ACT及TEG的原理及操作.ppt

ACT及TEG的原理及操作,经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战,以细胞为基础的止血概念,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65,起始阶段,放大阶段,凝血酶的爆发,经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战,经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战,常用的传统凝血检测,Simmons 等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳，提示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟（24小时）发生 Ann Surg. 1969;169:4:455 482 Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准 Ann Surg. 1979;190:9199 Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血 Ann Surg. 1981;47:125130,ACT：白陶土全血 APTT:白陶土+ Ca +血浆,PT:组织因子+ Ca +血浆,滤器凝血主要与接触性凝血途径有关！,活化凝血时间（activated clotting time,ACT） ：将抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土试管中，观察血液凝固时间的长短，其值即为 A C T值 白陶土对于血液而言是一种异物，通过激活 因子促使血液发生凝固，其途径为接触性激活途径,ACT,ACT测定方法,（1）开机，等待温度达到37 （2）将测试管放入测试孔内，预热5min （3）抽血 0.51ml （4）取出测试管，注入血至刻度，将含血的测试管放入测试孔内，等待数值,非常准确反映药物预防接触性血栓能力的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固,那么换做其他异物（如滤器、导管、导丝和玻璃管) 刺激血液也同样不容易发生凝固 一种药物延长 A CT 的能力可直接反应该药物预防接触性血栓的能力 静脉注射肝素后，体外和体内试验均显示ACT有非常明显的剂量抗凝效应关系,正常值：70130s 体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，维持ACT在500600s CRRT时ACT目标值：治疗前180%200%或200250s,血栓弹力图,TEG简介,血栓弹力图仪（Thrombelastography, TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。 1948年由德国人Harter发明， 80年代开始广泛用于指导临床术中输血 ，现已成为当今监测凝血功能的最重要指标之一,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),以高岭土样本为例,TEG原理,使用全血作为检测标本 在体外加入高岭土激活，从而启动凝血机制，从内外源凝血系统的启动、纤维蛋白的形成、到血块溶解进行全程监测 反映凝血机制中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素,TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化 敏感性高 凝血试验只检测了凝血当中的一部分或一个点 TEG是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包括了凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程,稳定性好 凝血试验须处理血样，以血浆或特定血样为主 易受采样、储存、检验、试剂、机器的影响 TEG不须处理血样 现有三种检测：血小板图检测、普通检测、肝素酶对比实验,TEG和凝血试验异常的分析,TEG异常者多于凝血试验异常者 TEG检测出高凝者多于凝血试验，POD2明显，p0.05 术前、术后、POD1 TEG检测出低凝者多于凝血试验 TEG能更为敏感得发现凝血异常,部分TEG异常的病人凝血试验是正常的 这些TEG异常的病人都有一些并发症 我们推测TEG更能准确反应凝血功能的变化,部分凝血试验异常病人TEG检查是正常的 这些病人一般情况尚可 我们推测 凝血试验检测须处理样本，易受干扰 TEG则不需处理样本，稳定性更好,TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的临床意义 TEG可用于手术或有创治疗前，凝血异常功能的监测（感染、黄疸、SAP） 用于抗凝治疗期间，凝血功能异常的监测（体外循环、CRRT.) 用于危重病人出血风险的评估,TEG的优势二：更准确的纠正凝血功能异常,通过鉴别不同凝血功能障碍而制定特异性的目标指导治疗，使得输血量的减少 J Trauma. 2008;64:564 568 早期纠正凝血功能异常，以便起到生理性止血作用 J Trauma. 2009;66:12531257 纠正紊乱的凝血功能，使得止血过程正常进行，这可提高急性失血的生存率 Crit Care Med. 2008;36:187. 可减轻包括ARDS及MOF在内免疫炎症并发症的程度，从而改善预后 Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:289 298.,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,TEG看报告示意图及常用参数,EPL or LY30,CI值,R值,MA值,Angle,如果病人在出血 建议治疗：排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,？,低纤维蛋白原水平,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血 建议治疗：输入血小板,TEG5000实际图例分析,原发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,原发纤溶亢进是正常凝血，异常纤溶。 治疗建议： 抗纤溶处理如6-氨基己酸,继发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,继发纤溶亢进是异常凝血，正常常纤溶。 治疗建议： 抗凝处理如肝素,TEG图形正常为什么病人还在出血？,外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用?,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,TEG5000实际图例分析,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板+抗凝处理,病人举例,提示病人低凝状态， 需补充血浆和纤维蛋白原,病人举例,提示病人纤维蛋白原缺乏， 需补充冷沉淀或纤维蛋白原,病人举例,提示病人高凝状态，需肝素抗凝治疗,病人举例,提示病人高凝状态，需肝素抗凝治疗,TEG诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,TEG肝素酶对比检测,监测体外循环、血液含肝素情况,方法 普通杯 肝素酶杯,+ 0.36ml血+高岭土,分别测TEG,比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素,判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果 判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果 判断低凝是否为肝素所致,TEG检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),TEG检测肝素的存在,TEG检测肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间 2.肝素酶杯中和肝素