课件：呕吐哕下利.ppt

呕吐哕下利脉证治第十七,主讲 陈光星,目的要求,了解呕吐哕下利的概念及合篇意义 熟悉呕吐哕下利的病因病机、治法及禁忌 掌握呕吐哕下利的辨证论治,概说,呕吐饮食、痰涎等物自胃中上涌而出的病证。 呕有声无物；吐有物无声；呕吐有声有物。 胃反食入于胃，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化的呕吐，病机脾胃虚寒，不能腐熟。,概说,哕呃逆，胃气上冲，喉间“呃呃”作声。 下利泄泻和痢疾 泄大便溏泻时作时止;泻水样便。 痢疾下利赤白脓血，腹痛，里急后重。,概说,病因病机 呕证病因水饮多，实热少 肝胃不和 吐证病因虚寒多，实热少 胃反虚寒和水饮相兼，胃气不和/不降 泄泻脾虚/脾肾俱虚 痢疾初起偏湿热，久之脾胃虚弱,概说,治疗寒热虚实辨证 实证、热证阳明，和胃降逆，通腑祛邪 虚证、寒证太阴，温中祛寒，补虚健脾 “实则阳明、虚则太阴” “阳病属腑，阴病属脏”,概说,合篇的意义： 1、病位上均属于胃肠疾病，可以相互影响； 2、病机上都属于脾胃升降失常； 实、热证胃肠；虚、寒证脾肾 3、在辨证上可以互相借鉴，方证上可以互补； 四逆汤阴盛格阳呕吐，虚寒下利 4、很多条文与伤寒论或痰饮篇的重复，合为一篇，可更系统阐明脾胃病的病理变化。,本篇所述呕吐包括了西医学所说的急性胃炎、幽门梗阻、误食毒物、伤食等以呕吐为主症者，以及高位性肠梗阻伴呕吐。 下利包括急、慢性肠炎，急、慢性痢疾。 哕即呃逆，为膈肌痉挛所致。,概说,呕 吐,一、成因 【原文2 】 【原文3 】 【原文4 】 【原文5 】,一、成因,【原文2】 先嘔卻渴者，此爲欲解。先渴却嘔者，爲水停心下，此屬飲家。（痰饮病41条） 嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。（痰饮病28条） 【释义】停饮呕吐辨证，判断预后 先呕后渴胃中停饮从呕吐而去，胃阳恢复 先渴后呕渴而多饮，中阳不运呕 呕家本渴呕吐伤津 反不渴胃有停饮，阴寒内盛 从渴与呕的先后，辨别呕吐的原因和预后,【原文3】問曰：病人脈數，數爲熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數爲客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。 脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變爲胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。 【释义】误汗误下所致的胃反 误汗中焦阳气受损 脉数胃气虚寒，虚阳浮越（客熱，数而无力） 尤怡：“客热如客之寄，不久即散，故不能消谷也。” 脉弦弦而无力，胃中虚寒 胃反胃气亏虚，不能运化水谷，虚寒上逆 误治损伤中阳胃反,一、成因,【原文4】寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。 【释义】重申数非真热，并从脉象说明病机 微则无气，无气则营虚胃中虚寒不能运化水谷，营卫气血不足胸中冷胃反,一、成因,【原文5】趺陽脈浮而澀，浮則爲虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。 【释义】脾阴胃阳两虚 趺阳脉浮，浮则为虚胃阳虚不降 趺阳脉涩，涩则伤脾脾阴伤不能运化散精 胃反脾胃阴阳两伤，不能消谷，升降失常 “朝食暮吐，暮食朝吐”？ 胃失通降，脾不运化，饮食滞留于胃，满而上逆,一、成因,【原文5】趺陽脈浮而澀，浮則爲虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。 【释义】脾阴胃阳两虚 脉 紧主寒 阴阳两虚 涩津液亏虚 上胃反呕吐 临证 下粪如羊屎，便秘 难治 外形体消瘦 初期温养脾胃，降逆止呕 后期补养胃气，滋脾润燥,一、成因,现代医学范畴 良性：幽门梗阻（狭窄痉挛） 功能性：神经性呕吐，贲门痉挛（胃镜） 恶性：食道癌，贲门癌 大半夏汤，大半夏汤合旋复代赭汤，沉降,一、成因,【原文1】 夫呕家有癰膿，不可治呕，膿盡自愈。 【原文6】病人欲吐者，不可下之。,二、治疗禁忌,【原文1】 夫呕家有癰膿，不可治呕，膿盡自愈。 【释义】痈脓呕吐，不可用一般止呕方法 呕吐原因：外感，内伤胃失和降 痈脓呕吐正气祛邪外出,二、治疗禁忌,【原文6】病人欲吐者，不可下之。 【释义】呕吐的一般治疗禁忌 欲吐将吐未吐病邪在上，正气驱邪 因势利导 “伤寒呕多，虽有阳明病，不可攻之。” 伤寒论,二、治疗禁忌,陈某，男，50岁。突然腹痛，吐泻大作，以藿香正气丸入口即吐，又服丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，双脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，面色苍白，两目下陷，泄下物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，脉细微。 1、诊断？ 2、证型？ 3、治疗？,三、辨证论治,（一）虚寒呕吐 【原文8】 嘔而胸滿者，茱萸湯主之。 【原文9】乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。 【原文14】嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。 【原文16】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。,三、辨证论治,【原文8】 嘔而胸滿者，茱萸湯主之。 【原文9】乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。 【释义】 胃阳不足，寒饮上逆所致呕吐 胸满阴邪上逆，清阳不展 胃有寒饮，夹肝气上逆所致干呕，头痛 干呕，吐涎沫寒饮上逆 头痛厥阴肝经上出额，与督脉会于颠顶,（一）虚寒呕吐,阳明食谷欲呕 吴茱萸汤 少阴吐利，手足欲冷，烦燥欲死 厥阴干呕，吐涎沫，头痛 治法温胃补虚，散寒降逆 吴茱萸温胃散寒，泄厥阴逆气，重用1830克 生姜散寒降逆 人参、大枣补益脾胃,（一）虚寒呕吐,主证：呕而胸满、或干呕，吐涎沫，头痛，心下痞满，喜温喜按，吞酸嘈杂，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦而迟。 临证加减： 阳虚恶寒甚加附子、肉桂 血虚加当归 呕吐甚加半夏、丁香 腹胀加白豆蔻 泛酸加瓦楞子、鱼古 胃寒痛甚加高良姜、制香附 气虚重用党参、黄芪,（一）虚寒呕吐,【原文14】嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。 【释义】虚寒呕吐的证治 呕而脉弱里气已虚 小便复利肾虚不能制水 身有微热假热，阴盛格阳四肢厥逆 治法回阳救逆 四逆汤 本条呕吐是全身性虚寒证，与以上诸条局部病证不同，前几条以止呕为先，本条以回阳救逆为主,（一）虚寒呕吐,四逆汤证典型的少阴寒化证 主证：阳虚阴盛+阴盛格阳 脉微细弱、但欲寐、四肢厥冷、小便色白自利 身热、颧红、烦燥 临床应用：急、慢性胃肠炎吐泻过多或急性病大汗出而见虚脱,（一）虚寒呕吐,【原文16】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。 【释义】胃反呕吐证治 胃反呕吐朝食暮吐，暮食朝吐 病机胃阳不足，脾阴亏虚 治法降逆，补虚润燥 半夏化饮降逆，重用升，洗 1钱3克；1升六钱至一两；18克至30克；一钱匕：1.5至1.8克 炮制：姜半夏呕吐；法半夏化痰； 清半夏(与白矾共煮炮制）去温燥之性 人参，白蜜润燥补虚，通便,（一）虚寒呕吐,大半夏汤临证应用： 心下痞硬，肠中沥沥有声，多呕涎沫，大便燥结等。 加减： 合旋复花代赭石汤橘皮竹茹汤 补虚气阴两虚加黄芪，麦冬，石斛 便秘加当归，火麻仁，郁李仁 日久不愈兼瘀血加赤芍，桃仁，红花,（一）虚寒呕吐,陈某，男，50岁。突然腹痛，吐泻大作，以藿香正气丸入口即吐，又服丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，双脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，面色苍白，两目下陷，泄下物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，脉细微。 1、诊断？ 2、证型？ 3、治疗？,三、辨证论治,呕吐,真阳欲脱,回阳救逆,四逆汤，当晚连进两剂，次日吐利止，厥回，脉细，改为理中加附子汤痊愈。,（二）实热呕吐 【原文11】亁嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。 【原文15】嘔而發熱者，小柴胡湯主之。 【原文17】食已即吐者，大黃甘草湯主之。,三、辨证论治,【原文11】亁嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。 【释义】干呕兼热利的证治 干呕邪热挟胃气上逆 下利热迫于下，陷于肠中 治法清热止利，和胃降逆 黄芩汤清热止利 半夏，生姜和胃降逆止呕 临证应用：主证为腹痛下利，有热臭或垢积。,（二）实热呕吐,【原文15】嘔而發熱者，小柴胡湯主之。 【释义】肝胃不和呕吐证治 呕吐发热（寒热往来）肝郁犯胃 治法疏肝和胃，泄热止呕 第14条发热，微热阴盛格阳，假热 并举 本条发热，肝郁气滞，枢机不和，实热 鉴别虚实,（二）实热呕吐,【原文17】食已即吐者，大黃甘草湯主之。 【释义】胃热上冲呕吐的证治 病机胃肠实热大便秘结 食已“食入即出，是有火也”，火性急迫，吐势急涌。与第十六条大半夏汤对举 治法泻热通腑 方药大黄甘草汤 大黄荡涤肠胃 甘草和胃安中，缓大黄苦寒,（二）实热呕吐,【原文10】嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。 【释义】寒热错杂呕吐 寒热互结 上呕吐 上下皆病治中 脾胃升降失常 中心下痞，主证 中焦寒热互结 下肠鸣 治法寒热并用，苦辛开降 方药半夏泻心汤 干姜、半夏辛开散寒； 黄芩、黄连苦降清热 人参、大枣、甘草培补中气，恢复阴阳升降,（三）寒热错杂,半夏泻心汤并见于伤寒论第149条治疗脾胃病的常用方 本方提示调补中焦的大法，即寒热并用、辛开苦降、调补中焦法。 寒药以清热，热药以温中 辛开以升运脾气，苦降以承顺胃气 甘味药以补中,（三）寒热错杂,【煎服法】以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 少量频服，防止呕逆。 【临床应用】 偏阳气不足者重用人参、干姜，少用芩、连； 偏阴血不足者加甘寒养阴药如麦冬、石斛、沙参等。 心下痞，按之痛，舌苔黄腻，合小陷胸汤清热化痰 浅表性胃炎，胃/十二指肠溃疡，慢性胃肠炎兼热象，上消化道出血 口腔溃疡兼热，导赤散合半夏泻心汤,（三）寒热错杂,半夏泻心汤和黄芩加半夏生姜汤鉴别,【原文12】諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。 【原文18】胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。 【原文20】乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。 【原文21】病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。,（四）饮邪呕吐,【原文12】諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。 【释义】停饮呕吐 诸呕吐停饮呕吐 呕吐谷不得下呕势颇剧 治法和胃降逆，散寒化饮 方药小半夏汤停饮呕吐主方 半夏一升，生姜半斤： 相需配伍，增强温胃止呕作用 相畏配伍生姜解半夏毒,（四）饮邪呕吐,（四）饮邪呕吐,【原文18】胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。 【释义】 胃反反复呕吐的症状饮停 非朝食暮吐“胃反”/大半夏汤“胃反”（病名） 渴欲饮水 胃有停饮呕吐 饮停影响气化津不上承口渴欲饮 呕吐口渴欲饮呕吐胃反证 恶性循环 治疗:导水邪外出,（四）饮邪呕吐,治法化气利水，和胃降逆 方药茯苓泽泻汤 五苓散去猪苓加甘草、生姜 五苓散水逆消渴，膀胱气化不行，小便不利，水反上逆 温利法,（四）饮邪呕吐,本证“吐而渴饮水”与五苓散证的水逆消渴，病机相似，治疗大法亦基本相同。,【临床应用】 主治原发性低血压和慢性低血压 症见：头晕，恶心，健忘，失眠，心悸，耳鸣 加黄芪、川芎 排除气阴两虚，肝阳上亢以及服用降药过量等因素。,（四）饮邪呕吐,【原文20】乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。 【释义】停饮干呕泛恶的证治 病机寒饮上逆，胃失和降 饮邪较甚，胃逆轻干呕、吐逆、吐涎沫 鉴别:共性干呕，吐涎沫 吴茱萸汤：胃寒夹肝气上逆头痛肝胃同治 半夏生姜汤：仅胃寒饮停，专治胃,（四）饮邪呕吐,治法温胃化饮止呕 方药半夏干姜散：小半夏汤生姜易干姜 鉴别: 小半夏汤：止呕降逆，用生姜 本证：胃气虚寒停饮干姜温胃,（四）饮邪呕吐,【原文21】病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。 【释义】饮停中焦，邪正相搏 中焦寒饮向上胸中 似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕：心中烦闷异常，无可奈何，泛泛恶心 治法辛散寒饮，舒展胸阳,（四）饮邪呕吐,半夏干姜散 化饮降逆 胃寒干姜温胃化饮 生姜半夏汤 饮阻阳气辛开散结 舒展胸阳 生姜半夏汤 药味 生姜汁1升，君-散结通阳 小半夏汤 略同 半夏1升，君降逆化饮 服法： 半夏干姜散：顿服，足够药力温胃化饮，温中为主 生姜半夏汤：小冷，分四服，防止呕吐，散饮为主 小半夏汤用生姜，止呕为主；,（四）饮邪呕吐,病案2,杨某，男，61岁，经胃镜及病检确诊为贲门癌，因 不适手术转中医治疗。症见胃脘痞满隐痛二月，伴 泛酸，恶心，吐清稀痰涎，呃逆，便秘，肛门灼热，舌苔黄厚腻，脉弦数。 1、诊断： 2、证型： 3、方药：,呕吐,寒热错杂,半夏泻心汤,半夏12g，生姜6g，黄芩10g，黄连6g，大黄6g，厚朴10g，乌贼骨25g，玄胡15 g，甘草6g。,病案2,煎服17剂后泛酸、恶心、呃逆消失，胃脘痞满减轻，吐涎少，大便欠通畅，原方加枳实10g，继服10剂，病情稳定。,（三）饮病调治 【原文13】嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，猪苓散主之。 【原文19】吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。,三、辨证论治,【原文13】嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，猪苓散主之。 【释义】停饮呕吐的善后处理 呕吐胃中停饮上逆于胸膈 口渴思水饮去阳复，病情好转 “先呕却渴者，此为饮解”思水者，解 思水口渴初步，饮未全化，阳未全复 急与之速与善后，防胃阳不振，水饮复聚 治法运化中气，通行津液,（三）饮病调治,【原文19】吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。 【释义】方证不符，存疑,（三）饮病调治,【原文7】 噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。 【原文22】乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。 【原文23】噦逆者，橘皮竹茹湯主之。,哕,【原文7】 噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。 【释义】哕逆实证的治法 呃逆 实证多见于暴病，病程短暂 虚证多见于久病，病情恶化时出现 腹满病本，呃逆标，病情实证 腹满为什么会引起呃逆？,哕,腹满为什么会引起呃逆？ 实热 腹满 胃失通降，逆而上冲 呃逆 蓄水 膀胱气不化水，逆而上冲 二便闭塞，腑气不通，反而上逆 治法通利大小便 此法只对实证，虚证/疾病后期，脾肾受伤，纵有腹满或二便不利，都不可用通利法,哕,【原文22】乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。 【释义】 干呕哕寒邪痹阻胃气，胃失和降 手足逆冷胃气上逆，中阳失布，不能达于四末所致，为或然症。 病机客寒犯胃 鉴别：四逆汤证全身虚寒,哕,【原文22】乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。 【释义】 治法理气和胃，散寒降逆 方药橘皮汤 橘皮、生薑：辛温宣通阳气，和胃降逆。 “下咽即愈”，可知病轻易治 。,哕,【原文23】噦逆者，橘皮竹茹湯主之。 【释义】 哕逆胃中虚热上冲 症见：虚烦不安，少气，口干呕逆 治法和胃降逆，补虚安中 方药橘皮竹茹汤 橘皮、生姜和胃降逆，竹茹清热止哕 人参、甘草、大枣补虚益胃，量重 适用于中虚呃逆甚者,哕,2019/8/5,59,可编辑,一、治法与禁忌 【原文31】下利氣者，當利其小便。 【原文33】下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。,下利,一、治法与禁忌 【原文31】下利氣者，當利其小便。 【释义】气利的证治 下利气：下利兼矢气湿热郁滞于肠道，气机不宣（气利） 症见：肠鸣，腹胀，小便不利，大便粘滞量少 治法：利小便，分消肠中湿热 “治湿不利小便，非其治也” 李东垣,下利,一、治法与禁忌 【原文33】下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。 【释义】虚寒下利的治禁 下利清谷脾肾虚寒 恶寒阳虚阴盛，阳气不能卫外，非表证 “下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里” 误汗阳气更虚，里寒更甚腹部胀满 “脏寒生满病” 素问异法方宜论篇,下利,二、病机与预后 【原文2430】 【原文32】 【原文34】 【原文35】,下利,【原文24】夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，脚縮；五臓氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。 【释义】总论呕吐、哕、下利的共同预后,二、病机与预后,二、病机与预后,人体以脏腑为本，六腑属阳，阳主卫外，其气行于表；五脏属阴，阴主内守，其气行于里。所谓“六腑气绝于外”，“五脏气绝于内”，是指脏腑气衰，外不足以行表，内不能固守封藏的病机而言。 六腑以胃为本，诸腑皆受气于胃，故六腑之气虚衰的关键是胃阳虚衰；五脏以肾为先天之本，脾为后天之本，诸脏之气发源于肾，并受后天脾气的充养，故五脏之气不充，关键是脾肾气衰。,疾病迁延不愈脏腑之气衰竭 外：手足逆寒，两脚踡缩胃阳虚衰，阳气不能外达，温煦四肢 上：上气喘促上焦不能受气于中焦，宗气虚弱 下：下利不禁脾气衰竭，谷气下陷 下利过甚阳随阴脱手足麻痹,二、病机与预后,呕吐、哕、下利始于肠胃，继而脾脏，再及肾 “五脏之伤，穷必及肾” 气绝：脏气衰竭脾肾虚寒证,二、病机与预后,【原文25】下利脈沈弦者，下重；脈大者，爲未止，脈微弱數者，爲欲自止，雖發熱不死。 【释义】痢疾 脉沉弦病邪在里在下，主寒主痛 下利腹痛，里急后重寒邪入里，阻滞气机 脉大邪盛病进知利未欲止,二、病机与预后,脉微弱且數邪气衰微，阳气来复爲欲自止 虽热不死阳气来复,二、病机与预后,【原文26】下利手足厥冷，無脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，爲順也。 【释义】脾肾虚寒下利的治法和预后 下利手足厥冷，无脉脾肾虚寒、阳随阴脱 经温炙，四肢不温，脉气不还阳气不回 反见微喘阴气下竭，阳气上脱阴阳离决 少阴肾脉弱于趺阳胃脉脾胃阳气来复，战胜阴寒下利为顺也,二、病机与预后,【原文27】下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。 【原文28】下利脈數，有微熱，汗出，今自愈；設脈緊爲未解。 【原文29】下利脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。 【原文30】下利脈反弦，發熱身汗者，自愈。,二、病机与预后,【释义】以上四条均讨论阴寒下利的预后 共同特点阳气恢复,病情好转 表现：微热、口渴、汗出、脉数 阳气恢复，寒去热胜下利自愈 便脓血（29条） 阳气来复太过，内热转甚伤阴络,二、病机与预后,【释义】以上四条均讨论阴寒下利的预后 阴寒下利见脉弦、紧寒象 汗出阳回，脉紧未去寒未尽解 （28，30条） 脉弱正衰邪亦衰病情好转（27条）,二、病机与预后,【原文32】下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。 【释义】热利下脓血的病机 下利多属里证，脉不当浮 下利见寒证，脉不当数 下利为何寸脉反浮数，尺中自涩？,二、病机与预后,【原文32】下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。 【释义】热利下脓血的病机 寸脉候阳 寸脉浮数：气分热盛热伤血分 尺脉候阴 尺脉涩滞下利脓血 热痢：气分热盛影响血分,二、病机与预后,【原文34】下利脈沈而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虛故也。 【释义】阴厥下利的病机和预后 下利脉沉迟脾肾阳虚，阴寒内盛 面少赤、身微热戴阳，虚阳外越病重 如何挽救？ 通脉四逆汤回阳救逆，阳气振奋郁冒汗出,二、病机与预后,【原文34】下利脈沈而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虛故也。 【释义】阴厥下利的病机和预后 阴寒内盛，格阳于外除见上证，四肢厥冷 下元虚寒，阳气不能外达 强调阴寒下利，重视维护脾肾阳气,二、病机与预后,【原文35】下利後脈絕，手足厥冷，時脈還，手足溫者生，脈不還者死。 【释义】承上条论述阴厥下利预后 阴寒下利，止后阳气逐渐恢复，脉和肢温 下利止，脉绝肢冷阴液枯竭利止 转归 元气尚存回阳救逆脉复肢温生 元气无根脉不还，手足不温死,二、病机与预后,（一）虚寒下利 【原文36】 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 【原文47】氣利，訶梨勒散主之。,三、辨证论治,【原文36】 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 【释义】治疗分清先后缓急 病有急当救裹救表者，何谓也?师曰：病，医下之， 续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救裹；後身 体疼痛，清便自调者，急当救表也。 脏腑先后病篇第四条,（一）虚寒下利,【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 【释义】进一步论述阴厥下利的证治 下利清谷，里寒外热阴盛格阳于外 真寒假热 汗出而厥 下利阴竭 四肢厥逆 汗出阳脱 回阳救逆,（一）虚寒下利,【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 【释义】 方药通脉四逆汤 四逆汤干姜一两半加为三两，强人可增至四两 “加干姜一倍,所谓进而求阳,以收散亡之气也” 尤在泾 通脉四逆汤 四肢厥冷+外热,（一）虚寒下利,【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 主证：下利清谷反复发作，病程日久，腹部喜暖或兼腹痛，身热不恶寒，面红如妆，冷汗连连，手足厥冷，脉微欲绝。 临床应用：喘脱，尿毒症，痛痹，外感等病证。,（一）虚寒下利,临症加减： 气阴两伤加人参大补元气 汗出不止龙骨，牡蛎，五味子敛汗 下利不止合黄土汤，重用赤石脂收敛止利 水肿茯苓，桂枝通阳利水,【原文47】氣利，訶梨勒散主之。 【释义】气利的治法 气利失气，大便随之而下中气下陷 肠虚不固 治法调气固肠 方药诃梨勒散 诃梨勒调气固肠，粥饮和服补益肠胃 “下利气者” （31条）湿热郁滞，肠道气机失宣，利其小便，本条温涩固脱一虚一实,（一）虚寒下利,訶梨勒,药 性：味苦；酸；涩；性平 主治：久泻；久痢；脱肛；喘咳痰嗽；久咳失音用 法：内服：煎汤，3-6g；或入丸、散。敛肺清火宜生用，涩肠止泻宜煨用。,【原文47】氣利，訶梨勒散主之。 临床应用：治气利，菌痢等。 现代研究： 诃子对痢疾杆菌有较强的抑制作用，富含鞣质，对痢疾形成的粘膜溃疡有收敛作用，诃子素有缓解平滑肌的作用，因而对痢疾起治疗作用。,（一）虚寒下利,（二）实积下利 【原文3741】,三、辨证论治,【原文37】 下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。 【释义】论实证下利当急下之证 下利，心下坚满实积中阻，“热结旁流” 脉象三部皆平急下其实,（二）实积下利,（二）实积下利 【原文38】下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。 【释义】承上条进一步论实证下利急下之证 脈遲实邪内阻，气滞不行,（二）实积下利,【原文39】下利脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。 【释义】实积未下尽，乃用下法 “通因通用”,（二）实积下利,【原文40】下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。 【释义】 下利复发余邪未尽，休息痢,（二）实积下利,【原文41】下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。 【释义】进一步讨论实热下利的证治 下利谵语阳明热实，热结旁流 症见：心腹坚满，脉象滑数，舌黄厚而燥，下利臭秽粘腻 治法通腑泄热 方药小承气汤,（二）实积下利,以上五条，均讨论下利实热之证，治疗均须通因通用，可以互参，并与前文虚寒下利，治法温中回阳对照。,（二）实积下利,卢某，F55，反复泄泻3个月，现症：形瘦神疲，闭目懒言，泄泻为褐色粘液便，腹时隐痛，小便少，每餐进米粥半碗，食后即泻，完谷不化，舌苔根中白腻，脉细微弦。 问题： 1、诊断？ 2、病因病机？ 3、治法方药？,病案,【原文42】 下利便膿血者，桃花湯主之。 【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。,（三）痢疾,【原文42】 下利便膿血者，桃花湯主之。 【释义】虚寒下利证治 虚寒 失治 久利中阳受损 下利 误治 气血下陷 经久不愈 主证：下利无度，滑脱不禁，脓血便，紫暗，精神痿靡，四肢酸软，腹部喜温喜按，脉微细，舌苔淡白,（三）痢疾,【原文42】 下利便膿血者，桃花湯主之。 【释义】虚寒下利证治 治法温中固脱 方药桃花汤（色红） 赤石脂固涩止脱 干姜温阳守中 粳米补虚，佐赤石脂、干姜厚肠胃 虚寒甚，加参、附 虚寒下利、日久滑脱不禁常用有效方剂,（三）痢疾,【临床应用】 休息痢，桃花汤合吴茱萸汤 脓血便，加艾叶炭 反复发作加苍术，白术健脾治本 滑脱气虚，加黄芪，人参 脾肾阳虚重证，加附子，肉桂，肉蔻 腹痛甚，加白芍，玄胡,（三）痢疾,【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。 【释义】湿热痢证治 热利病机 下重症状，里急后重 症见：来势急骤，下利脓血，色鲜明，下利甚频，一日十数次或数十次，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉数而弦，甚者身热烦渴,（三）痢疾,【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。 【释义】湿热痢证治 治法清热止痢 方药白头翁汤 白头翁清热凉血 黄连，黄柏、秦皮坚阴燥湿，清热解毒 热痢，热而不实无须攻下者，效果最佳,（三）痢疾,【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。 主证：痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭明显，腹痛剧烈，肛门灼痛、下坠感，口渴，壮热，烦燥