血气分析的判读(第三版)ysb.ppt

血气分析,天津医科大学总医院心胸外科 董尚文,血气分析是一种临床常见且重要的监测手段 它能准确反映机体的氧合状态和酸碱平衡,2019/7/11,2,血气分析指标,氧合状态的指标 酸碱状态的指标 电解质及其他指标,2019/7/11,4,GEM-3000,2019/7/11,5,GEM-3000,反映血氧合状态的指标,1、氧分压（PaO2） 2、血氧饱和度（SaO2） 3、氧解离曲线和P50 4、肺泡氧分压（PAO2）,5、肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2） 6、呼吸指数 （RI=A-aDO2/PaO2） 7、氧合指数（OI=PaO2/FiO2）,2019/7/11,6,2019/7/11,7,PaO2,定义：溶解在动脉血浆中的氧分子所产生的压力。 正常值：80100mmHg。随年龄增大而进行性降低。,PaO2,正常预期值： PaO2=(1020.33年龄)mmHg 104.2 - (0.27年龄) 坐位 103.5 - (0.42年龄) 平卧位 正常情况下：FiO2 每0.2， PaO2100mmHg(13.3kPa),2019/7/11,8,PaO2,PaO2与Pa-tO2差值是毛细血管向组织供氧的原动力，PaO220mmHg，组织失去摄氧能力 在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下 动脉血氧分压(PaO2)60mmHg称为I型呼衰； 同时合并动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg为型呼衰;,2019/7/11,9,2019/7/11,10,SaO2,定义：动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。 正常值：92% 99% 反映氧向组织转运各环节的综合作用，包括机体对氧的摄取、肺组织与血液的气体交换、氧由循环系统向组织的传递 SaO2（血氧含量物理溶解的氧）/ 血氧含量100%,SaO2与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关 PaO2 =60-110 mmHgSaO2=91%-99% PaO260mmHg 氧解离曲线陡直， PaO2轻微下降即可导致SaO2急剧降低,SaO2,2019/7/11,12,氧解离曲线和P50,氧解离曲线：PaO2与SaO2间的关系曲线，呈S型。 P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：2428mmHg。 P50 ：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧SaO2偏低，组织无明显缺氧。 P50 ：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧SaO2正常，组织已缺氧。 影响右移因素：PCO2、pH、温度、2,3-DPG （2，3-二磷酸甘油酸）,肺泡氧分压（PAO2）,定义：指肺泡中氧分子产生的压力 肺泡氧分压因含有7的水蒸气和5的CO2，低于吸入气的氧分压（PIO2） 正常值约为109mmHg,2019/7/11,13,肺泡-动脉血氧分压差 （A-aDO2 ）,定义：指肺泡气和动脉血之间的氧分压差值 判断氧弥散能力、反映肺换气、血液从肺泡摄取氧能力的重要指标 随FIO2升高而升高 10mmHg （FIO2=21%） 25-75mmHg （FIO2=100%） 随年龄增长而增加 A-aDO2=FIO2（年龄+2.5）,2019/7/11,14,肺泡-动脉血氧分压差 （A-aDO2 ）,意义：低氧血症鉴别 P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性分流；通气/血流(V/Q)比例失调。 A-aDO2=(PB47)FiO2PaCO2/RPaO2 PB：大气压=760mmHg R：呼吸指数=0.8 47：37饱和水蒸气压 R：呼吸商0.8,2019/7/11,15,呼吸指数（RI）,定义：RI=A-aDO2/PaO2，为氧合状况的指标。 正常值：0.10.37 1表明氧合功能明显减退 2常需机械通气 0.37 吸氧后改善-换气障碍为通气/血液(V/Q)比例失调或弥散功能不良； 吸氧无改善-换气障碍为肺内解剖分流,呼吸指数（RI）,即使FiO2不同，仍有参考价值 RI的的变化与肺功能状态呈明显相关性，RI越大，肺功能越差。 其动态观测对预后判断有价值,氧合指数（OI）,定义：OI = PaO2/FiO2，为氧合状况的指标。 正常值：430560mmHg FiO2升高时PaO2相应增高，否则肺弥散功能障碍或肺内分流 OI300mmHg 肺的氧弥散功能受损ALI OI200mmHgARDS,2019/7/11,18,2019/7/11,19,反映机体酸碱状态的主要指标,1、酸碱度（pH） 2、二氧化碳分压（PaCO2） 3、碳酸氢根（HCO3-） 4、剩余碱（BE） 5、缓冲碱（BB） 6、CO2总量（T- CO2） 7、CO2结合力（CO2-CP）,2019/7/11,20,酸碱度（pH）,定义：体液（血液）活性H+浓度的负对数表示，pH=-lgH+。 正常值：7.35 7.45 pH7.45 “失代偿” 碱中毒 7.35pH7.45：无异常 / “代偿期”/混合性酸碱平衡失调 人体生命能耐受的pH范围为6.8-7.8,酸碱失衡的类型,缓冲系统： 碳酸氢盐缓冲系 (NaHCO3 / H2CO3) 磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血浆蛋白缓冲系 血红蛋白缓冲系 其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统： 缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%； NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。,2019/7/11,21,酸碱失衡的类型,1、代谢性酸中毒 血浆中HCO3-原发性减少所致。 2、代谢性碱中毒 血浆HCO3-原发性增高所致。 3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系血浆H2CO3原发性增高所致。 4、呼吸性碱中毒 血浆H2CO3原发性减少所致。,2019/7/11,22,2019/7/11,23,PaCO2,定义：在血浆中物理溶解状态的二氧化碳分子产生的张力。 PaCO2反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱失衡的唯一指标。 正常值：35 45mmHg PaCO245mmHg，原发性呼酸或继发性代碱代偿,2019/7/11,24,碳酸氢根（HCO3-）,定义：血液中碳酸氢盐的浓度。 HCO3-是反映代谢方面情况的指标。 实际碳酸氢根（AB/HCO3-）：血浆中实测数据，受代谢和呼吸双重影响。正常值：21.4 27.3mmol/L。 标准碳酸氢根（SB/HCO3std）：在隔绝空气、38、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。正常值：21.5 26.9mmol/L。 较AB更为准确，不受呼吸因素的影响（PaCO2、SaO2），但是由于碳酸氢盐仅是整个缓冲碱的一个重要组成部分，不能测出红细胞内的缓冲作用，所以不能反映出全部非呼吸性酸碱失衡的程度。,碳酸氢根（HCO3-）,ABSB，两者均正常提示酸碱平衡； ABSB，提示呼吸性酸中毒； ABSB，提示呼吸性碱中毒； ABSB，均低于正常值提示失代偿代谢性酸中毒； ABSB，均大于正常值提示失代偿代谢性碱中毒。,2019/7/11,25,2019/7/11,26,剩余碱（BE）,在标准条件下，SaO2为100%、38、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。 反映代谢变化，不受呼吸因素影响。 正常值：-3 +3 mmol/L BE +3mmol/L：代碱 较SB更全面准确，反映总的缓冲碱的变化,剩余碱（BE）,BE分BEb和BEecf两种 BEb：指全血的BE，即实际测得的BE，它反映全血的剩余碱。 BEecf：指组织间液的BE，又称为标准剩余碱（SBE），它是经过校正的BE。 组织间液是机体细胞所处的内环境 血液Hb发生变化时，对BEecf的影响小 BEecf较BEb更理想,2019/7/11,27,2019/7/11,28,缓冲碱（BB）,是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。 正常范围：4555mmol/L BB是反映代谢性变化的指标 BB45mmol/L，提示代谢性酸中毒； BB55mmol/L，提示代谢性碱中毒。 与HCO3-有所不同，由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储备不足，补充HCO3-是不适宜的。,CO2总量（T- CO2）,定义：指血浆中所有以各种形式存在的二氧化碳（CO2）的总含量。其中包括HCO3-和物理溶解的CO2。 正常值：2429 mmol/L。95是结合形式的。 T-CO2：呼酸或代偿性代碱 T-CO2：呼碱或代偿性代酸 受呼吸和代谢双重因素影响，主要说明代谢因素影响酸碱平衡。目前已不受重视。,2019/7/11,29,2019/7/11,30,CO2结合力（CO2-CP）,定义：将静脉血在室温下与含5.5% CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。 正常值：22-31mmol/L CO2-CP：呼酸或代偿性代碱 CO2-CP：呼碱或代偿性代酸 受呼吸和代谢因素的影响，目前已不受重视,小结： 呼吸：PCO2 代谢：BEcef BEb SB AB CO2-CP,反映电解质变化的指标及其他重要指标,1、血清钠（Na+） 2、血清钾（K+） 3、游离钙（Ca2+） 4、血糖（Glu） 5、乳酸（Lac） 6、红细胞压积（Hct）,2019/7/11,32,Na+,正常值：135-145mmol/L 低钠血症： 表现为无力、恶心、呕吐肌肉痉挛、眩晕、淡漠、昏厥、精神神经症状。 高钠血症： 临床可表现烦渴、发热、口腔粘膜干燥，严重时可表现有意识障碍、烦躁、抽搐。,2019/7/11,33,K+,正常值：3.5-5.5mmol/L 低钾血症： 1.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。 2.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 3.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 4.心悸，心律失常。 高钾血症： 微循环障碍表现如苍白、发冷、青紫、低血压、心跳过缓、心律不齐、心搏骤停。,2019/7/11,34,Ca2+,钙的存在形式： 游离钙占0.450.55 结合钙占0.400.45（与蛋白结合） 正常值： 总钙：2.15-2.55mmol/L 游离钙：1.101.20mmol/L 游离钙=总钙（g/L)-0.8白蛋白（g/dl） 低钙血症： 容易激动、口周及指（趾）尖有麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进 高钙血症： 早期：疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐、体重下降。 进一步加重：严重头痛、背和四肢疼痛、口渴、多尿、病理性骨折等。Ca2+高达4-5mmol/L可有生命危险。,2019/7/11,35,Glu/Lac/Hct/THbc,Glu：空腹血糖正常范围是3.5-5.6mmol/L；正常餐后两小时血糖范围是3.5-7.8mmol/L。 Lac：正常值2mmol/L，反映机体存在缺氧，微循环障碍表现。 Hct：为一定体积血液中红细胞总体积除以血液体积。Hct下降最常见于贫血。 男:42%49% 女: 37%43% THbc：正常值 12-16g/dL ，降低见于贫血。,2019/7/11,36,氧合指标,酸碱指标,PO2,OI,RI,PH,PCO2,A-aDO2,BEecf,SB,AB,SaO2,其他指标,Glu,Ca2+,Na+,K+,lac,Hct,血 气 分 析,血气分析的判读,“二断 + 三定”法,2019/7/11,38,氧合异常的诊断(二断法),1、氧和状态的判断？ 氧分压：PaO2 血氧饱和度：SaO2 氧和指数：OI= PaO2/FiO2 呼吸指数：RI=A-aDO2/PaO2 2、低氧血症的鉴别？ 肺泡动脉氧分压差：A-aDO2 “一断氧和；二断原因”,2019/7/11,40,酸碱失衡的诊断(三定法),1、分清酸中毒或碱中毒？ 2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？ 3、分清原发和继发（代偿）？ “一定酸碱；二定单混；三定原发”,2019/7/11,41,分清酸中毒或碱中毒？,PH 7.40提示原发失衡可能为碱中毒,2019/7/11,42,分清单纯性或混合性酸碱失衡？,PaCO2同时伴HCO3- 或BE，必为呼酸合并代酸 PaCO2同时伴HCO3-或BE ，必为呼碱合并代碱,分清原发和继发（代偿）？,HCO3-或BE与PaCO2 的升降方向一致时 若pH的升降方向与它们相同，则其原发反应是代谢因素 若pH的升降方向与它们相反，则其原发反应是呼吸因素,2019/7/11,43,2019/7/11,