康复科护理查房.pptx

,护 理 查 房,康复科,目 录,第一部分 中风定义与分型 第二部分 一般资料 第三部分 病史汇报 第四部分 治疗经过 第五部分 病情变化 第六部分 护理计划 第七部分 发言讨论与总结,定 义 中风又名卒中，是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以口眼歪斜为主症的一种疾病。 中风恢复期是指中风发病后2周到6个月。,辩证分型 风痰瘀阻证：口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻 木，舌暗紫，苔滑腻。 气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄。舌质淡紫 或有瘀斑，苔薄白。 肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或 偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红。,病 因 ：正气不足、风邪入中 ：劳倦内伤，阴阳失调 ：饮食不节，痰湿阻络 ：五志过极，气血逆乱,护理评估：一般资料,患者：姚巧锁 住院号：2018013588 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018-10-14 中医诊断：中风病 西医诊断：脑梗死恢复期 高血压2级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 继发性癫痫,护理评估：病史汇报,主诉：呼之不应3月余 刻下：神志不清、四肢无自主活动，左下肢偶有不自主抽动，时有呃逆，咳痰黄粘，不会自行咳出，鼻饲进食，小便失禁，大便时有便秘。舌暗红、苔白腻、脉弦滑。 既往史：高血压、糖尿病 管道：带入鼻饲管一根，置管时间：2018.10.13，深度：55cm,在位通畅，予妥善固定。 证属：痰瘀滞络证,护理评估：护理查体,T：36.8 P：76次/分 R：18次/分 BP：136/81mmHg SPO2：98%,护理评估：专科查体,GCS评分：8分 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光 反射灵敏 肌力：肌力检查不配合 洼田饮水实验：5级,护理评估：各项护理评分,跌倒坠床评分：8分（高度危险） 压疮评分：13分（中度危险） 导管滑脱风险评分：9分 （中度危险） Barthel评分：0分（重度依赖）,护理评估：中医四诊,望诊：失神，形体肥胖，皮肤无紫癜，时有呃逆， 咳嗽，咯痰黄粘，舌暗红，苔白腻 闻诊：口中无秽气，气息平稳 问诊：偶有咳嗽咳痰，难以咳出，鼻饲饮食，二便 失禁 切诊：腹部平软无包块，无压痛反跳痛，脉弦滑,护理评估：四诊合参,四诊合参：患者年近七旬，阴血渐虚，风阳上亢，痰浊内生，肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，脑失所用，经络痹阻，则见中脏腑之证，表现失神、肢体活动不遂。查舌暗红、苔白腻、脉弦滑。 证属：痰瘀滞络。 病位在脑、经络，病性以实为主。,护理评估：辅助检查,CT(2018-08-22外院): 两侧基底节区多发腔隙性梗塞，脑萎缩； 两肺炎症，主动脉硬化，两侧胸膜增厚； 胃管置入术后,护理评估：实验室检查,尿常规（2018-10-15）：白细胞:755个/ul 、尿透明度:浑浊、白细胞酯酶:+3、亚硝酸盐:+ 血常规、生化全套（2018-10-15） ：红细胞计数:3.46*1012/L 、血红蛋白:108g/L 、超敏C反应蛋白:10.16mg/L ，葡萄糖:8.84mmol/L 粪便分析（2018-10-17） ：隐血弱阳性,血常规（2018-11-13）：嗜中性粒细胞百分比:78.9% 、红细胞计数:3.38*1012/L 、血红蛋白:104g/L 血常规（2018-11-16） :嗜中性粒细胞百分比:78.70% 、红细胞计数:3.46*1012/L 、血红蛋白:106g/L 、超敏C反应蛋白:16.7mg /L ,护理评估：实验室检查,康复治疗：偏瘫肢体综合训练改善关节活动度 中医治疗：穴位拍打、穴位贴敷、普通针刺、电针、雷火灸 药物治疗： 口服：左乙拉西坦抗癫痫治疗，氟哌啶醇片控制躁动，比格列酮、阿卡波糖控制血糖，孟鲁司特降低气道敏感性，乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液，雷贝拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡。 静脉：醒脑静醒脑开窍治疗,护理评估：治疗经过,护理评估：病情变化,2018-10-15 尿常规：白细胞:755个/up，提示尿路感染。 2018-10-24 复查血常规：超敏C反应蛋白:10.16mg/L，C反应蛋白降低；尿常规：尿颜色:淡黄色、尿透明度清晰，明显好转。,护理评估：病情变化,2018-10-16 患者呃逆，考虑膈肌痉挛导致，给予巴氯芬10mg鼻饲，解痉挛 ； 2018-10-17 患者持续呃逆，给予阿托品0.3mg 肌肉注射，动态观察患者呃逆情况。 2018-10-18 患者仍有打嗝，给予阿托品片口服，后好转，动态观察。直至2018-11-22日，患者呃逆症状缓解。,2018-11-13 14：:00 T：38.2，15：00 T：37.8。18:00 T：38.1，予温水擦身，鼻饲适量温开水，遵医嘱一般物理降温，继续观察患者病情变化，暂不予特殊治疗。22:00 T：36.7。 2018-11-14 遵医嘱加用射频电疗促进肺部炎症吸收。2018-11-16 08:00 T：38.2，咳嗽，咳痰困难，予吸痰一次，痰液为2度白痰。予热毒宁静滴清热解毒，维生素C营养支持，予鼻饲饮水、温水擦身，完善痰培养及药敏。 2018-11-16 08:00 T：38.2，予冰袋物理降温，及吲哚美辛0.05g纳肛消炎退热，11:50，出汗较多，12:00 T：36.6。,护理评估：病情变化,P1：清理呼吸道无效（2018-10-14 16:00）与肺部感染、躯体无耐力、咳嗽无力有关 护理目标:及时清除痰液，保持气道通畅。 I1： 1、患者时有咳嗽，有2度黄粘痰，不能自行咯出。 3、环境：保持病室温湿度适宜，定时开窗通风。 4、遵医嘱予雾化吸入，加强翻身拍背、及时吸痰，促进痰液排除。 01：患者痰液较前减少并及时清除痰液。,护理问题及措施、效果,P2：活动不利：与血淤脉外有关（2018-10-14 16:00）四肢活动不利 护理目标：未发生关节僵硬和肌肉萎缩 I2： 1、患者四肢活动不利，协助取良肢位、做肌肉收缩、关节运动的被动锻炼。 2、遵医嘱予雷火灸温通经脉、调和气血，取穴血海、足三里等。 3、示范并指导患者家属穴位拍打，循患肢手阳明大肠经（上肢段）、足阳明胃经（下肢段）轻轻拍打，每日2次，每次30min。取穴：手三里、曲池、肩髃、丰隆、足三里、伏兔等。 4、注意肢体保暖，做好各项基础护理。 O2：患者住院期间未发生关节僵硬和肌肉萎缩,护理问题及措施、效果,穴位拍打,护理问题及措施、效果,P3：吞咽困难：（2018-10-14 16:00）与中风后络脉闭阻相关 护理目标：吞咽功能改善 I3： 1、鼻饲后保持半卧位或坐位20-30分钟，1小时内避免拍背、翻身 、吸痰、搬动、雾化吸入等动作。 2、加强鼻饲喂养及吞咽障碍病人带管喂食的宣教。 3、采用间接训练，增强口面部肌群运动，舌体运动和下颌骨的张 合运动。 4、遵医嘱予穴位贴敷+电刺激治疗，取穴：双侧人迎、天突、廉 泉，促进吞咽功能的恢复 5 、进食完毕后协助其做好口腔护理。 O3：洼田饮水实验：4级，较前稍改善（2018-11-1014:00）,护理问题及措施、效果,P4：营养失调低于机体需要量：（2018-10-14 16:00）与摄入不足有关：血红蛋白：104g/L 护理目标：营养满足机体需求 I4： 1、妥善固定留置胃管，保证有效进食。 2、根据患者贫血病情，指导备餐时加补益气血的食物，建议食疗方：大枣红豆、猪肝菠菜等打糊食用。 3、规范鼻饲饮食，注意无菌操作，膳食配置时间不超过4小时，现配现用，保证充足的养分。 4、遵医嘱应用生血药物，协助鼻饲服用。 O4：营养缺乏症状较前改善（2018-11-20 16:30） 血红蛋白：110g/L,护理问题及措施、效果,P5：尿路感染：（2018-10-15 10:00）与长期卧床相关：尿检：白细胞计数 755个/ul 护理目标：尿检情况有好转 I5： 1、协助做好会阴护理，保持会阴部清洁干燥，每日清水清洁会阴部2次。 2、每日鼻饲温开水2000ml，每日排尿量保持在1500ml左右。 3、合理饮食，进食清淡易消化、富含维生素食物，保证充足睡眠。 4、遵医嘱用药，抗生素应餐后服用，用药后多鼻饲温开水，以增强药效。 O5：患者尿检情况有改善（2018-11-20 14:00）：白细胞计数：16个/ul。,护理问题及措施、效果,P6：舒适度改变-呃逆：（2018-10-16 10:00）与膈肌痉挛有关 护理目标：呃逆好转 I6： 1、指压内关、中脘等穴位。 2、遵医嘱应用巴氯芬、阿托品等药物。 3、留置胃管会导致某些患者胃蠕动减慢，导致呃逆，鼻饲患者注意少量多餐，避免刺激膈肌。 4、饮食宜清淡易消化食物，进食过硬过冷、过热、过辣都会刺激患者呃逆，饮食温度适宜，呃逆期间禁止进食，可在间歇期进食。 O6：呃逆较前好转（2018-11-20 14:00）,护理问题及措施、效果,P7：便秘：（2018-10-16 16:00）与长期卧床相关 护理目标：排便通畅 I7： 1、指导协助家属给予患者腹部环形按摩，促进肠蠕动。 2、每日鼻饲温开水1500ml以上，鼻饲流质粗纤维、增加胃肠蠕动的食物：芝麻、绿色蔬菜、白萝卜、蜂蜜汁等。 3、遵医嘱予通便膏神阙穴位贴敷，予开塞露辅助排便。 4、中医特色治疗：遵医嘱予穴位按摩：胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘等。 O7：患者便秘症状较前改善，排便次数由一周2次到2日一次。（2018-11-20 14:00）,护理问题及措施、效果,P8：潜在并发症：压力性损伤、下肢深静脉血栓、误吸：（2018-10-14 16:00）与长期卧床有关 护理目标：未发生并发症 I8： 1、保持皮肤的清洁干燥，每日用清水擦洗，穿着柔软宽松的衣裤，予卧气垫床等。两小时翻身减压一次，防止压力性损伤发生。 2、按摩患肢，定期复查血管B超，遵医嘱应用气压治疗。协助肢体功能位的摆放，协助下肢被动运动。 3、正确喂养，每次喂食床头抬高30-60度，鼻饲后：保持半卧位或坐位20-30分钟。 O8：患者未发生以上并发症（2018-11-20 14:00）,护理问题及措施、效果,P9：生活自理能力缺陷：与昏迷有关：生活自理能力评分0分 护理目标：患者能够得到良好的生活照顾 I9： 1、安排护护理员照顾患者，做好护理员工作的指导及督查。 2、加强护理巡视，确保满足患者生活所需。 O9：患者在院期间得到良好的生活照顾,护理问题及措施、效果,P10：体温升高：与肺部感染有关（2018-11-13 14:00）：体温38.2 护理目标：体温正常 I0： 1、补充营养和水分：定时给患者鼻饲温开水，每日饮水