镇静镇痛评估.ppt

镇静镇痛评估,天坛医院ICU张峥,ICU病人的镇静镇痛治疗 适 度,焦虑, 激动 回忆/知晓 躁动 疼痛 心率、血压上升 死亡 精神病 延长病程,镇静不足,镇静过度,精神错乱 精神病 血压、心率过低，造成脑缺血，智力减退 死亡率 并发症 费用,ICU 镇静:两极的问题,一、疼痛评估,语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 不痛 疼痛难忍 0 100,数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受,疼痛难忍,面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：,病人的疼痛相关行为运动、面部表情和姿势 生理指标 心率、血压、呼吸频率 、肺活量、脑电图、诱发电位、局部皮肤温度 生化指标血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中内啡肽变化,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 (B级)。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,二、 镇静评估,主观性镇静评分 客观性镇静评估,Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：自SAS演化而来， 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,镇静的客观评估,脑电双频指数（BIS） 诱发电位 心率变异性 食道下段收缩性等,BIS 显示界面,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,BIS的原理,BIS EEG 分析是应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行处理的一种方法，属于一种回归的处理方法。是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析EEG成分波之间的非线性关系位（相和谱波）。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。,在ICU中BIS指数范围的变化详解图,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,对正常声音有反应,对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应,对外在事件有清晰回忆的可能性小 对口头刺激无反应,爆发性抑制,无脑电信号,Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333.,34,95,62,66,大脑实际代谢状态与BIS非常吻合,BIS,BIS值的影响因素,镇静催眠药物 骨骼肌的活动 非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素 体温,诱发电位（EP）,诱发电位（evoked potential, EP）是指于神经系统（包括感觉器）某一特定部位施加适宜刺激，在CNS（包括周围神经系统）相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化，既CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动。代表CNS特定功能状态下的生物电活动变化。,EP分类,按刺激类型分： 躯体感觉诱发电位（SSEP） 听觉诱发电位（AEP） 视觉诱发电位（VEP） 按EP的潜伏期分： 短潜伏期诱发电位 中潜伏期诱发电位 长潜伏期诱发电位,AEP是通过声响刺激，用头皮电极记录到的一系列不同潜伏期的波形，表示刺激通过脑干听觉通路到达皮层的传递过程。 早期皮质反应（ECR） 听觉稳态诱发反应（ASSR） 长潜伏期听觉诱发电位 中潜伏期听觉诱发电位（MLAER）,心率变异性,心率变异性（HRV）指逐次心跳间期的微小变异，它部分反映自主神经系统对心血管的调节。 心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。 由于HRV反映自主神经系统的张力和均衡性，镇静药可通过对自主神经系统的影响改变HRV，因此可通过监测HRV来评估镇静深度变化。,食道下段收缩性（LEC