课件：肺血栓栓塞症山西医科大学.ppt

第八章,肺血栓栓塞症 Pulmonary Thromboembolism PTE,山西医科大学第一医院 呼吸科,PTE曾经是我国医学界亟需解决的医疗与研究问题 具体存在以下严重问题 认为“肺栓塞是少见病” 缺乏国人的临床与流行病学的基本研究资料 临床误漏诊率高达80%以上 普遍缺乏规范的诊断、治疗 大量患者因此致死、致残,近年来所做的工作,1993：程显声教授主编肺血管疾病学 1997-1999：程显声教授牵头开展了尿激酶溶栓与栓复新抗凝治疗肺栓塞的全国多中心研究 2000:中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立 2001.05: 制订肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） ，指南自发布以来已被引用300次以上 2001.06:第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班，同期成立全国肺栓塞防治协作组,2001.10: 成功申报国家 “十五”科技攻关课题 2002.06: 召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会 2002.08: 召开全国肺栓塞规范化诊治学习班（太原） 2003: 大型学术专著肺栓塞出版 2003.11: 第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议召开，同期召开专家战略研讨会 2004.09: 报告国人肺栓塞描述医学资料和溶栓、抗凝治疗的循证医学资料 2004：肺栓塞专章写入国家统编第版五年制教材内科学,建立PTE的系列诊断技术和标准 放射性核素肺通气/灌注扫描诊断PTE的方法和标准 提出PTE心电图特征及对诊断具有“双刃剑”的特点 提出PTE的X线胸部平片特征和诊断标准 超声心动图对PTE诊断的价值和新的诊断指标 国人肺动脉X线解剖学研究，开展肺动脉造影 CT肺动脉造影(CTPA)的方法和标准 磁共振肺动脉造影(MRPA)的方法和标准 提出了适于国人和国情的综合诊断策略,提出适于中国人的治疗方案 溶栓治疗 评价尿激酶2h、12h，rt-PA50mg和100mg溶栓效果 为国际上最大病例数（246例）的肺栓塞溶栓治疗RCT 确定欧美用量一半的rt-PA 50mg为国人适用溶栓方案 抗凝治疗 严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验，明确了普通肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益,2006:预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 2007.10: 第三届全国肺栓塞与肺血管病学术会议及第一届国际肺循环病研讨会 2007:深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 2009:内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2009.06 : 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009.05：启动国家“十一五”科技支撑计划：提高肺栓塞诊治水平的研究 2009.8: 第四届全国肺栓塞与肺血管病学术会议及第二届国际肺循环病研讨会,多学科合作，进行系统研究 描述医学与诊断学 治疗学 流行病学 基础研究 提高意识 树立我国医学界对肺栓塞的正确观念 规范诊疗 制订我国诊治指南/规范并予推广 建立我国肺栓塞的学科与防治体系,资料来源:全国 PTE-DVT 协作组统计的PTE病例,我国多家大型医院PTE的诊断病例,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,我国多家大医院PTE患者占当年 住院患者总人数的比例,我国多家大医院PTE患者住院病死率,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,年份 超声心动图 肺灌注 CTPA 肺动脉造影 下肢超声 诊断数 1992 + + 0 1993 + + + 1 1994 + + + 1 1995 + + + 0 1996 + + + + 1 1997 + + + + 1 1998 + + + + 1 1999 + + + + + 2 2000 + + + + + 5 2001 + + + + + 5 2002 + + + + + 呼14 2003 + + + + + 呼21 2004 + + + + + 呼28,山西医科大学第一医院92-04年诊断肺栓塞病例资料,临床诊治VTE的困难之处,涉及专业学科众多 发生于临床各个科室 各专业医生VTE方面的水平迥异 临床表现复杂多样 与原发病症状交互存在 因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同 1/2到2/3的DVT无症状 50%以上的DVT患者物理检查正常,诊断手段 VTE危险因素的探寻 确诊方法的限制 治疗药物使用 “出血”的顾虑 溶栓指征的掌握,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,名词与定义 definition,肺栓塞 肺血栓栓塞症 急性肺源性心脏病 肺梗死 静脉血栓栓塞症,肺栓塞 (pulmonary embolism, PE),以各种栓子阻塞肺动脉系统为其病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞症占90%。,肺血栓栓塞症 （pulmonaryhromboembolism,PTE）,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,急性肺源性心脏病 （Acute car pulmonale,ACP ）,急性肺血栓栓塞造成肺动脉较广泛阻塞时，引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大。,肺梗死 (pulmonary infarction, PI),肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 无慢性心肺疾病，肺栓塞后很少肺梗死;有慢性心肺疾病，肺梗死发生率高达77%。,静脉血栓栓塞症 (venous Thromboembolism，VTE),深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT）与肺栓塞是一种疾病过程在不同部位，不同阶段的两种表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。,流行病学 epidemiology,一、国外资料,西方国家PTE和DVT年发病率分别为0.05%和0.1%。,由于PTE的栓子主要来源于DVT，51%71%的DVT患者可能发生PTE。 DVT是PTE的标识物。 肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠心病、高血压，位居第三位。 病死率仅次于肿瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。,国内骨科大手术后 DVT 发病率,邱贵兴等报道 THA 及 TKA 术后 DVT 发生率 预防组术后发生率 11.8% （8 / 68） 未预防组术后 30.8%（16 / 52） DVT 发生率有明显差异（P 0.05） 余楠生等报道 2001 2005 髋关节置换术后 DVT 发生率 20.6%（83 / 402） 膝关节置换术后 DVT 发生率 58.2% （109 / 187）,吕厚山，等.中华骨科杂志.1999.3. 第19卷 第3期,DVT在中国并不少见,COPD合并PTE的资料,文献报道COPD合并肺栓塞的发生率为3643，COPD性肺心病尸检发现肺栓塞的发生率为2353。血栓对肺心病的发生、发展起一定的促进作用，并使病情复杂化。同时几乎无典型症状，诊断困难。许多实验室检测指标也提示COPD患者处于高凝状态。,王辰等（中华医学杂志1997）对49例慢性肺心病的尸检资料表明，44例存在多发性肺细小动脉血栓，占89.8% ,且皆为肺细小动脉原位血栓；其中合并较大肺动脉内血栓者9例，发生率为18.4% 。 程显声等报道64例胸肺疾病的肺心病尸检，发现段以上血栓形成或栓塞者7例，占10.9。表明肺细小动脉血栓形成构成肺心病急性发作期一个极为突出和常见的病理改变特点。,国内尸检资料,488 例急性脑卒中患者DVT的发生率 住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% 重度瘫痪患者DVT的发生率40% 202 例RICU和EICU住院患者的调查 48小时内, 11.90%患者发生DVT 7天内,27.02%患者发生DVT 近端DVT： 39.29% ，远端DVT： 60.71%,国人中特定病种DVT流行病学调查,危险因素 Risk factor,一、原发性危险因素,约有半数患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与，400余种类型的基因损害，是一多基因病，高凝状态可以持续终生。 以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。,遗传性易患因素,二、继发性危险因素,高龄：60岁以上可高达20%，以50-60、岁年龄段最多见。 血栓性静脉炎、静脉曲张：静脉血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。,创伤、手术：肺栓塞并发于外科/外伤者约占43%，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后。 制动过度：如下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺疾病、健康人乘飞机、火车、卧床。,心肺脑血管疾病：肺心病、充血性心衰、急性心梗、脑卒中。 肿瘤：可能与凝血机制异常有关。可见于胰腺癌（35%）、肺癌（20%）、泌尿道癌（19%）、结肠癌（19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其它未见增多。,妊娠和口服避孕药： 妊娠血栓栓塞病的发生率较同龄多5倍，多见于头3月和围产期，确切机制不清。口服避孕药较不服者PTE发生率高4-7倍。 其它：吸烟、肥胖、脱水、代谢病（糖尿病）、抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等。,病理和病生理改变 physiology,一、病 理,性质：栓子最多为血栓，此外空气、脂肪、羊水、瘤栓、寄生虫。 大小：巨大的跨越型 微血栓 部位：双侧单侧，多发单发 下肺上肺，右肺左肺,肺组织多重氧供：肺动脉、支气管动脉及肺泡内气体弥散-PTE很少出现肺梗死，仅占尸检10%15%,下腔静脉,深静脉血栓形成 ，70-95%,上腔静脉,右心室或右心房,肺动脉内发生血栓,下肢深静脉 90-95%,肺血栓的来源,盆腔静脉 妇女,腋下、锁骨下静脉，仅1%,少数,罕见,二、病理生理改变,1.对循环血流动力学的影响 2.对心脏的影响 3.对呼吸功能的影响,机械阻塞神经体液因素+低氧 肺动脉高压右心增大右心衰室间隔左移，左心功能受损继发左心排血量下降血压下降。 肺动脉高压 高低取决于基础心肺功能、栓塞肺血管多少，一般栓塞面积30%40%，平均肺动脉压（MPAP）可达30mmHg以上。,机械、神经、体液肺动脉高压右室后负荷增加右心扩大、右心衰 右室压力增加室间隔左移，同时心包束缚左室充盈不足，左心功能受抑心输出量下降血压下降、休克。 左室舒张性充盈不足，主动脉压下降；右室膨胀，冠状静脉压增加冠脉有效灌流压下降，心肌缺血。,心肌供氧及氧代谢的状态改变，可导致心绞痛样闷痛。 瓣膜功能异常。 卵圆孔开放问题 20%30%不能解剖闭合，所以右房压升高时卵圆孔可重新开放右向左分流、反常性梗塞。,反射性炎性介质支气管痉挛 栓塞部位死腔样通气 未栓部位血流增加，功能性分流 栓塞部位表面活性物质减少肺萎陷、不张肺泡上皮通透性升高肺水肿 右房压力增高引起卵圆孔开放 肺血管收缩,肺泡死腔增大 VQ比例失调 通气受限 肺泡表面活性物质减少,低氧血症和代偿性过度通气,影响临床过程与结果的因素：,栓子的大小和数量 无症状 多发栓子的递次 栓塞间隔 导致临床表现 基础心肺储备功能 个体反应的差异 猝 死 血栓溶解快慢,临 床 表 现 clinical manifestation,一、症 状,不明原因的呼吸困难、气促 胸痛 胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐、频死感 咯血 咳嗽,典型三联征：约20% 胸 痛 chest complaint 呼吸困难 dyspnea 咯 血 hemoptysis,二、体 征,呼吸系统体征： 呼吸急促 ，发绀，肺部啰音，合并胸腔积液、肺不张有相应体征。 循环系统体征：心动过速，血压变化，颈静脉充盈或异常搏动，P2A2, 三尖瓣区杂音等。,血压下降低于90/60mmHg或较基础下降40mmHg，持续15分以上，除外其他原因所致，即可诊断为大面积肺栓塞（有过血压下降）。 其他：发热,DVT的症状与体征,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重，尤应注意有无患肢不对称性肿胀。,若双下肢周径相差1cm以上有意义。 注意：有DVT不一定有症状，疑诊PTE者尤应注意有无DVT。,诊 断 diagnosis,诊断程序,临床表现多种多样，无特异性 确诊需特殊检查 应提高诊断意识,疑诊 确诊 求因,一、根据临床情况疑诊,对存在危险因素者需有较强的诊断意识。 在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，都对诊断具有重要提示意义。,疑诊检查项目,D-二聚体：是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断PTE的敏感性很高，但特异性不强。 其意义是500ug/L：提示无急性PTE，具有排除诊断价值。（检测方法：ELISA）阴性预测值可达99以上。,血气分析 常表现为PaO2下降，PaCO2降低，(A-a)DO2增大。部分患者可以正常。 心电图 82%的肺栓塞患者心电图可出现改变，据报道图形改变可多达28种，且都是非特异性的，非确诊性的。,肺栓塞的心电图改变,1心律失常 2右束支传导阻滞 3QRS电轴 4P波振幅增加 5典型的SIQIIITIII型： 是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形。发生率约15%25%，诊断的敏感性约50%。 6其它S波改变 7ST段改变 8T波改变,溶栓后 SV1粗钝消失 余无明显变化,溶栓前 SIQIIITIII型 SV1上升支粗钝TV1-4倒置,溶栓后 SIQIII消失 TIII仍倒置 SV1挫折消失 TV1-6仍倒置,溶栓前 SIQIIITIII型 SV1挫折（RV3呈不 完全性右束支传导阻滞） TV1-6倒置,溶栓后 SIQIIITIII型好转 SV1挫折消失 TV4直立 TV2、3转双向,溶栓前 SIQIIITIII型 SV1挫折 TV1-4倒置,X线胸片,肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。 肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧横膈抬高，少到中量胸腔积液。,肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右室扩大。,2019/8/5,68,可编辑,超声心动图,临床意义 确诊PTE 支持PTE诊断 鉴别诊断 检测溶栓-抗凝疗效 直接征象：右心、主肺动脉、左、右肺动脉分支近端有新血栓,间接征象： 右心负荷增重的表现，如右心房、右室增大；肺动脉增宽；右室壁运动减弱；心室间隔左移，左室内径减小，呈D字型；三尖瓣返流；三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。,二、确 诊,对疑诊病例需进一步安排确诊检查项目，其中1项阳性即可明确诊断。 包括： CT肺动脉造影（CTPA） 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像肺动脉造影（MRPA） 肺动脉造影,（一）胸部CT,螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。采用CT肺动脉造影（CTPA），能够发现段以上肺动脉内的血栓，其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。,1、平扫间接征象 肺纹理栓塞处稀少，未栓处增多。 丝瓜瓤样改变（有坏死）、楔形病灶、胸膜增厚、胸腔积液，在实变影中有支气管气相。 肺动脉高压征：主肺动脉直径大于升主动脉直径的1.5倍，左、右肺动脉亦可增宽。 慢性肺动脉高压可见栓子钙化。,2、螺旋CT增强扫描 直接征象： 部分性血栓栓塞 （轨道征） 急性常见 完全性血栓栓塞 环状附壁血栓栓塞（慢性期可见血栓钙化）,间接征象：,马赛克灌注（慢性肺栓塞中，供应次级小叶的小动脉栓塞可使相应的肺实质的密度呈不均匀改变）；非梗死性肺渗出（肺缺血所致肺泡出血）；肺梗死征象；胸腔积液；中央肺动脉扩张（主干大于2.8，左右肺动脉大于1.6cm）；心脏增大；右心功能不全。,肺动脉主干 左、右主肺 动脉血栓,右肺动脉主干血栓,右肺动脉主干血栓,右肺动脉主干 右肺下动脉血栓,右肺动脉主干血栓,双轨征,右肺下动脉血栓,肺纹理稀疏,右肺动脉主干 左肺下动脉,溶栓后三天,右肺动脉充盈缺损,主肺动脉充盈缺损,丝瓜瓤样改变,马赛克征,（二）放射性核素肺显像 （肺通气/灌注扫描）,包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像，是无创、安全、有价值的诊断性检查方法。 典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，与通气显像不匹配；肺灌注显像不呈肺段分布者诊断价值受限。,通气正常、灌注缺损,无通气、无灌注,高度可能肺栓塞,肺实质疾病可能，不能诊断肺栓塞，肺梗死除外！,通气异常、灌注正常,肺实质病变,通气正常、灌注正常,除外症状性 肺栓塞,肺通气/灌注扫描结果：,（四）肺动脉造影,肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准 其敏感性为98%，特异性为95%98%，栓子发生72小时内有极高的敏感性、特异性和准确性。 肺动脉造影检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高压的患者，致残率约1%，死亡率为0.01% 0.5%。,直接征象:,动脉充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞（截断现象） 肺野无血流灌注,间接征象:,肺动脉造影剂流动缓慢 分支低灌注 静脉回流延迟,三、求 因,寻找PTE的成因和危险因素： 有无易栓倾向：年龄40岁 明确有无DVT：检查（超声、核素、X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影、肢体阻抗容积图） 寻找诱发因素：制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药,诊断步骤总结,肺栓塞的诊断程序： 疑诊确诊求因,长期以来有肺栓塞是少见病、罕见病的错误印象，致使大多数病人被误诊、漏诊。 在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应疑诊做一般检查。,结合心电图、胸片、血气、D-二聚体检测等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除诊断。 超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，宜列为疑诊PTE的一项优先 检查项目。若同时发现下肢深静脉血 栓的证据，则更增加了诊断的可能性。,放射性核素肺通气/灌注扫描：其结果具有较为重要的诊断或排除意义。 CTPA/电子束CT或MRI：有助于发现肺动脉内血栓的证据。目前建议螺旋CT作为一线确诊手段。 肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素（求因）,PTE的临床分型 clinical classification,急性肺血栓栓塞症,大面积PTE：以低血压和休克为主要表现，动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。 非大面积PTE：右心功能不全或超声心动图有右室运动功能减弱 （右室壁运动幅度0.6）。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）,临床表现：右心衰竭； 影像学检查：慢性栓塞征象； DVT存在； 静息肺动脉平均压25mmHg， 活动后30mmHg； 超声心动图： 右心室壁增厚 （右心室游离壁厚度5mm）,鉴别诊断 antidiastole,（一）冠心病,相似：PTE心绞痛样胸痛、胸闷、心电图缺血样改变。 不同：冠心病胸痛有特点，冠脉造影有病变，心梗有心电图及心肌酶特征性演变。,（二）肺炎、胸膜炎,相似：PTE咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛、发热（低到中度发热），影像学有肺部阴影。 不同：肺炎先有全身中毒症状，寒战、高热，咳痰，脓性痰，血象高，抗炎有效。,胸膜炎 约1/3肺栓塞有胸腔积液，易被诊为结核性胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。,男性，56岁，主因右胸痛、咯血伴呼吸困难3天入院。WBC:12109/L,N:72%.,双下肢周径相差2CM,抗凝2周,Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension :ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2004）,PAH 肺静脉高压： 低氧血症相关性肺动脉高压 慢性血栓或栓塞所致肺动脉高压 混合因素引起的PAH,降主动脉瘤破裂 夹层动脉瘤 食道破裂 纵膈气肿,治疗方案及原则 therapeutic regimen,一、一般处理与呼吸循环支持治疗,生命体征及动脉血气监测、绝对卧床 镇静、止痛、镇咳 吸氧：鼻导管或面罩 抗生素：预防肺部感染，治疗下肢血栓性静脉炎。 纠正心律失常 抗休克,二、溶栓治疗,适应证： 血流动力学不稳定的急性大面积PTE 髂股静脉血栓形成有肢体坏疽危险 时间窗：14天 主要并发症：出血，尤其是颅内出血发生率12，近半数死亡。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证: 有活动性内出血 近期自发性颅内出血,相对禁忌证： 2周内大手术、分娩、器官活检或不易压迫的血管穿刺,10天内胃肠道出血； 15天内的严重创伤； 一月内的神经外科或眼科手术； 2个月内的缺血性脑卒中； 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）；,心肺复苏术后； 血小板计数低于100000/mm3； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝、肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变。,具体溶栓方法,