内热煎熬津液成稠而粘 真阴外露的特征 恶热，手足温，躁妄不安，口渴喜冷饮，面色潮红，舌干无津，脉细数疾而按之无力。,2.亡阳证,亡阳证是指体内阳气严重衰弱而表现出阳气将脱的证候。 亡阳证的临床表现主要体现在汗上。,汗多（淋漓）清冷味淡,【临床表现】 大汗淋漓阳气暴脱，津随气泄 汗 冷 汗清稀 阳亡不温 精神淡漠，面色苍白，四肢厥逆，气息微弱，口不渴或渴喜热饮，舌淡，脉微欲绝。,亡阴亡阳辨证简表,第二节 八纲证候间的关系,八纲证候间相互关系的主要内容,证候相兼：表证相兼（表实寒、表实热、表虚寒、表虚热）、里证相兼（里实寒、里实热、里虚寒、里虚热） 证候错杂：表里同病、寒假错杂、虚实夹杂 证候真假：寒热真假、虚实真假 证候转化：表里出入、寒热转化、虚实转化,一、证候相兼,证候相兼，在疾病某一阶段，其病位无论是在表在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。 常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。 除对立两纲之外的任意三纲均可组成相兼证候,（一）表证的证候相兼,表实寒证（表实证、表寒证、太阳伤寒证）风寒之邪侵袭肌表恶寒重，发热轻，身痛，无汗，脉浮紧。 表实热证（表热证）温热邪气侵犯肌表发热重，恶寒轻，口微渴，汗出，脉浮数 表虚寒证（卫表不固证）？肺脾气虚，卫表不固，外邪袭表短气，乏力，食少，便溏，经常自汗，亦外感，舌淡脉虚 表虚热证（风邪袭表证，太阳中风证）？外感风邪恶风，微发热，微汗出，脉浮缓,关于表实证与表虚证 均为风寒袭表、营卫失和的外感表证，皆可见到发热恶风寒，头项强痛，鼻流清涕，苔薄白，脉浮等症 但由于体质不同，抗病能力有别，故临床表现有异。 表实者，风寒束表，腠理闭塞，故恶寒无汗，脉浮紧；表虚者，腠理疏松，营卫不和，故恶风有汗，脉浮缓。,（二）里证的证候相兼,里实寒证（里寒证，实寒证）寒邪侵袭人体，阻遏脏腑阳气，阴寒内盛畏寒喜暖，四肢不温，面白，苔白而润，脉迟或紧（因寒邪侵袭脏腑气血的部位不同而表现各异） 里实热证（里热证，实热证）邪气内犯脏腑，体内邪热炽盛，阳热亢旺壮热，面赤，口渴，尿赤便干，心烦躁扰，甚则谵语，舌红苔黄燥，脉洪滑数实（因邪热壅滞脏腑气血的部位不同而表现各异）,里虚寒证（阳虚证，虚寒证）体内阳气亏虚而阳不制阴面（白光）少华，精神不振，畏寒肢冷，得热则舒，腹痛喜按，小便清长，大便稀薄，舌淡苔白，脉沉迟缓弱等 里虚热证（阴虚证，虚热证）指体内阴液亏虚而阴不制阳心烦不眠，口燥咽干，潮热盗汗，大便秘结，舌红，脉细数等,刘渡舟医案,刘某，女，66岁，1994年1月19日初诊 病人继往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。 其人腹满下利，日行2-4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。 少阴寒化之证，急温犹宜。处方：附子12克，炙甘草10克，干姜10克，党参14克。（里虚寒证） 服药3剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题，仍手足逆冷，腹满下利 再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近20剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。,岳美中医案,患者，女性，40岁，因久患低烧症，于1973年6月17日来就诊 主诉：三年来下午低烧，常达37.7-37.8，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振。现代医学检查原因未明，久治无效。 切其脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红 阴虚肝阳旺症象，投予都气丸加柴、芍、桂作汤用，以滋肾调肝。生地黄24g,山萸肉12g,淮山药12g,丹皮12g,泽泻9g,茯苓9g,柴胡9g,五味子6g,白芍9g,紫肉桂6g,水煎服，7剂。,二、证候错杂,指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。 表里同病表里俱虚、表里俱实、表里俱寒、表里俱热 寒假错杂上寒下热、上热下寒、表寒里热、里寒表热 虚实挟杂虚证挟实、实证挟虚,（一）表里同病,表里俱虚证气血两虚、阴阳双亏时可见此证。症状有自汗、恶风、眩晕、心悸、食少、便溏、脉虚等。？ 表里俱实证外感寒邪未解，内有痰瘀食积，可见此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛头痛、腹部胀满、二便不通、脉实等。 表里俱寒证里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷头痛、身痛、恶寒、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等 表里俱热证夙有内热，又感风热之邪发热、喘而汗出、咽干引饮、烦躁谵语、便秘尿涩、舌质红、舌苔黄燥或起芒刺、脉数等。,（二）寒热错杂,是指在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象 上寒下热患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤此为寒在胃而热在膀胱之证候。 上热下寒患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒胸中有热，肠中有寒，既见胸中烦热，咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证,表寒里热患者表里同病，寒在表热在里常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证恶寒发热，无汗，头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧 里寒表热患者表里同病，表有热里有寒常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。,（三）虚实夹杂,同一病人，同一时期，存在着正虚与邪实两方面的病变。 虚证（中）夹实病以体虚为主而夹有实邪如妇人干血痨证，身体消瘦，形容憔悴，肌肤枯糙，五心烦热，不思饮食等虚证，面兼有经闭、舌质紫暗、舌边有瘀点、脉沉弦等血瘀实候。 实证（中）夹虚是以实邪为主，正虚为次。此证常常发生于实证过程中正气受损的患者；可见于原来体虚而新感外邪的病人如外感伤寒，误下伤胃气，外邪乘机而入，寒热互结，心下痞硬，干呕心烦不得安。,三、证候真假,当疾病发展到病情危重阶段，可出现与疾病的本质相反的一些假象，掩盖病情的真相。 寒热真假真寒假热、真热假寒 虚实真假真实假虚、真虚假实,（一）寒热真假,真热假寒内有真热而外见假寒阳盛格阴,真寒假热内有真寒而外见假热阴盛格阳”,寒热真假的鉴别,假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。 假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色白光白而仅在颧颊上浅红妖嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身踡卧，欲得衣被。,（二）虚实真假,真虚假实本质是虚证，反见某些盛实现象至虚有盛候（虚证发展到严重阶段，反而出现类似强盛的假象）,真实假虚本质是实证，反见某些虚羸现象“大实有羸状”（实邪结聚的病反而出现类似虚证的假象）。,虚实真假的鉴别,脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何 舌质的嫩胖与苍老 言语发声的高亢与低怯 病人体质强弱，发病的原因，病的新久，及治疗经过如何,四、证候转化,指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。 表里出入表证入里，里邪出表 寒热转化寒证化热，热证转寒 虚实转化实证转虚，虚证转实,（一）表里出入,表证入里证候由表证转化为里证，即表证入里，表明病情由浅入深。 里邪出表在里的病邪向外透达所表现的证候，表明邪有出路。,如，,麻疹初期 体质较差 咳嗽喷嚏 感受风寒 疹出即没 鼻流清涕 过早投用凉药 眼泪汪汪 郁遏卫气 （表证） 转见 疹毒外透 热退喘平 加强护理提高抵抗力 高热烦躁 咳喘 疹子再现 清热透疹托邪外出 （疹毒内陷表邪入里） （里邪出表）,（二）寒热转化,寒证化热病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失的过程 热证化寒病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失的过程。,如，,恶寒重，发热轻 误治，失治 壮热，不恶寒，反恶热 苔薄白，脉浮紧 心烦，口渴 （表寒证） 舌红苔黄，脉数 （里热证） 大汗不止 体温骤降 高热病人 四肢厥冷 （热证） 阳从汗泄 面色苍白 脉微欲绝 （寒证）,（三）虚实转化,实证转虚证本实证，由于病邪久留，损伤正气，而转为虚证，实证消失。 虚证转实，真正由虚证转化为实证的例证，临床很难见到。通常所指： （1）本患虚证，因感受外邪等，以致当前病情表现以 实为主，此时应急则治标，以祛邪为主； （2）因本虚，脏腑功能失常，而致痰、食、血水等 实邪凝结阻滞。,如，,如，,心气虚 心血瘀阻 （虚证） （实证