课件：临床医学白塞氏病.ppt

河南省人民 医 院 娄淑敏,白塞氏病,白塞氏病的定义,以口腔，外生殖器溃疡和眼色素膜炎为主要表现的临床综合征。本病是一种系统性疾病，除上述三联症外，还可有神经系统，大血管和内脏累及。,白塞氏病的定义,1937年土耳其教授Behcet首先描述,贝赫切特综合征(Behcet syndrome,BS),习称白塞病 一种原因不明的以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病 口腔、生殖器溃疡、皮肤及眼病变最常见 可累及关节、心血管、胃肠道、神经系统、肺、肾及附睾等,白塞氏病的流行病学,调查流行病学显示高发于丝绸之路范围,故有人称丝绸之路病 患病率报告: 1.土耳其80370/10万,日本13.5/10万(北方高于南方),英国0.64/10万,美国6.6/10万 2.我国黑龙江0.11%,宁夏(回民聚居区)0.12%,与土耳其相似 3.居于美国的日本血统人极少见该病,与生活习惯、饮食和环境有关联,白塞氏病的病因,遗传因素: 与HLA-B5及其相关的B51亚 型有关,白塞氏病的病因,感染因素: 结核杆菌、链球菌、葡萄球菌、EB病毒、单纯疱疹病毒,白塞氏病的病因,自身免疫： 血管周围、脑脊液和血管壁 等病损处可以见到与免疫反应有关的淋巴细胞及免疫球蛋白、补体出现 病人血中有自身抗体：抗人口腔粘膜细胞抗体、抗动脉壁抗体，血中免疫球蛋白升高 外周血淋巴细胞亚群比例失调，CD4+/CD8+比例倒置 淋巴细胞分泌TNF-,IL-6，IL-8 针刺反应类似IV型超敏反应，提示细胞免疫紊乱,白塞氏病的病因,微量元素：病变组织中有机氯、有机磷、铜离子增高，锌、硒缺乏,白塞氏病的病理,血管炎为特征 可累及全身各大、中、小血管，其中小静脉最常受累 组织学改变: 血管周围淋巴、单核细胞浸润，血管壁有IgG、IgM、C3沉积，大静脉血栓形成，大动脉由于变性坏死而形成动脉瘤,白塞氏病的病理,血管炎的两种改变 渗出性改变为管腔充血，管腔水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积 增生性改变为内皮细胞和外膜细胞增生，管壁增厚有时有肉芽肿形成,白塞氏病的临床表现,发病：年龄多在1640岁，男:女=0.77:1 有许多亚型：血管型、神经型、胃肠型 急性起病发作部分患者有高热、疲倦、食欲减退、肌痛、淋巴结肿大 过度疲劳、焦虑、情绪紧张、月经前后、气候变化可加重,复发性口腔溃疡 发生率100% 多发,位于牙龈,舌尖及边缘,颊黏膜,软腭 痛性溃疡 12周自愈，不留瘢痕,反复发作,白塞氏病的临床表现,复发性外阴溃疡 发生率6090% 单发，次数较口腔溃疡少 女性位于外阴和阴道 男性位于阴囊和阴茎 13周缓慢消退，可留瘢痕,白塞氏病的临床表现,皮肤病变 发生率5699% 结节红斑、毛囊炎样皮疹、脓性丘疹、痤疮样结节 针刺试验阳性对诊断的特异性较高,白塞氏病的临床表现,眼部病变 发生率6080% 虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、葡萄膜炎较多见 前房积脓、玻璃体病变 常无明显诱因反复发作 导致视力下降或失明 临床表现：视物模糊、视力减退、眼痛、眼球充血、畏光流泪、异物感,白塞氏病的临床表现,神经系统损害（称神经白塞病） 发生率30% 是严重并发症,致残及死亡主要原因之一 男性多见 常在发病后13年出现，与眼症状不平行 中枢神经系统受累多见，可有脑膜脑炎、脑干、脊髓受损,对治疗反应差 周围神经多较轻，仅表现为四肢麻木不适,白塞氏病的临床表现,心脏受累 可有心悸、心绞痛、慢性心功能不全、心脏杂音 心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎 冠状动脉受累时可出现心肌缺血梗死,严重因主动脉瘤破裂致死,白塞氏病的临床表现,关节炎 发生率3161% 多为非畸形性下肢单/少关节炎，持续时间短暂、疼痛为主 23%出现畸形 滑膜液为炎性改变：WBC 525109 /L，以多形核为主,白塞氏病的临床表现,消化道损害（称肠道白塞病） 可发生消化道任何部位:口、食道、胃、回肠、结肠、肛门 回盲部溃疡最常见 溃疡深可并发胃肠穿孔或消化道出血 吞咽困难、上腹饱胀、嗳气、腹痛、腹泻、便秘,白塞氏病的临床表现,血管受累（称血管白塞病） 发生率1037% 动静脉阻塞及动脉瘤形成 静脉受累如静脉血栓形成较多见,白塞氏病的临床表现,肺部损害 较少累及 可出现肺动脉瘤、肺栓塞及气管支气管溃疡 表现为咯血、咳嗽、胸痛、呼吸困难,白塞氏病的临床表现,其它: 肾脏:蛋白尿、血尿、肾性高血压,病理为IgA肾小球系膜增生、淀粉样变 附睾炎:10%.特异性较高,一过性,易复发.12周缓解,白塞氏病的临床表现,白塞氏病的检查,针刺反应 实验室检查,针 刺 反 应 意 义,在我国阳性率为62.2%,而其它疾病的对照组仅为4%,正常人不出现,对诊断有较高的特异性 与疾病活动性相关 发生的主要原因是皮下血管炎和皮肤的高敏反应,针 刺 反 应,以20号或更大无菌针头,斜行刺入皮内约5mm,24或48h后观察针眼出现的反应 判断分级 (-) 仅有红斑或针眼 (+/-)有红斑,丘疹直径在2mm以下 (+)有红斑,丘疹直径为23mm (+ +)有红斑,丘疹直径3mm (+ + +)脓疱12mm (+ + + +)脓疱2mm,实 验 室 检 查,本病尚无特异性化验指标 病情活动期有血白细胞增多,ESR增快、CRP阳性,免疫球蛋白增高 部分患者轻度蛋白尿和镜下血尿 ANA、RF及抗ENA抗体均为阴性 少数病人抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 HLA-B5 6188%阳性 部分PPD阳性 针刺反应阳性,辅 助 检 查,胸片 骨关节相 肠镜检查或下消化道造影：可发现肠道溃疡 头颅CT、MRI 脑脊液检查：颅压高，细胞数增多，半数病人蛋白升高 脑电图 血管造影：了解大中动静脉受累情况,辅 助 检 查,眼科检查： 眼底镜：有无视网膜出血 裂隙灯：有无角膜溃疡、虹膜睫状体炎、 眼底荧光造影：发现早期视网膜血管病变,白塞氏病的诊断,临床表现各异，无特异性血清学检查，诊断困难 典型病例口腔及阴部溃疡较具特色，而在其它病少发,白塞氏病的诊断,国内外有许多标准，目前多采用1989年贝赫切特综合征研究小组制定的国际诊断标准,2019/8/5,31,可编辑,贝赫切特诊断标准 (1989年国际贝赫切特综合征研究小组制定),反复口腔溃疡: 每年至少发作3次肯定的阿弗他溃疡或疱疹性溃疡 反复外阴溃疡: 经医师确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕 眼病: 前或后色素膜炎，视网膜血管炎，玻璃体混浊等 病变: 结节红斑,假性毛囊炎,脓性丘疹,青春期后痤疮样结节 针刺反应: 阳性 以上5项中,凡具备第一条者,加上其余4项中的任何2项即可诊断,分型,完全型:具备口,眼,生殖器三联征 不完全型 :只要口,眼,生殖器三个部位,至少有一个部位的症状从未发生过,有利于诊断的症状,关节痛(炎) 皮下栓塞性静脉炎 深部静脉栓塞 动脉栓塞 动脉瘤 中枢神经病变 消化道溃疡 附睾炎,鉴 别 诊 断,复发性口疮性口炎 Reiter综合征 有消化道症状者需与克隆病、溃疡性结肠炎鉴别 有关节炎症状者需与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎鉴别 有血管炎者需与大动脉炎、结节性多动脉炎、动脉硬化性动脉瘤、抗磷脂综合征鉴别 瘢痕、粘膜天疱疮、扁平苔癣易误诊为白塞氏病，病理有助于鉴别,治 疗,目前无有效根治方法 需综合治疗,局 部 治 疗,口腔溃疡: 1:5000呋喃西林漱口 糖皮质激素 口腔溃疡糊膏 生殖器溃疡:高锰酸钾溶液+抗生素软膏 眼色素膜炎:散瞳剂+0.5%可的松 球结膜下注射地塞米松,全身药物治疗,肾上腺皮质激素 适应症： 1.严重的眼炎 2.神经系统受累 3.严重的血管炎,包括各种栓塞性脉管炎伴血管闭塞 4. 伴严重的器质性病变如 心、肺、肾和胃肠 5.与本病有关且NSAIDs治疗无效的长期发热 6.经久不愈的深大溃疡，或结节红斑经久不愈、局部溃破,肾上腺皮质激素用法,一般强的松3060mg/d 严重眼炎，中枢神经系统病变及严重血管炎予甲强龙1g/d连续冲击三天,免疫抑制剂,适应症： 眼神经损害严重肠道病变、肺血管炎、动脉或大静脉血栓形成或顽固性皮肤粘膜损害 预防眼色素膜炎或神经病变的复发,免疫抑制剂,环磷酰胺: 23mg/kg.d po 每月1g ivgtt 环孢霉素A: 35mg/kg.d po，有明显疗效后渐减到最小剂量维持，疗程36个月或以上，如开始应用6周3个月无效，停用 甲氨喋呤 依木兰(硫唑嘌呤) 一般应与糖皮质激素合用,非甾体抗炎药,抗炎 镇痛 退热 对发热 关节炎 结节红斑有效,秋 水 仙 碱,抑制中性粒细胞的趋化 对关节炎、色素膜炎、静脉炎、口腔溃疡可能有效 常用剂量为:0.5mg bid po，有效后即停用,中 药,雷公藤 白芍总苷,抗 凝 剂,对有血栓形成或大中动静脉血管炎者,可予阿司匹林,潘生丁等抗凝剂或予爱通立(rt-PA),尿激酶,链激酶等溶栓治疗,抗 痨 治 疗,如患者有结核病或过去有结核病史,或以上治疗效果仍不满意,可试用抗痨治疗,三联治疗至少观察半年,注 意 事 项,休息，生活规律，保持口腔、眼及皮肤清洁 少吃辛辣食物,多吃维生素含量丰富的食物 尽可能避免针刺以防引起炎症性皮肤损害 不戴隐性眼镜,防止角膜溃疡 白塞氏病肠道症状严重，伴有腹泻、腹痛、出血者，应禁食、胃肠外营养、输血及支持治疗,手 术 治 疗,肠道白塞并发肠穿孔,肠瘘时需外科手术,预 后,大部分预后良好 日本报道病死率为4% 大动脉瘤、中枢神经系统、眼部受累预后不良 男性比女性预后差：男性的中枢神经系统、眼及大血管的受累率均高于女性 眼部受累可致失明，未治疗者的失明率高达65%，从发病到失明平均约5年 死亡原因:动脉瘤破裂、颅脑并发症,病历1,患者男，28岁。“间断发热、鲜血便1年，口腔溃疡8个月，肛周溃疡4个月”1998年9月15日人院。1997年9月出现发热，体温3940，大便呈果酱样，每日12次，伴肛周疼痛。查Hb71gL；血沉65mm1h；直肠镜检查示直肠前壁隆起性溃疡，病理示慢性炎症。予抗感染，柳氮磺胺吡啶、泼尼松治疗后便血好转。1998年1月反复出现舌尖、唇、颊及咽部痛性溃疡。3月发热、便血及肛周疼痛加重。血IgGl976gL；抗感染治疗无效。5月出现肛周溃疡，血沉126mm1h；针刺反应阴性。拟诊为“白塞病”，予雷公藤多甙、甲氨蝶呤治疗。,患者为同性恋，多个性伴侣，有性乱史5年。体检：体温373；轻度贫血貌，下唇、双侧颊黏膜片状白斑；肛周见4cmx4cm溃疡。Hb90gL；大便潜血阳性；血丙球蛋白304；乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒抗体、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、可提取核抗原(ENA)抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。人类免疫缺陷病毒抗体(抗-HIV)筛选及确证试验均阳性。诊断为艾滋病(AIDS)。,患者男，29岁。“发热4个月，腹泻3个月，视力减退2个月”2001年8月30日入院。2001年4月出现发热，体温3839。5月出现腹泻，黄色稀糊状便，每日410次，无腹痛。6月查血白细胞18x109L，Hb93gL，血小板73x109L；结肠镜检查示“溃疡性结肠炎”，病理示慢性炎症；子泼尼松及柳氮磺胺吡啶治疗后好转。6月底出现左眼颞侧视力下降，进行性扩展，伴右眼视力明显减退。眼科检查示双侧眼底出血；眼底荧光血管造影提示双眼视网膜静脉炎。8月13日子泼尼松龙200mgd治疗，每3天减量20mg：患者无口腔溃疡及外阴溃疡。1993年体检发现HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，1995年有输血史，否认冶游史。,病历2,大便潜血阳性；血沉正常，ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、抗心磷脂抗体及ANCA阴性。HBsAg、HB