课件：ECG心律失常.ppt

2019/8/5,ECG(心律失常),1,第六节 心律失常,心律失常概述 心律失常的心肌电生理 窦性心律及窦性心律失常 期前收缩 异位性心动过速 扑动与颤动 传导异常,2019/8/5,ECG(心律失常),2,学习目标,1.掌握窦性心律及窦性心律失常的心电图诊断标准 2.掌握各种早搏的心电图诊断标准 3.掌握心房纤颤的心电图诊断标准 4.掌握各种类型房室传导阻滞的心电图特点 5.熟悉分析心电图的步骤和方法 6.了解预激综合征的心电图特点,2019/8/5,ECG(心律失常),3,课前讨论题,1、窦性心律及窦性心律失常的诊断标准? 2、各种早搏的心电图诊断标准? 3、心房纤颤的心电图诊断标准? 4、各种类型房室传导阻滞的心电图特点?,2019/8/5,ECG(心律失常),4,一、心律失常概述,心脏激动的起源异常和或传导异常导致节律和或心率的异常，称为心律失常。 分类：,2019/8/5,ECG(心律失常),5,二、心律失常的心肌电生理,心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律失常密切相关。,2019/8/5,ECG(心律失常),6,三、窦性心律及窦性心律失常,2019/8/5,ECG(心律失常),7,1.窦性心律的心电图特征,窦性心律指起源于窦房结的心律，属于正常心律。 P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结 频率一般为60100次分,2019/8/5,ECG(心律失常),8,窦性心律（ECG）,2019/8/5,ECG(心律失常),9,2.窦性心动过速,窦性心律频率100次分 P-R间期、QRS及Q-T间期相应缩短，有时可伴有相应性ST-T改变 见于：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用,2019/8/5,ECG(心律失常),10,窦性心律失常,2019/8/5,ECG(心律失常),11,3.窦性心动过缓,窦性心律的频率60次分 见于：老年人、运动员、颅内压增高、甲低、应用受体阻滞剂,2019/8/5,ECG(心律失常),12,sinus bradycardia at 30 BPM,2019/8/5,ECG(心律失常),13,4.窦性心律不齐,同导联上P-P间期差异0.12s 常与窦性心动过缓同时存在,2019/8/5,ECG(心律失常),14,Examples for S. arrhythmia,2019/8/5,ECG(心律失常),15,5.窦性停搏,又称窦性静止，与迷走神经张力高或窦房结功能障碍有关。 P波脱落，形成长的P-P间距 长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系 后为逸搏或逸搏心律,2019/8/5,ECG(心律失常),16,窦性停搏,2019/8/5,ECG(心律失常),17,Sinus arrest,2019/8/5,ECG(心律失常),18,Sinus arrest,2019/8/5,ECG(心律失常),19,6.病态窦房结综合征,病因：起搏传导系统退行性变、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等。 临床表现：头昏、黑朦、晕厥等。 ECG表现：持续窦缓（50次分且不易用阿托品纠正）；窦性停搏或窦房阻滞；慢快综合征；双结病变；,2019/8/5,ECG(心律失常),20,病态窦房结综合征,2019/8/5,ECG(心律失常),21,四、期前收缩(Premature contractions),起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。 产生机制：a、折返激动；b、触发活动；c、异位起搏点的兴奋性增高。 分类：室性期前收缩（最常见）、房性期前收缩和交界性期前收缩（比较少见）。,2019/8/5,ECG(心律失常),22,ECG诊断术语,联律间期： 代偿间歇： 插入性期前收缩： 单源性期前收缩： 多源性期前收缩： 频发性期前收缩：,2019/8/5,ECG(心律失常),23,1.室性期前收缩,提前出现的QRS-T波，其前无P波或无相关的P波 提前出现的QRS波形态宽大畸形0.12s，T波与主波方向相反 有完全性代偿间歇,2019/8/5,ECG(心律失常),24,室性早搏 V.Premature contractions,2019/8/5,ECG(心律失常),25,Examples for V. premature contraction bigeminy,2019/8/5,ECG(心律失常),26,2019/8/5,ECG(心律失常),27,2019/8/5,ECG(心律失常),28,插入性期前收缩,2019/8/5,ECG(心律失常),29,成对室早,2019/8/5,ECG(心律失常),30,2.房性期前收缩,期前出现的异位P波，形态与窦性P波有所不同 PR间期通常0.12s 多代偿不完全 房早未下传、房早伴心室内差异传导,2019/8/5,ECG(心律失常),31,房性期前收缩,2019/8/5,ECG(心律失常),32,Examples for A. premature contraction,2019/8/5,ECG(心律失常),33,Atrial premature beats,2019/8/5,ECG(心律失常),34,3.交界性期前收缩,提前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同 逆性P波，前（ PR间期0.12s)、中、后（R P间期0.20s) 多代偿完全,2019/8/5,ECG(心律失常),35,结性早搏,2019/8/5,ECG(心律失常),36,Examples for J. premature contraction,2019/8/5,ECG(心律失常),37,2019/8/5,ECG(心律失常),38,五、异位性心动过速,机制：激动折返、异位节律点兴奋性增高。 分为：房性、交界性和室性心动过速。 注：期前收缩连续出现三次或三次以上。,2019/8/5,ECG(心律失常),39,1.阵发性室上性心动过速（PSVT）,包括房性心动过速和交界性心动过速，但常因P 波不易辨认，统称为室上性心动过速。 临床特点：突发突止、愈发愈频、难预防。 ECG表现：频率160250次分；节律规则；QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，为宽QRS波）。,2019/8/5,ECG(心律失常),40,Supraventricular tachycardia,2019/8/5,ECG(心律失常),41,最常见PSVT为：AVRT和AVNRT，多不具备器质性心脏病，可通过RFCA根治 房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速，多于器质性心脏病基础上发生,PSVT,2019/8/5,ECG(心律失常),42,2.室性心动过速,ECG表现： 频率140200次分，节律可稍不齐 QRS波宽大畸形，时限0.12s P频率慢于QRS频率，房室分离 偶见心室夺获或室性融合波,2019/8/5,ECG(心律失常),43,3.非阵发性心动过速,加速的房性、交界性或室性自主心律 渐起渐止 频率介于逸搏和心动过速之间 易发生干扰性房室脱节 机制是异位起搏点自律性增高 多发生于器质性心脏病,2019/8/5,ECG(心律失常),44,阵发性室性心动过速 Paroxysmal ventricular tachycardia,2019/8/5,ECG(心律失常),45,4.尖端扭转型室速 （TDP）,2019/8/5,ECG(心律失常),46,六、扑动与颤动 (Flutter and fibrillation),Atrial flutter Atrial fibrillation Ventricular flutter Ventricular fibrillation,2019/8/5,ECG(心律失常),47,1.心房扑动（AF） Atrial Flutter,机制：房内大折返环路激动。 多为短阵发性。 ECG表现 ：正常波消失代之以扑动波波， 波间无等电位线，大小一致间隔规则频率在250350次分 ：形态及时间基本正常 ：房室传导比例：固(不)定室律(不)规则,2019/8/5,ECG(心律失常),48,2019/8/5,ECG(心律失常),49,房扑2:1下传,2019/8/5,ECG(心律失常),50,心房扑动,2019/8/5,ECG(心律失常),51,心房颤动（Af),机制 ：多个小折返激动所致。 与心房扩大和心肌受损有关。 ECG 表现 ：正常波消失，代之以f波,f振幅小不规则、形状不一频率350600次/分，导联清楚 ：间隔不规则 ：形态和时间大多正常,2019/8/5,ECG(心律失常),52,2019/8/5,ECG(心律失常),53,心房颤动(Atrial fibrillation),2019/8/5,ECG(心律失常),54,Example for A. Fibrillation,2019/8/5,55,可编辑,2019/8/5,ECG(心律失常),56,心室扑动 (Ventricular flutter),机制： 心室肌产生环形激动的结果 产生条件：心肌明显受损，缺氧或代谢异常； 异位激动落在易颤期。 ：无正常QRST波，代之连续快速相对规则的大振幅波动，频率200250次分。 室扑不能持久，很快恢复，或转为室颤而死亡。,2019/8/5,ECG(心律失常),57,心室扑动与颤动,2019/8/5,ECG(心律失常),58,心室颤动 (V. fibrillation),机制：心脏出现多灶性兴奋。 ：QRST波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200500次分。 室扑和室颤均是致死性心律失常。,2019/8/5,ECG(心律失常),59,心室扑动和心室颤动,2019/8/5,ECG(心律失常),60,2019/8/5,ECG(心律失常),61,七 传导异常,2019/8/5,ECG(心律失常),62,（一）心脏传导阻滞,分类：按发生部位分窦房、房内、房室和室内 阻滞。按程度分一度、二度、和三度阻 滞。按发生情况分永久、暂时、交替、 渐进性阻滞 病因：器质性、功能性、药物作用等,2019/8/5,ECG(心律失常),63,窦房阻滞,2019/8/5,ECG(心律失常),64,房室传导阻滞 （ Atrioventricular block）,是临床上常见的传导阻滞 A-V传导情况表现在与QRS的关系上 阻滞部位越低，潜在节律点稳定性越差，危险性越大 多由器质性心脏病引起，少数见于迷走神经张力增高的正常人 分三度,2019/8/5,ECG(心律失常),65,的特点,一度房室传导阻滞： 间期0.20s（老年人0.22s） 或无明显改变时两次结果比较P-R间期 延长0.04s,2019/8/5,ECG(心律失常),66,I 房室传导阻滞,2019/8/5,ECG(心律失常),67,的特点,二度AVB；部分波后QRS波脱漏。 Morbiz1型：规律出现，P-R间期渐延长至 一个后漏掉一个QRS波，后P-R间期又趋 缩短，之后复延长。 通常以波数与下传数的比例来表示AVB的 程度。如：,2019/8/5,ECG(心律失常),68,II I 型房室传导阻滞 （文氏现象),PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落,2019/8/5,ECG(心律失常),69,Examples for typical Wenckebach,2019/8/5,ECG(心律失常),70,的特点,orbiz2型： 间期恒定（正常或延长）部分后无波。,2019/8/5,ECG(心律失常),71,II II 型房室传导阻滞（莫氏II型）,间期恒定(正常或延长),2019/8/5,ECG(心律失常),72,的特点,Morbiz2型较少见。多为器质性损害，易发展为 完全性，预后差。病变部位低。 Morbiz1型较多见，多为功能性，预后好。 病变部位高。 高度房室传导阻滞：连续出现两次或两次 以上脱漏着。如：。,2019/8/5,ECG(心律失常),73,2：1AVB阶梯图,2019/8/5,ECG(心律失常),74,的特点,三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞。 波与QRS毫不相关，房率快于室率。 QRS形态取决于心室起搏点的位置： 房室束分叉以上，QRS正常，室率在 4060次/分 房室束分叉以下，QRS不正常，室率40次分。 时室律慢而规则，则为并三度A,2019/8/5,ECG(心律失常),75,A.Fibrillation + Example for AVB,2019/8/5,ECG(心律失常),76,III 房室传导阻滞(AVB),2019/8/5,ECG(心律失常),77,Example for AVB,2019/8/5,ECG(心律失常),78,2019/8/5,ECG(心律失常),79,束支与分支阻滞,右束支细长，由单侧冠脉分支供血，易阻滞。见于心脏病者也见于正常人。 左束支粗短，由双侧冠脉分支供血，不易阻滞。多见于心脏病者。 左束支阻滞分左前分支和左后分支阻滞。 束支阻滞据时间分完全性和不完全性阻滞。,2019/8/5,ECG(心律失常),80,RBBB的表现,的时限0.12s. V 或 V导联呈型或型波，、 导联波增宽有切迹，时限0.04s;aVR呈，宽有切迹； 、导联段轻度压低，波倒置，、 导联波直立。,2019/8/5,ECG(心律失常),81,Example for Right bundle branch block,2019/8/5,ECG(心律失常),82,LBBB的特点,的时限.12s， V1、V2导联呈rS波（S明显增宽）或呈QS波；I、aVL、 导联R波增宽，顶端粗钝有切迹，电轴可左偏。 I、 导联q波消失，、 导联R峰时间0.06s。 ST-T方向与QRS主波方向相反。,2019/8/5,ECG(心律失常),83,Example for L bundle branch block,2019/8/5,ECG(心律失常),84,（二）预激综合征,是指在正常的房室结传导途径之外沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路） 预激综合征有以下类型,2019/8/5,ECG(心律失常),85,1、WPW综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome）,又称经典型预激综合征。心电图表现如下： 1）P-R间期0.11s 3）QRS波起始部粗钝，称为预激波(亦称delta波) 4）可有继发性ST-T变化,2019/8/5,ECG(心律失常),86,预激综合征A型,2019/8/5,ECG(心律失常),87,Example for pre-excitation syndrome (type A),2019/8/5,ECG(心律失常),88,预激综合征B型,2019/8/5,ECG(心律失常),89,2、LGL综合征（Lown-Ganong-Levine syndrome）,又称短PR综合征. 心电图表现如下： P-R间期0.12s，但QRS波起始部无预激波。,2019/8/5,ECG(心律失常),90,3、Mahaim型预激综合征,心电图表现为P-R间期正常或长于正常值，QRS波起始部可见预激波。,2019/8/5,ECG(心律失常),91,八 心电图的分析步骤与临床应用,2019/8/5,ECG(心律失常),92,（一）心电图的分析步骤,心电图在临床上是重要的客观资料,当对一份心电图作出诊断时,不同业务水平的人可能会做出不同的判断。,2019/8/5,ECG(心律失常),93,1.结合临床资料的重要性(1),心电图只是记录的心肌激动的电学活动,心电图检测技术本身还存在一定的局限性,并且还受到个体差异的影响。 许多心脏疾病特别是早期阶段心电图可以正常，多种疾病可以引起同一种图形改变,例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死。,2019/8/5,ECG(心律失常),94,1.结合临床资料的重要性(2),又如在5导联电压增高，在正常青年人只能提示高电压现象，而对长期高血压或心脏瓣膜病的患者就可作为诊断左室肥大的依据之一。 因此在检查心电图之前一定仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和重做必要的体格检查。对心电图的各种变化都应密切结合临床资料，才能得出正确地解释。,2019/8/5,ECG(心律失常),95,2.对心电图描记技术的要求（1）,心电图机必须保证经放大后的电信号不失真，阻尼、时间常数合乎要求，走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误。 描记时应尽量避免干扰和基线飘移。描记者应了解临床资料及掌握心电图分析法。 心电图应常规描记十二导联的心电图。,2019/8/5,ECG(心律失常),96,2.对心电图描记技术的要求（2）,应根据临床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。如怀疑后壁心肌梗死时应加作79导联。 对于心律失常，要取P波清晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。 胸痛时描记心电图发现有ST-T异常改变者，一定短期内重复描记心电图，以便证实是否为心绞痛发作所致等。,2019/8/5,ECG(心律失常),97,3.熟悉心电图的正常变异（1）,分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如P波偏小常无意义，儿童P波偏尖 由于体位和节律点位置关系，、aVF导联P波低平或轻度倒置时，只要导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常,2019/8/5,ECG(心律失常),98,3.熟悉心电图的正常变异（2）,QRS波群随年龄增加而递减 “顺钟向转位”时，1甚至2导联可出现“QS”波形 呼吸可导致交替电压现象,2019/8/5,ECG(心律失常),99,3.熟悉心电图的正常变异（3）,青年人易见到ST段斜形轻度抬高 有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T波低平或倒置，尤其女性 体位、情绪、饮食等也常引起T波振幅减低 儿童和妇女13导联的T波倒置的机会较多等,2019/8/5,ECG(心律失常),100,4.心电图的定性和定量分析（1）,定性分析是基础，先将各导联大致看一遍，注意P、QRS-T各波的有无及其相互之间的关系，平均心电轴的大概方位，波形的大小和有无增宽变形，以及ST-T的形态等。通过上述分析，对大部分较单纯的心电图变化即能做出正确的判断 对可疑或界限不明确的地方，可有目的的去做一些必要的测量，以获取较准确的参数帮助判断。,2019/8/5,ECG(心律失常),101,4.心电图的定性和定量分析（2）,定量分析常用的参数有P-P间期、PR间期、P波时限、QRS时限、QT间期以及P波和QRS波群的振幅等。 为了不致遗漏，分析心电图至少从四个方面考虑：心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题 分析心律问题首先抓住基础心律是什么，有无规律P波，从窦房结开始逐层下推 对较复杂的心律失常，首先在一个P波比较清楚的导联上找出P-P之间的规律，然后观察QRS波群形态以及R-R之间的规律，最后分析P波和QRS之间的关系和规律,2019/8/5,ECG(心律失常),102,4.心电图的定性和定量分析（3）,另外