腰突症诊治新进展(8月版).ppt

1,腰椎间盘突出症(LDH) 治疗新进展,宜宾市第二中医医院骨伤科 刘泽辉 2015.08,2,病人腰痛 医生头痛,3,人体全身的椎间盘（intervertebral disc）有23个，占整个脊柱全长的32.1% 。其中颈椎间盘6个，胸椎间盘12个，腰椎间盘5个。,4,腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53 % ,在重劳动者中占64 % , 腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。 目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10 %15 % ,占因腰痛住院治疗者25 %40 %。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步。,5,一、定 义,6,椎间盘通常包括三个部分：软骨板；纤维环；髓核。,7,椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核受椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复 。,8,腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫椎管内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。,9,二、病 因,10,腰椎间盘突出症是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂： 一是内在因素，主要是退变； 二是外在因素，主要是损伤。 损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。,11,在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。,12,三、腰突症的类型,13,腰椎间盘突出症有90%以上发生在腰4-5和腰5骶1。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。 突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。,14,椎间盘破裂病理分型,15,四、临床表现、体征、 影像学表现,16,（一）腰背部疼痛 (二) 下肢放射性疼痛 (三) 麻木及感觉异常 （四）脊柱侧弯畸形 （五）脊柱活动受限,临床表现,17,腰背部疼痛原因： 这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。,18,下肢放射性疼痛原因： 由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1、2、3神经根，所以腰椎间盘突出症患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。 腿痛重于腰背痛是腰椎间盘突出症的主要体征之一。,19,体 征,（1）脊柱运动受限 （2）压痛点 （3）腱反射改变 （4）直腿抬高试验阳性 （5）拉塞克氏征 （6）健肢抬高试验 （7）股神经牵拉试验 （8）仰卧挺腹试验 （9）压颈试验 （10）屈颈试验,20,临床上诊断腰椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。,影像学检查,21,正常腰椎间盘,22,膨出型,23,椎间盘膨出（较严重，向后有突出）,24,突出型（外侧型）,25,突出型（中央型）,26,突出型（极外侧型）,27,脱出型,破裂脱出,28,游离型,29,突出型（外侧型）MRI,30,突出型MRI,31,X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。 但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。,X线特点,32,CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。,CT特点,33,MRI特点 MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。,34,腰突症影像学检查建议,须拍X线平片 应做CT 宜做MRI,35,五、治疗,36,腰突症的阶梯治疗方案,现在公认的观点是腰椎间盘突出症应根据病情采用阶梯治疗方案： 第一阶梯：保守治疗 非手术治疗 第二阶梯：微创手术 第三阶梯：开放融合固定手术 手术治疗 （包括常规手术、人工腰椎间盘置换术）,37,（一）第一阶梯：保守治疗,大多数病人可经非手术治疗缓解，只有少数病人需手术治疗。 使用弥可保、维生素、止痛药物治疗，配合推拿、理疗、牵引；如果正规保守治疗3月以上无效，应考虑第二阶梯。,38,非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。 但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。 但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。,39,保守治疗具体内容,（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。,40,不同姿势腰椎承重情况,41,卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐渐开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。,42,（2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的, 机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙, 减轻神经根受压, 缓解症状。牵引方法是腰突症治疗方法中最基本, 并且应列为首要的一步。特别是早期病人。,43,（3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。,44,（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。 （5）可同时配合热敷、理疗。,45,（二）第二阶梯：微创治疗,根据椎间盘突出程度和突出部位选择其中一种微创手术方式，尽量完整切除突出的椎间盘，并使受压迫的神经根完全松解。 绝大部分病人通过微创手术就可以达到治愈或明显改善的效果，只有少数微创手术无效的患者或复发的患者才考虑第三阶梯。,46,腰突症微创手术,化学髓核溶解术（CNL）：胶原酶溶解术； 臭氧溶核术； 射频消融(Nucleoplasty) ； 椎间盘内电热疗法（IDET）： 等离子髓核成形术(COBLATION) ； 经皮自动腰椎间盘摘除术 (APLD）； 经皮激光椎间盘汽化减压术(percutaneous laser disk decompression，PLDD)； MED（来源于显微镜）：后路椎间盘镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy）； PTED(来源于关节镜）：经皮椎间孔镜技术。,47,什么是微创？,中国科学院院士裘法祖教授认为，凡是能减少组织的手术损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，包括腔镜外科、内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显微外科和基因治疗等。微创外科的基本原则是锁孔技术（keyhole） 。 “微创”是一种理念，是在能达到治疗目的情况下，在治疗过程中，尽可能减小患者正常组织以及病变处其他组织损伤的一种理念，是外科医生在手术过程中应该遵守的原则。 切口小是微创吗？切口小对患者正常组织损伤小，当然属于微创，但仅仅是微创中的一部分，如果切口小，但由于切口小使手术视野受限，造成内部肌肉等其他组织器官更严重的损伤，这就不是微创了，是伪微创。因此微创并不是单纯指的某些特殊手术方式，一切手术医师只要注意了“微创”理念，都能够叫做微创手术，这是对微创广义的理解。那么“微创”狭义的理解就是某些特定的手术方式了，比如大家熟知的腹腔镜手术就是目前很典型的微创手术。,48,微创手术适应症,Mochia和Arime建议一般微创手术的适应证为：年龄40岁以下，髓核未脱出游离至后纵韧带背侧，影像学上不存在退变性椎管狭窄，神经结构无变异。,49,胶原酶溶解术,1、将对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内，使髓核溶解吸收达到盘内、盘外减压的治疗目的。 2、通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力、从而缓解神经根的压迫症状。,50,1969年美国医生Susman首次将胶原酶注射入腰椎间盘内，希望减小椎间盘内压力，间接减轻椎间盘对神经根的压迫，治疗腰椎间盘突出症。其优缺点如下： 优点：1、手术创伤极小，针眼大小即可；2、对包含型椎间盘突出有效； 缺点：1、对神经根减压属于间接减压，无法直接解除神经根压迫，治疗效果不确切；2、安全性差，胶原蛋白酶渗漏后会溶解椎间盘周围肌肉，甚至椎管内硬膜囊或神经组织，导致截瘫等严重后果；3、容易造成椎间盘炎，出现顽固性腰痛；4、致死性过敏反应。 胶原酶溶解术作为一种早期的微创手术方式治疗腰突症曾经在全球风靡一时，但是随着胶原酶的副反应和严重并发症，这种相对不安全，疗效不确切的治疗方式在欧美国家已经消失，越来越少的医生使用这样的方法治疗腰突了。,51,臭氧溶核术,该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧（O3）气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。 主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。,52,射频消融术（RF）,射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因此又被称为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频热融”。射频热凝术的优点： 1、损伤小，效果好； 2、费用低，耗材少；3、起效快，术后护理工作简单； 4、远期效果好，术后很少出现明显的疼痛。,53,射频热凝靶点治疗包容性椎间盘突出症,54,射频热凝靶点治疗纤维环破裂（DLBP）,55,射频热凝靶点治疗椎间盘脱出症,56,等离子髓核成形术,通过等离子体低温消融（40-70）和精确热皱缩（0.6mm）技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。 等离子治疗的优点：1、创伤小、最大限度保护纤维环壁，2、能有效地切除组织， 3、术后所致间盘退变更小，4、对脊椎稳定性影响小，5、椎间盘再次突出率低，6、对神经根干扰小，7、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快。,57,经皮手动腰椎间盘切吸术（PLD） 经皮自动腰椎间盘切吸术（APLD） (Automated percutaneoaus lumbar diskectomy APLD),自80年代末期开展，在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。其适应证较窄， 只适合于治疗单纯性和急性腰突症。,58,经皮激光椎间盘汽化减压术（PLDD） PLDD(percutaneous laser disk decompression),1987年, Choy等最先报道，利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的，手术优良率70-87%。 优点： 1、即刻降低椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。 2、通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的微循环，可以缓解神经症状. 3、PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如长时间的护理、较大的侵入路径、治疗费用相对较低。,59,后路内窥镜下椎间盘切除术（MED） MED（Microendoscopic disectomy）椎间盘镜手术,自1997年Foley首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除（MED）治疗腰突症以来，全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术，并取得较为满意疗效，1999年引入我国，目前国内已有600余家医疗机构开展这一技术。,60,与开放式手术相比，该术式优点：（1）切口更小，出血更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；（2）视野放大15倍，不易损伤神经根、硬膜囊等；（3）能同时行椎间盘切除和神经根管扩大，最彻底解除压迫；（4）仅切除极少椎板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。 MED亦存在一定的局限性：（1）定位错误；（2）对器械使用问题；（3）解剖变化的影响；（4）器械本身问题。 MED作为一种新的微创技术尚需在实践中不断改良和完善。,61,经皮内窥镜下椎间盘切除术(PELD) PELD(Percutaneous Transforaminal Lumbar Discectomy)椎间孔镜手术,椎间孔镜手术是被行业专家公认的“脊柱微创手术”，手术在不开刀不破坏椎管稳定的情况下，医生通过皮肤穿刺将椎间孔镜导入到患者腰椎内，摘除突出的髓核，达到神经减压的目的。“椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的手术，已被越来越多的专家认为是治疗椎间盘突出的黄金标准。,62,1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟。,63,椎间孔镜手术入路,64,椎间孔镜技术,在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增 生的骨质来解除对神经根的压迫，消除由于对神经压迫造成的疼痛，使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。 椎间孔镜优点： 1、超微创、创伤小，2、可局麻手术，3、安全性高，4、疗效好，5、康复快，6、适应症广。,65,（三）第三阶梯： 常规腰椎间盘摘除术 腰椎间盘切除椎间融合内固定术 人工腰椎间盘置换术,66,腰突症手术适应证,(1)腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者； (2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位； (3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹； (4)患者中年，病史较长，影响工作和生活； (5)椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。,67,常规腰椎间盘摘除术（经典） 1934年美国Mixter WJ和Barr JS报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。自此传统的经典手术开展至今已80余年，我国由天津医院方先之教授于1946年首先开展，已逾半个世纪。 此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。,68,传统的经典手术包括开窗法、半椎板切除和全椎板切除手术。此三种术式有多个10年以上长期随访的报告，优良率分别约为85%，75%和45%，骨科界对其认识也已达成共识。,69,开放融合固定手术适应症,开放融合固定手术就是通俗所说的“打钢钉手术”，这是腰椎间盘的终极手术方案。理论恢复椎间隙高度,同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。不主张在疾病的早中期应用终极的融合固定方法。 开放融合固定手术适应症：（1）微创手术无效的患者或复发的患者；（2）腰椎间盘突出症合并脊柱不稳（如椎体滑脱）。 腰椎间盘突出症多数并无脊柱不稳表现，这已经大量询证医学证实，因此融合固定不是腰椎间盘突出症手术治疗的必要措施，只有大约5%的腰椎间盘突出症患者需要融合固定。,70,椎间融合技术难度大，要求高，较传统的椎板间融合及横突间融合效果确切，治疗效果好。,71,椎弓根外固定+cage植骨融合术,72,近年来，人工椎间盘（ADR）发展迅速，能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研究的热点。,椎间盘假体的运用,73,Charite腰椎人工椎间盘,Charite植入式人工椎间盘是脊柱融合手术外的另一种选择 图示的是目前实用最多的腰椎人工椎间盘置换系统 该系统是美国Johnson&Johnson公司旗下的DePuy Spine，Inc公司推出的一款最新的用于治疗腰椎退变性疾病的系统，获FDA核准上市，该系统具有保留腰椎的运动功能的特点。,74,腰椎人工椎间盘置换术,75,腰椎间盘突出症诊治的误区,腰部疼痛患者中，腰椎间盘突出占1/2，其中社会中有80%人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题，甚至形成一些误区。,76,1、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，