糖尿病的诊断与分型.ppt

糖尿病的诊断与分型,河北省人民医院 刘晶,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国 黄帝内经 有 “ 消渴症” 描述。,糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为“第三杀手”！ 我国现有糖尿病人数居世界第二位,一、糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。,American Diabetes Accosiation, 2003,二、糖尿病的流行特点, 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性,三、糖尿病的病因和发病机制,1型糖尿病的病因、病理生理和结局,大小血管并发症,细胞缺陷,Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.,遗传因素,环境因素,免疫因素,1 型 糖 尿 病,2型糖尿病的病因、病理生理和结局,大小血管并发症,胰岛素抵抗 细胞缺陷,Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.,遗传因素,环境因素,2 型 糖 尿 病,(一)遗传因素,1. 1型糖尿病 1型患者的人类白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。,2.2型糖尿病,遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群1030倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与。,(二)环境因素,1.1型糖尿病 病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。,2.2型糖尿病,肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。,(三)免疫因素,免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA），胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。,四、糖尿病诊断,糖尿病诊断的三个步骤,一、判断有无糖尿病； 二、对糖尿病进行分型； 三、判断是否存在糖尿病并发症,如何对糖尿病患者进行的诊断和分型？,1、凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、动脉粥样硬化、血脂异常、高血压病等）均应筛查空腹血糖或随机血糖（也可直接作OGTT）。 2、当空腹血糖6.1mmol/L者，应行标准OGTT排除或诊断糖尿病。 3、确诊糖尿病后应行胰岛素/C肽检测和释放试验以及GAD、ICA检测并结合临床特点进行分型。,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,ADA Recommandation, 2003,诊 断 标 准 WHO，1999,FBG 餐后 2 小时BG 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖单位为：mmol/L,WHO血糖指标图示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L),7.8,11.1,诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG 诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行 尿糖测定不能用于诊断 HbA1c不能作为糖尿病的诊断标准,口服葡萄糖耐量试验：,l试验前3天，每天进食碳水化合物不少于150克，并且有正常的体力活动。 l试验开始前禁食1014小时，但可饮水。 l试验前8小时内及试验中不可吸烟、饮酒、喝咖啡。 l患有感冒、心梗、脑血管意外等急性病者，应在病愈后两周查。,l试验前三天应停止使用影响本试验的药物，如口服避孕药、双氢克尿噻及口服降糖药等。 l取空腹血标本后，饮葡萄糖75g/300ml水，5分钟饮毕。 l儿童按1.75g/kg予以葡萄糖负荷，总量不超过75g。 l从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,五、糖尿病分型,DM分型日趋完善全面,1965 WHO第一次分型报告 1980 WHO第二次分型报告 1985 WHO的三次分型报告 1997 ADA 和 1999 WHO分型,能更明确的反映各种糖尿病的病因及发病机制，有助于指导诊断与治疗,1999年WHO糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖耐量减低（IGT） 空腹血糖受损（IFG） 糖尿病 病因分型,1999年WHO糖尿病分型,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,糖尿病分型：与以往的不同 l不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿（NIDDM） l保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 l取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 l妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,糖尿病各型的特点,1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) 免疫性 特发性,(WHO咨询报告，1999),免疫介导1型糖尿病 （1A型）,起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素治疗；针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,特发性1型糖尿病（1B型）,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,2型糖尿病,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见,其他特殊类型糖尿病 A.胰岛细胞功能的遗传缺陷 染色体12肝细胞核因子1(HNF1)基因突变， 即MODY3 染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因突变，即MODY2 染色体20肝细胞核因子4(HNF4)基因突变， 即MODYl 线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243 AG突变 其他,发生在青少年的成人型糖尿病（MODY）,WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的b细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病，约占T2DM的2%5%，特点是常染色体显性遗传，到目前为止已定位6种突变基因。,1) MODY1: 染色体20q，HNF-4alpha(肝细胞核因子-4)突变 2) MODY2: 染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变 3) MODY3: 染色体12q，HNF-1alpha(肝细胞核因子-1)突变 4) MODY4: 染色体13q，IPF1(胰岛素促进因子1)突变 5) MODY5: 染色体17cen-q，HNF-1beta(肝细胞核因子1) 突变 6）MODY6：染色体2q32， NEUROD1基因突变 线粒体DNA3243A-G突变,已发现糖尿病致病基因 -胰岛素分泌,诊断,对于有DM家族史，起病年龄轻，25岁，无酮症倾向，不需胰岛素治疗的年轻T2DM病人应考虑此病，确诊有待于分子生物学技术检测突变的基因。,B.胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及 RabsonMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C.胰腺外分泌病变： 胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,D.内分泌腺病： 肢端肥大症、库兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬 细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛 固酮瘤及其他 E.药物或化学物诱导： Vacor(杀鼠剂)、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、 甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、 噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他 F.感染： 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,G.免疫介导的罕见类型 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征、Turner综合征、 Klinefelter综 合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、 Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader Willi综合征及其他,LADA的分型诊断标准,成人晚发自身免疫性糖尿病（Latent autoimmune diabetes in adults , LADA）本质上也是1型糖尿病，目前尚无统一的诊断标准.国外文献一般将ICA或GAD-Ab阳性的成年起病的“T2DM”视为LADA。GAD-Ab和ICA是目前诊断LADA的两个最重要的指标。对LADA的诊断重点应在早期的非胰岛素依赖性。,发病年龄20岁或30岁，发病时非肥胖，体重指数（BMI）21； 三多一少症状明显，发病时空腹血糖（FBS）水平高16.5mmol/L； 口服降糖药易发生继发失效； 临床起病到依赖胰岛素的自然病程6月或1年； 有T2DM家族史。,临床表现,实验室可有下列发现,血C肽水平：空腹血C肽0.2nmol/L，餐后2hC肽0.5nmol/L或胰高糖素刺激后6分钟C肽0.5nmol/L； 胰岛B细胞自身抗体：GAD-Ab、ICA或IAA（未用胰岛素）一项以上阳性者 遗传标志：与HLA-DR3/DR4、HLA-DR4、HLA-DQA1*0301-DQB1*0401、HLABw54易感基因相关联； 伴其他多种器官特异性抗体（抗甲状腺抗体、抗核抗体等）阳性； 胰腺组织学改变尚保存胰岛B细胞，胰外分泌萎缩，伴淋巴细胞浸润。,线粒体糖尿病的诊断,是1992年以来发现的以母系遗传、血糖升高多数伴有耳聋为主要特征的特殊类型的DM。目前已知线粒体tRNAleu(UUR)基因上核苷酸顺序3243AG突变的DM最常见。 临床上有以下特征： 母系遗传； 发病年龄早，多在40岁以前； 体型较瘦，BMI常小于25； 常伴神经性耳聋； 血清乳酸或乳酸/丙酮酸比率增高； 进行性胰岛素分泌缺陷，常需胰岛素治疗 可用PCR/Apa I进行基因突变检查以确诊。,妊娠糖尿病（GDM）的定义, GDM是指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度的糖耐量减退。 这一定义不考虑分娩以后是否还需胰岛素治疗或仅需饮食控制，亦不除外没有发现的与妊娠同时发生或早于妊娠就有的糖耐量异常的可能性。 妊娠结束后6周后，患者应重新分型，分为以下几种情况：, 糖尿病 IFG IGT 正常血糖,妊娠糖尿病的筛查和诊断(1),在临床上，凡对符合以下1个或多个条件的妇女，在妊娠第2428周时应该进行筛查： 25岁； 25岁但肥胖（如20%理想体重或体重指数27）； 一级亲属中有DM家族史 DM高发种族； 尿糖+，或连续多次尿糖+者； 巨大胎儿分娩史； 曾有不易解释的死胎、死产和畸形儿分娩史；羊水过多史； 反复发作真菌感染。,妊娠糖尿病的筛查和诊断(2),血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验 空腹 - 105mg/dl (5.8mmol/L) 1-小时 140mg/dl 190mg/dl (7.8mmol/L) (10.4mmol/L) 2-小时 - 165mg/dl (9.1mmol/L) 3-小时 - 145mg/dl （8.0mmol/L）,妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2),24-28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时7.8mmoL/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 在100g葡萄糖诊断试验中,4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上以上标准即可诊断,总结-糖尿病的诊断,DM是一种以糖代谢紊乱为主要表现的代谢内分泌综合征，所以应包含病因诊断、功能诊断、并发症及合并症诊断。 首先，按WHO（或ADA）标准确立是DM还是IGT。如