课件：对眩晕类疾病的认识.ppt

对眩晕类疾病的认识,北京医院眩晕中心 徐进,国内外发展现状,眩晕是临床上突出的疑难病症 对眩晕类疾病认识不足和模糊 眩晕患者就诊方向不明分散到多个学科,发展趋势,前庭平衡功能评定系统完善 前庭康复训练技术成熟 人体平衡参数成为一项生理指标 前庭功能检查技术不断提高,ENGVNG,VEMP,VAT,PSG,2003年1月11日 国内首家眩晕中心成立,中华耳鼻咽喉头颈外科网,眩晕频道 2005年11月9日开通,,举办国家级继续教育 2005年4月15-21日,眩晕的定义,眩晕是一种运动错觉，感到自己的身体旋转或翻倒，外界环境则循相反的方向运动，不能保持身体平衡。轻度的眩晕可能仅有幌动及前景模糊的感觉 表现：平衡功能障碍 眼球震颤 自主神经系统症状 眩晕vertigo /晕厥snescope/头晕dizzness,眩晕的发病率,统计人群中眩晕的患病率为5% 占耳鼻咽喉科门诊的5% 占老年门诊8191% 生活在家中的老人5060%有眩晕症 绝大多数人一生中均经历此症,发热,头痛,眩晕,临床常见主诉,约占内科门诊患者 5% 占耳鼻咽喉科患者 15% 占老年门诊患者 81-91%,眩晕的病因,前庭疾患 神经系统 精神因素 运动病 颅脑外伤 本体感觉障碍 衰老性因素 其他等各种原因,眩晕的危害,由眩晕引起的骨折、颅脑外伤等继发损伤及严 重眩晕所致的生活不能自理给个人及社会造成 的危害不容低估。据美国报告，每年500800万病人因眩晕就诊，有 1250万 65岁以上人患有头晕或平衡障碍，75岁以上群体中就诊的首位原因是眩晕；由眩晕和平衡障碍导致的跌倒外伤每年造成的经济损失高达202亿美元,前庭系统,本体感觉,视 觉,平衡三联,前庭系统的构成,外周性眩晕的发生机理,眩晕的感觉来自大脑皮层，是大脑有关中枢接受前庭系统传入的信号后产生的运动错觉。 前庭系统不论受生理性或病理性刺激，如双侧传入信号不相称，就可能感到眩晕。 由于外周前庭系统受刺激引起的眩晕称外周性眩晕（peripheral vertigo）。外周性眩晕发作时可伴发眼震及自主神经系统的症状和体征。,外周性眩晕的特点及鉴别,真性眩晕 发作多较快，达到高潮后逐渐缓解 平衡紊乱 多伴自主神经症状 畏强声和强光的刺激，头部活动引起症状加重 持续时间多不长 反复发作，两次发作之间应有明确的缓解期 眼震特点 可伴发耳鸣和/或感音性听力损失 无意识丧失，不伴中枢神经系统的症状和体征,如何正确分析前庭功能？,双侧前庭功能反应减弱,出现率： 单侧前庭功能反应减弱占25%（双侧对比） 双侧前庭功能反应减弱仅占3% 判定标准： Rwarm+Lwarm+Rcool+Lcool/12/sec 临床表现：不稳定感、振动幻视,结果分析,不易辨认： 减弱的眼震反应时常被眼的随机 运动或伪迹混淆 假阳性结果： 可由于灌注不足、病人警觉差或 中枢神经受镇静药物的抑制等因 素产生，需仔细分析,辨别方法,冰水试验（The Ice Water Caloric Test） 俯卧位重复灌注，眼震方向相反 旋转试验（温度刺激相当于低频旋转刺激）,思 考,如果冰水试验和旋转试验均无眼震反应，是否可以判断为双侧前庭功能反应减弱或丧失？,半规管功能 水平半规管功能 （温度和旋转试验） 垂直半规管功能 耳石器官功能 圆囊、椭圆囊功能 （前庭肌源性诱发电位，VEMP）,迷路功能,2019/8/6,23,可编辑,眩晕病人的处理,尽快判定病人是否需要急诊处理与治疗 鉴别引起症状的损害部位是在中枢还是在外周，是器质性病变还是功能性紊乱 识别引发症状的特殊病理 在完善检查的过程中控制症状的发作,病史询问,鉴别眩晕的感受（眩晕、头晕、晕厥 、旋转感、漂浮感、嗜睡、视觉障碍、不平衡感、意识模糊、思维迟缓等） 外周性眩晕的特点（向病变的相反侧旋转、伴随恶心/呕吐/出汗、耳聋等） 位置性眩晕可发生在外周、中枢和原发耳石器官 外周性损害眩晕症状较重，中青年代偿快，如在半规管，则呈旋转感；如在耳石器官，则呈上下不稳或不平衡感 隐匿的发作加上模糊的主诉常为中枢性 与压力有关的眩晕包括中枢性的Arnold-Chiari 畸形和外周性的外淋巴漏等,辅助检查的合理应用,详细的病史和完整的临床检查是诊断的关键 一些恰当的检查是确诊的重要手段,梅尼埃病,纯音测听+重振试验 耳蜗电图+甘油试验 耳声发射(TEOAE+DPOAE) TEOAE+甘油试验主频范围改变（正常人1.01.6；梅尼埃病0.81.1kHz） DPOAE +甘油试验DP阈值、 DP I/o功能 纯音听阈55dB以上DPOAE可引出,脑供血不足(后循环缺血),颈部血管彩超椎动脉壁硬化、附壁血栓、动脉内径 磁共振血管成像（MRA）椎动脉狭窄，显示整体形态 经颅多普勒（TCD）血液的动力学变化 脑干诱发电位（ABR） 神经传导上的变化（高频刺激率 ）,颈部按摩或复位后（1天内）引发的急性眩晕发作,行血管检查可见椎动脉异常（堵塞、狭窄或血流缓慢） ENG检查可见中枢异常迹象,CT/MRI,内淋巴积水 蜗神经缺损 前庭导水管扩大 迷路裂（上半规管裂）,多发性硬化 脑白质脱髓鞘 桥小脑脚/颅内肿瘤 脑干或小脑部位血管栓塞,外周性眩晕处理原则,病因明确，则根据病因选择合适的治疗 急性期止晕及止吐，纠正水与电解质失衡 缓解期的治疗以争取恢复位听功能和防止眩晕复发为主 病毒和耳毒性药物引起前庭系统不可逆的损伤，则在急性期过后及早施行康复治疗,眩晕的外科治疗,内耳给药方法（新的有效途径）：微导管灌注 眩晕手术： 1、经乳突迷路切除术 迟发性内淋巴积水（同侧） 听力损失严重的梅尼埃病 2、半规管堵塞术 管石复位无效的BPPV 耳硬化症引起的眩晕 3、前庭神经切断术 4、后壶腹神经（单孔神经）切断术 5、内淋巴囊引流/分流术,抗晕药物,抗胆碱类药，如山莨菪碱、东莨菪碱、阿托品 抗组胺类药，如苯海拉明、非那根、扑尔敏、 乘晕宁等。可选用培他啶注射，可抑制组胺释放 前庭神经系抑制剂，如安定 、眩晕停和巴比妥类制剂，多数抗组胺类药也有一定的抑制作用 中枢神经兴奋药，如苯甲酸钠咖啡因、APC及其它含咖啡因制剂 其他类药物，有血管舒张药、激素类和维生素类等,敏使朗也有抗组胺作用,通用名：甲磺酸盐倍他司汀Betahistine mesilate 商标名：敏使朗 Merislon 分子式：C10H20N2O6S2 分子量：328.41 溶 点：110-114,化学结构：(结构图),敏使朗的结构和性质,CH,2,CH,2,N,CH,3,H,2CH,3,SO,3,H,N,敏使朗的药理作用,增加内耳血流量,消除内淋巴水肿,增加颈内动脉血流，改善脑部血循环,敏使朗的作用机理,组胺及组胺受体是哺乳动物前庭系统的重要中介物质 ，使用组胺受体激动剂及拮抗剂治疗眩晕有了很大进展 组胺H1受体的弱激动剂，H3受体的强拮抗剂，对H2受体几乎没有作用 能选择性作用于H1受体，具有扩张毛细血管、舒张前毛细血管括约肌、增加前毛细血管微循环血流量、降低内耳静脉压和促进内淋巴吸收，增进内耳动脉血流的作用 抑制H3受体，抑制组胺的负反馈调节。本品在改善微循环的同时，也能增加内耳毛细胞的稳定性，减少前庭神经的传导，增强前庭器官的代偿功能 在中枢神经系统，作为局部激素和神经递质，与激素分泌、能量产生、睡眠与清醒、脑血流量的调节相关,敏使朗的作用特性,特异性作用于毛细血管前括约肌,改善内耳微循环 改善内耳血流,建立侧枝循环,恢复血管正常管径 降低末梢动脉的压力增加内淋巴的吸收 特异性消除内淋巴的水肿，降低内淋巴压力 显著增加颈内动脉血流，改善脑血循环 能长期安全使用，无明显副作用,敏使朗的适应症,内耳功能失调引起的眩晕和头晕 大脑循环障碍引起的头晕不