课件：冠心病心力衰竭合并COD病例分析.ppt

病例讨论 -AECOPD合并慢性心力衰竭,Reporter: Liu Ying Date:2014-12-25,患者基本信息,男性 82岁 因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天”入院 住院时间：2014.11.252014.12.9（15天）,病史介绍,主诉： 反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天 现病史： 患者22年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起时发作为主，每次咳嗽数声至十余声，伴咳少量白粘痰，无气促、喘息、胸闷、呼吸困难，多现于每年冬春季节，每次发病持续1至2月，于外院诊断慢性支气管炎，并予抗感染、平喘等治疗后可好转，发病间期患者未行规律诊治。 7年前开始出现活动后气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛、头晕、心悸，经休息可缓解，夜间睡眠喜侧卧位，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸；同时活动耐量逐渐下降，目前步行数十米即感疲劳、憋喘。 5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1-2次,病史介绍,现病史： 2012年于我院诊断为1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性 下呼吸道感染 3.间质性肺疾病未排 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 出院后，噻托溴铵粉吸入剂1吸,qd,+布地奈德福莫特罗1吸, bid,吸入， 比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd规律服用，自诉轻度体力活动无气促。 2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次,病史介绍,现病史： 9天前患者受凉出现咳嗽、咳痰、气促加重，咳中量白色粘稠痰，轻体力活动如平地慢步走、小便、洗澡即感气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无心前区疼痛，无咯血，呕吐、腹痛、腹泻，于珠海市人民医院就诊，查WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，予头孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip 治疗3d后，复查WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L，咳嗽、气促稍好转，现为进一步治疗来我科住院治疗。 此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，2-3日排便1次，为黄色硬便，大小便正常，近期体重减轻5kg。,病史介绍,既往病史及用药史 冠心病、原发性高血压病史，服用比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治疗，血压控制在120-140/80mmHg。 前列腺增生症病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索罗辛缓释片0.2mg,qn治疗 痛风病史1年，急性发作2次，对症处理后，未服用降尿酸药物。9天前痛风发作，于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200mg,qd,po治疗3d后，症状缓解，未再服药治疗。 无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，,病史介绍,个人史：原籍出生长大，现居住于珠海，退休职工，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。 婚育史: 已婚已育，育有2子，家庭关系和睦。 家族史：弟弟患有“支气管哮喘”。否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史。 药物过敏史： 对“青霉素”过敏(瘙痒、皮疹、无过敏性休克)，无食物过敏史,病史介绍,体格检查： T 36.9，P 87次/分，R 20次/分，BP145/80mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，胸骨无压痛。双肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱，双下肺可闻及粗湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。 辅助检查: 入院SPO2 92%, 2014.11.18 WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，2014.11.22WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L,入院诊断,1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压 2.间质性肺疾病可能 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 4.心律失常 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危） 6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 7.前列腺增生症 8.胆囊结石 9.胆囊息肉 10.脂肪肝 11.双肾囊肿。,初始药物治疗方案,AECOPD,心脏彩超：重度肺动脉高压 D-dimer 0.79，肺栓塞风险高,11.25血气分析：PCO27.36Kpa, 约55mmHg，有创通气指征,心血管,12.2血气提示：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，不排除利尿过强所致,11.25 地高辛血药浓度：0.75ng/mL,其他,2014.6.19 2014.11.26 前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po,2014.11.25胸片：双侧慢支肺气肿，双下肺间质性纤维化，右上肺少许纤维、增殖结核灶，均对比（2014-06-19）片，与前大致相仿；主动脉硬化。 间质性肺疾病可能 乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po,出院诊断,1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 2.间质性肺疾病可能 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 4.心律失常 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危） 6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 7.前列腺增生症 8.胆囊结石 9.胆囊息肉 10.脂肪肝 11.双肾囊肿。,出院带药,住院期间主要治疗药物,住院期间主要治疗药物,无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时） 鼻导管吸氧,其余检查,左右手对称部位血细菌培养：阴性 肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM：阴性 流感病毒甲型+乙型抗原检测：阴性 痰结核菌培养1次 、痰抗酸杆菌涂片1次，痰结核杆菌DNA定量1次：阴性 痰细菌培养1次，痰真菌镜检1次，痰真菌培养1次：阴性 血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原检测：阴性 癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL,病例总结,老年男性 82岁 肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2) 因受凉感冒，COPD急性加重入院 高血压、冠心病、慢性心力衰竭病史 对“青霉素”过敏,讨论,1、2014GOLD指南A-D组病情严重程度评估系统VS西班牙指南基于临床表型的分级评估系统，讨论两者在治疗上的异同？结合该患者，哪种评估方法更适用？ 2、该患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴铵粉吸入剂是否安全，对此应怎样进行药学监护？ 3、该患者既往冠心病病史，启用他汀类药物在降低心血管风险的同时，对减少COPD急性加重能否获益，结合该患者分析其是否应启用他汀类治疗？,CONTENT,Mechanisms and Definition of COPD Management of Exacerbation Assessment and Therapeutic Management of stable COPD Assessment 2014GOLD vs GesEPOC Therapeutic Tiotropium Bromide security analysis COPD and Comorbidities Cardiovascular Disease (CVD) The role of statins in AECOPD,The presence of a postbronchodilator FEV1/FVC 0.70 confirms the presence of airflow limitation,Mechanisms and Definition of COPD,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,2019/8/6,27,可编辑,Management of Exacerbation Assessment and Therapeutic,I级：门诊 II级：住院 III级：ICU,1、氧疗（无创通气+鼻导管）2、抗感染 3、静滴糖皮质激素 4、支气管舒张剂 5、其他（低分子肝素钙、羧甲司坦）,Assess the Cause and severity of AECOPD,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,气促加重 严重COPD 新发房颤率症状 外院支气管舒张剂治疗无效 频繁发作 老年 既往家中无氧疗,无意识障碍 无循呼吸障碍 血气：PCO27.36Kpa 约55mmHg 无循环障碍 BP：145/80mmHg,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,11.25血气分析： PCO27.36Kpa 约55mmHg，有创通气指征,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,Prevention of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2014 Oct 16.,Management of stable COPD,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,Management of stable COPD Assessment and Therapeutic,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,急性加重2次/年 CAT10,mMRC2 2012.6 FEV1/FVC 57% FEV1/预计值51%,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121,Based on the clinical phenotypes of classification and treatment,1、慢性支气管炎表型 2、急性加重2次/年 3、非ACOS,GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121,频繁急性加重：不分表型，只要II级，即可使用ICS 非频繁急性加重：不分表型，不分严重程度均无需使用ICS,总结,异同点 GOLD：急性加重次数、CAT/mMRC问卷、肺功能 GesEPOC：急性加重次数 GOLD：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，严重程度+急性加重评估是否加用ICS GesEPOC：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，只要急性加重，即可加用ICS 急性加重次数2次/年 GOLD： CAT10/Mmrc2，建议加ICS GesEPOC：加ICS 急性加重次数2次/年、CAT0/Mmrc2，ICS是否启用？ 适用范围 GOLD：新诊断COPD，评估肺功能 GesEPOC： COPD病史多年，未做肺功能，无法完成问卷调查者,COPD AND COMORBIDITIES,Cardiovascular Disease (CVD) Ischemic Heart Disease (IHD) Heart Failure (HF) Atrial Fibrillation (AF) Hypertension Osteoporosis Anxiety and Depression Lung Cancer Infections Metabolic Syndrome and Diabetes Bronchiectasis chronic renal disease,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,1、两者治疗无冲突 2、降低FEV1，但不加重患者症状，不影响生活质量 3、比索洛尔、卡维地洛中-重度COPD、心功能NYHAII，改善肺功能 4、选择性-block使用：利弊；即使在D组患者中，但避免大剂量使用 5、可选比索洛尔、卡维地洛,长期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天数和死亡率风险,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,1、COPD可常规治疗 2、药理学角度考虑：高剂量的受体激动剂可能会加快心率，但现暂无临床研究,1、单纯高血压，可暂不选用-block，若要选择，应选选择性大者,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.,1、噻托溴铵主要副作用口干、味苦、金属味 2、偶有前列腺症状与心脏风险报道，暂无临床研究表明因果关系 3、干粉吸入VS 软雾：TIOSPIR trial证实：两者对急性加重风险、死亡率影响无差异 4、面罩：缩窄性青光眼,1、告知换证可能的风险及临床症状 2、用药后30天内，发生率最高 3、老年既往前列腺病史患为高风险人群,1、与未使用者相比，增加了40%急性尿储留的风险 2、初使用者，较易发生 3、LABA vs SABA无差别 4、无剂量无关 5、雾化吸入装置风险较高 6、老年既往前列腺增生患者风险高,1、男性较女性患者易发生 2、初使用者风险高 3、长期使用者VS安慰剂无差别 4、SAMA+LAMA风险高于单用 5、使用后前30天内最常发生，多两周内,1、 25 male COPD patients 2、Tiotropium once a day for 3 months.,总结,老年且既往前列腺增生患者风险较高 初/近期使用患者，发生风险较高；长期使用患者，用药较安全。 SAMA+LAMA风险单用LABA、SABA；单用LABA/SABA无差别 无剂量无关，与用药方法有一定关系，雾化吸入装置风险较高 使用后前30天内最常发生，多见于两周内 老年、前列腺增生症、初使用(30d)、 SAMA(雾化吸入)+LAMA、吸入方法不规范 对于初用药及近期用药患者，住院期间密切监护患者尿储留及泌尿系统临床症状，如有出现，在排除其他可能原因的情况下，可考虑是否干预 教会患者正确使用吸入装置，减少用药风险 告知患者可能的不良反应，嘱密切注意有无尿储留、不完整排尿、尿失禁，尿量减少等症状，尤其在初始使用前1个月内。,Prevention of AECOPD,Prevention of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2014 Oct 16.,1、对于有心血管合并症患者，他汀类可通过降低CRP，减少急性发作次数 2、对于无心血管