课件：肝硬化护理查房(3).ppt

肝硬化护理查房,烟台海港医院 消化内科 王丹,简要病史,1.一般资料： 5床 李军 男 63岁 汉族 已婚 退休 2.主诉： 腹胀，皮肤、巩膜黄染1周 来院 入院生命体征：T 36.2，P 108次/分，R 18次/分，BP 116/74Hg 一般情况：神志清楚，精神可，步入病房，查体合作 3.病史： 患者近一周无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力，无食欲不振，无厌食油腻，无呕血呕吐，无呕血黑便。患者自发病以来神志清，精神可，夜眠可，小便色黄，大便正常，体重无明显改变。 4.既往史： 患者既往有“心房纤颤”病史多年，否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史，有输血史。,实验室检查,淋巴细胞比率 7.6% 单核细胞比率 20.2% 淋巴细胞数 0.40 血红蛋白 71 g/L 红细胞压积 27.8% 平均血红蛋白量 18.7PG D一二聚体 2.2mg/L B型脑钠肽 104.4 总胆红素 34.5 直接胆红素15.2 前白蛋白 88 血糖 10.7 mmol/L 总胆固醇3.04 mmol/L 甘油三酯0.44 mmol/L 钠 129 mmol/L 钾 3.17mmol/L 钙2.00 mmol/L,入院诊断和相关治疗,1.入院诊断： 肝硬化失代偿期 2.相关治疗： 内科护理常规，二级护理，测血压bid，低脂糖尿病优质低蛋白高维生素饮食 记24小时出入量 并遵医嘱给予速尿、螺内酯 利尿，还原型谷胱甘肽，氨基酸 保肝，以及营养，补液等对症支持治疗。 3.患者入院后先后抽腹水两次，均为黄色澄清液体，每次均为2000ml.,概念,肝硬化（liver cirrhosis）是由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。,肝硬化肝脏,发病率 全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且近10年来其死亡率还在不断提高。 我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。,病因,最常见,发病机制,肝细胞变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压 肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节 纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,病理分类,肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型，目前按结节大小形态分为4型 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化 不完全分隔性肝硬化,病 理 分 类：,大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见,大小结节混合性,分期,肝功能代偿期 肝功能失代偿期,临床表现代偿期,症状,乏力 消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）,体征,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,临床表现失代偿期,1.全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。,2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状,3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。,4.肝硬化腹水形成,2019/8/5,17,可编辑,男性可有乳房发育，性功能减退 女性可有闭经，不孕等,男性乳房发育,6.内分泌失调,并发症,肝性脑病（最严重的并发症，最常见的死亡原因） 上消化道大量出血 （最常见并发症） 感染 原发性肝癌 肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肺综合症 腹水,腹水形成的因素,门静脉压力增高。 低蛋白血症。 肝淋巴液生成过多。 抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。 有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,腹水治疗,1.限制钠、水的摄入： 盐1.2-2.0g/d, 水1000ml或尿量500ml 2.增加钠、水的排出（使用利尿剂） 仅有腹水，每日体重0.5Kg 伴有水肿，每日体重 1.0Kg 3. 提高血浆胶体渗透压: 对低蛋白血症者，每周定期输注白蛋白或血浆，以促进腹水消退 4.腹水浓缩回输: 将抽出的腹水经浓缩处理后再经静脉回输，起到清楚腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。,5.难治性腹水,（1）大量排放腹水加输注蛋白 （2）外科治疗：（易诱发肝性脑病） 腹腔颈静脉引流 胸导管颈内静脉引流术 （3）肝移植： 主要针对顽固性腹水,肝硬化的治疗原则,1.休息 2.饮食：热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d。 3.药物治疗：无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用 4.腹水治疗 5.手术治疗 6.中药：消症益肝片 乙肝扶正胶囊 7.细胞治疗：自体骨髓干细胞移植,肝硬化的护理诊断,1.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 2.营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 3.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 5.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 6.焦虑：与担心预后和经济负担有关。 7.有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐，厌食有关。 8.自我形象紊乱,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d 4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。 6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。 7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施： 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。 5多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施活动无耐力,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。 3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。 护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施潜在并发症,护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。 护理措施： 1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。 4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康教育,1.休息指导:代偿期减少活动，仍可参加工作：该患者为失代偿 期，应卧床休息，身心休息，不过劳为治疗的重要措施之一。 2.饮食指导：低温软食，低蛋白饮食