课件：儿童腹泻病饮食管理和营养治疗珠海.ppt

儿童腹泻病的饮食管理和营养治疗,龚 四 堂 广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,内容概要,腹泻分类 儿童营养的评估 饮食管理 营养治疗 儿童腹泻与补锌治疗,广州市妇女儿童医疗中心,病因分类,广州市妇女儿童医疗中心,病理机制分类,分泌性 产肠毒素细菌感染 病毒感染 渗透性 病毒感染 双糖酶活性下降 渗出性 志贺氏菌等细菌感染 动力性 肠道蠕动加快 混合性 病毒或细细菌感染,广州市妇女儿童医疗中心,病程分类,急性腹泻病 2W 迁延性腹泻病 2M 慢性腹泻病 2M,广州市妇女儿童医疗中心,急性腹泻病的现状,感染性腹泻 过敏性腹泻 中毒性腹泻 医源性腹泻,急性腹泻病的现状,广州市妇女儿童医疗中心,感染性腹泻病,病死率大大降低 感染原不断增加,感染性腹泻病,广州市妇女儿童医疗中心,引致腹泻的细菌,侵袭肠道粘膜、脓血便：志贺菌属、沙门菌属、致泻性大肠杆菌 EIEC、EHEC、空肠弯曲菌、副溶血弧菌、耶氏菌 造成肠道电解质和水转运障碍、分泌性水样便：霍乱、金葡菌肠毒素、EPEC、ETEC、EAggEC,广州市妇女儿童医疗中心,引致腹泻的病毒,轮状病毒、肠腺病毒、星状病毒、诺如病毒、札如病毒 病变造成营养物质（乳糖、电解质和水）消化吸收障碍而致渗透性水样便；RV还可致分泌性水样便,引致腹泻的病毒,广州市妇女儿童医疗中心,脓血便：日本血吸虫、阿米巴 水性便：隐孢子虫、兰伯贾第虫、并殖吸虫、华支睾吸虫、人芽囊原虫、蛲虫、滴虫、姜片虫、旋毛虫、绦虫、毛圆线虫,引致腹泻的寄生虫,广州市妇女儿童医疗中心,肺炎并发腹泻（多中心）,例数 轻泻 重泻 不泻 对照组 140 85（60.7） 23 38 试验组 150 11（ 7.3） 5 134 p0.01,肺炎并发腹泻（多中心）,广州市妇女儿童医疗中心,慢性腹泻病病因,食物过敏性肠病 嗜酸粒细胞性肠病 炎症性肠病 克罗恩病、溃疡性结肠炎 免疫缺陷与自身免疫相关性肠病 先天性免疫缺陷病、艾滋病等伴慢性感染性腹泻、红斑性狼疮、免疫增生性小肠病（IgA重链病）等,广州市妇女儿童医疗中心,慢性腹泻病病因,先天性吸收不良 先天性乳糖酶缺乏症、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症先天性SGLTI（钠-半乳糖转运蛋白1）缺乏症 先天性失氯性腹泻、先天性钠性腹泻分泌性腹泻 先天性小肠淋巴管扩张症、微绒毛包涵体病、短肠综合征等 其他： VI Poma （分泌激素肿瘤）、 甲亢；肝源性 环境因素：含重金属饮水,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,转运蛋白（transporter）缺乏,原发性SGLT1缺乏症（葡萄糖-半乳糖吸收不良） 小肠粘膜上皮细胞（IEC）顶端细胞膜上有钠依赖的葡萄糖（及半乳糖）转运蛋白-1（sodium-dependent glucose and galactose）transporter-1(SGLT1)，将葡萄糖和半乳糖与Na一并从小肠腔内转运至IEC中。 原发性GLUT5缺乏症 果糖在被吸收时，需藉IEC顶端细胞膜上的葡萄糖转运蛋白-5（glucose transporter-5缺乏症罕见，既使发生也症状不显。 原发性SGLT2缺乏症 葡萄糖、半乳糖和果糖这3种单糖必须GLUT2即葡萄糖转运蛋白-，从ICE的底侧膜转运至血液循环中去。若缺乏，就会发生Fanconi-Bickel综合征，除吸收不良外，还有肝糖原累积和肝肿大。,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,电解质运转障碍,先天性氯性腹泻（congenital chloride diarrhea） 空肠和结肠上皮不能进行Cl-与HCO3-交换。产生含高氯的水样便腹泻、脱水、低氯、低钠血症和代谢性碱中毒。 先天性钠性腹泻（congenital sodium diarrhea） 小肠和结肠缺乏Na+/H+交换。生后即出现水样便性腹泻，脱水，低钠和低氯血症、代谢性酸中毒。 肠源性肢皮炎（acrodermatitis enteropathica） 胰腺产生的锌结合因子缺乏，不能将饮食中的锌结合后运转至上皮细胞内，发生大泡或疮疹性皮炎、脱发、眼病变（睑缘炎、结膜炎、角膜溃疡）、腹泻和生长停滞。因母乳内含锌结合因子，故本病发生于断奶后。低血锌。,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,营养评估（病史）,营养素的摄入量 过去史，新生儿期病史，喂养史及疾病史等 患有与营养不良有关的慢性疾病 药物治疗史 食物过敏史 家族史 父母的身高及兄弟姐妹的发育状况 社会史 所喜好的食物及其特性,广州市妇女儿童医疗中心,营养评估（体格测量）,体重 身高 身高别体重 头围 上臂围 体重指数（体重kg/身高m2）,广州市妇女儿童医疗中心,营养评估,血红蛋白 血淋巴细胞计数 轻度营养不良 TLC1500 中度营养不良 TLC介于8001200之间 重度营养不良 TLC800 TLC对于营养不良状况而言,既非特异性又非敏感性指标,广州市妇女儿童医疗中心,氮平衡,蛋白质中含有16的氮,膳食中的氮摄入量是由总蛋白质的摄入量除以6.25 氮平衡氮的摄入量氮的丢失量 24hr膳食中蛋白质的量/6.2524hr尿中的尿素氮常数 （大便，皮肤及其它形式丢失的氮的值，成人为2-4g/d，儿童大约10mg/kg/d）,广州市妇女儿童医疗中心,血清蛋白,白蛋白 半衰期 （21d） 转铁蛋白 半衰期 (8d) 前白蛋白 半衰期 (1.9d) 视黄醇结合蛋白 半衰期 (10hr),广州市妇女儿童医疗中心,腹泻与营养不良的危害,由于2岁前对神经系统的发育尤为重要，需要保持肠道的正常吸收来保证营养 病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重 研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm 认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月,广州市妇女儿童医疗中心,腹泻与营养不良的恶性循环,反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞 营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程 任何一个点上打破这种循环 合理补液、防止脱水、继续饮食 不会加重腹泻的营养饮食 补充足量的维生素和矿物质 对明确诊断的感染源应用抗生素,广州市妇女儿童医疗中心,饮食管理基本原则,继续饮食并注意平时饮食习惯 满足生理需求 补充疾病消耗 饮食选择要适应患儿的消化吸收功能 适当补充微量元素和维生素,广州市妇女儿童医疗中心,急性腹泻（6个月以下）,母乳喂养 继续母乳喂养 暂停辅食 缩短每次喂乳时间 少量多次喂哺,2019/8/6,30,可编辑,广州市妇女儿童医疗中心,喂奶后出现下列情况,大便量和次数明显增多（呈水样稀便，带酸臭味) 呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻 测大便pH0.5% 继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养,广州市妇女儿童医疗中心,急性腹泻时（6个月以下）,人工喂养 继续饮食 轻症腹泻患儿：原配方奶喂养 较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂哺,广州市妇女儿童医疗中心,急性腹泻（6个月以上）,用已经习惯的平常饮食 选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等 可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）,广州市妇女儿童医疗中心,脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养 对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时可加用静脉营养,广州市妇女儿童医疗中心,急性腹泻好转后,逐渐恢复到平时饮食 鼓励饮食 由少到多 由稀到稠 提供富有热卡和营养价值高的饮食 注意选择耐受的食物 超过平时需要量的10100 ,一般2 周内每日加餐一次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长,广州市妇女儿童医疗中心,预防迁延性腹泻 急性腹泻的儿童进行饮食治疗 相应的营养素特异性检测 治疗主要措施 给予高营养复合饮食 补充锌 低聚糖,热量150kcal/kg/天 蛋白占能量摄入的10-15%或1-2g/天 能量密度 80-100kcal/100ml 食物配方的渗透压不应超过350mOsm/L,迁延性腹泻,广州市妇女儿童医疗中心,慢性腹泻的营养治疗,慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗 水、电解质紊乱纠正后 先于或同时进行病因学诊断 可同时行肠内营养(或)肠外营养 可能的病因选择营养素的类型和给予方法 要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法,广州市妇女儿童医疗中心,根据病情以及可能的病因选择营养素的类型和给予方法 要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法 静脉营养对严重的患者在治疗初期仍然需要 营养治疗对慢性腹泻疗效显著,慢性腹泻的营养治疗,广州市妇女儿童医疗中心,肠内营养,营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径 简单、方便、安全、成本低， 营养成份更加多样，营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎缩 减少消化道细菌移位等并发症,广州市妇女儿童医疗中心,途 径,经口营养 鼻胃管(nasogastric (NG) tube) 胃造瘘管(gastrostomy tube,GT) 鼻空肠管(nasojejunal (NJ) tube) 空肠造瘘管(jejunostomy tube,JT),广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,输液袋,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,经鼻胃空肠置管,广州市妇女儿童医疗中心,胃肠道功能,有,无,可行,不可行,高热卡配方,经口营养,导管营养,预计时间,6周,6周,吸入危险,无,有,鼻胃管,鼻空肠管,评价营养状况,继续相同营养方法,增加肠道外营养,肠道外营养,2周,2周,外周静脉,中心静脉,好,不好,吸入危险,胃造瘘管,空肠造瘘管,无,有,广州市妇女儿童医疗中心,胃肠道适宜的渗透压,最适渗透压 300mOsmol/L 胃内营养 400mOsmol/L 空肠营养 500mOsmol/L,广州市妇女儿童医疗中心,1岁 配方的选择,足月儿,儿童,普通配方,牛奶过敏,乳糖不耐受,去乳糖配方,水解配方MCT,氨基酸配方,豆蛋白配方,早产儿,体重2000g（校正年龄2个月）,普通配方,早产配方,不耐受,耐受,不耐受,是,否,广州市妇女儿童医疗中心,1岁儿童配方选择,胃肠道功能正常,儿童标准配方,吸收不良或胃道疾病,水解配方MCT,全氨基酸配方MCT,成人肠内营养配方,是,否,10岁,10岁,不耐受,广州市妇女儿童医疗中心,量和速度,持续营养 12ml/kg/h 5ml/kg/h 胃内残留1小时的量 分次营养 所需营养总量/次 30120min 胃内残留50%每次喂养量,广州市妇女儿童医疗中心,原因 并发症 与导管相关联 导管放置 出血、胃内容物漏出、腹膜炎 倾倒综合征、胃结肠瘘 导管阻塞 药物、营养物结块 NG管阻塞 附鼻窦炎、中耳炎、鼻咽部的刺激 G/J管阻塞 局部感染、炎性增生、渗漏 与导管无关 腹泻、呕吐、脱水、便秘、氮血症 糖尿、胃食道反流、再喂养综合征,广州市妇女儿童医疗中心,儿童腹泻与血锌,腹泻时锌大量丢失和吸收减少，所以补充锌对患儿健康恢复和保持有着重要的作用,广州市妇女儿童医疗中心,不同地区儿童血清锌正常值,地区 例数 正常值 (mol/L) 上海 143 14.41.20 宁夏 7070 12.093.69 泉州 500 15.863.24 舟山 1222 12.612.24,广州市妇女儿童医疗中心,不同地区儿童全血锌正常值,地区 年龄 例数 正常值 (mol/L) 南昌 1-8 1194 66.36.2 郑州 0-3 145 61.635.08 3-6 101 71.475.18 北京 0-1 213 59.825.9 1-3 372 72.122.1 广州 0-3 309