第二版临床护理技术规范部分试题MicrosoftWord文档.doc

第二章 护理评估第三章 患者入院/转床（院）/出院护理第5章 支持生理功能的护理第六章 支持内环境稳定的护理第七章 给药法第8章 引流管护理第十章 急救护理技术第十一章 安全护理第十二章 医院感染防控技术第二章 护理评估第一节：护理评估原则1、在护理评估工作中，护士应遵循 整体护理责任制 ，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从 评估 开始。(P3新)3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立 评估目标 、明确 评估重点 、跟进 评估结果 。(P3新)4、评估应体现 整体性 ，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3新)5、评估应具有专科性和前瞻性，预知 潜在问题 和 并发症。(P3新)6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的 主诉 、 症状 、体征 、 体格检查 、实验室和影像学检查结果。(P3新)7、 评估 贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)8、入院的首次护理评估与记录应在 8小时 内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点)9、评估的对象包括：患者 、家属（照顾者）(P3新)、操作者 、环境 、设施 、用物 等。10、常用的评估方法有： 交谈法 、 观察法 、 量表评定法 、 指标筛查法(P3新)等。11、评估过程中在为异性的身体检查，应有 第三者在场 。(P3新)12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与 护理目标 、 护理计划 和 护理措施 及 护理结局 或患者结局的一致性。(P3新)第二节生命体征平估一、体温测量与评估1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新)2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4 次，连续3天，3天后体温正常者改为每天 2 次，手术患者术前一天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每 4 小时测量1次体温，体温降至38.5度以下每日 4 次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点)3、测量体温前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4) 5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3 min。(P4)7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5 cm，固定放置3 min。(P4前后不一)8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4)9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)11、体温不升时，在35 摄氏度以下纵格栏用黑蓝 笔写体温不升。(P6)12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38摄氏度；中等热：38.1-39.0摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0摄氏度，常见于急性感染；超高热：41.0摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)16、高热42摄氏度以上持续2-4小时可导致休克及其他严重并发症。(P5新)17、当体温低于35.0摄氏度时谓之体温不升。(P5新)18、低体温的致死温度：23-25摄氏度。(P5新)19、腋下有创伤 、手术 、炎症 、出汗较多 、极度消瘦 的患者不宜测腋温。(P6)20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取 颈动脉 或 腹股沟 。(P6)二、皮温测量与评估19、正常皮温值为33-35摄氏度，与邻近组织的皮温差为1-2摄氏度。P7与P65表述为皮温差1-2摄氏度。20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。(P7)21、测量皮温的室温要求为30-32摄氏度。(P7不同点)22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量5 min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每46h测量并观察皮温1次。(P8新)25、皮温差大于2-3摄氏度时，提示有血管危象，如相差大于3-5摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8新)26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内。(P8)三、脉搏的测量与评估1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11新)2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12新)3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30分钟后再测量。(P12新)4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为1分钟。(P12不同点)6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或2岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12新)7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min(P12新)8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12新)10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13新)12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13新)13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13不同点) 14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13)四、 呼吸测量与评估1、呼吸由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14新)2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/每分。(P14)3、呼吸与脉搏的比例为1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14新)4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸 频率 、 节律 、 深度 、 声音 以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16不同点)5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数1min。(P14)6、机械通气患者在体温单第一栏35摄氏度以下纵格内用黑笔注明“ 辅助呼吸 ”。 (P14新)7、呼吸频率超过24次/min为呼吸增快（气促），呼吸频率低于12次/min为呼吸过缓。通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增加3-4次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。(P14新)8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续5-30s后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15新)9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸，常于临终前发生。(P15新)10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15新)五、无创血压的测量与评估1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为90139mmhg，舒张压为6089mmhg，脉压为3040mmhg。(P17新)2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。(P17新)3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17不同点)4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17新)6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17新)7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17)8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔12min重新测量。(P17)9、测量体温前要求患者安静休息510min。(P17新)10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min 后行血压测量。(P17)11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17)12、血压可以mmhg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）为计量单位。两者的换算公式为：1kPa=7.5mmhg；1mmhg=0.133kPa。(P18新)13、基础血压是 指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的血压 。(P18新)14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝23cm。(P19新)15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高2030cmhg，以4mmhg/s左右的速度放气。(P19新)16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。(P19新)17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm。(P19新)18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低；若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过松等测得血压值偏高。(P19新)19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准。(P19新)20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准。(P19新)六、中心静脉压监测与评估1、中心静脉压的正常值为612cmH2O。(P23不同点)2、中心静脉压1520cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23新)6、中心静脉压高10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23新)7、中心静脉压低6cmH2O、血压低，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(P23新)8、中心静脉压监测置管部位应每37天换药1次，有渗血、敷料松脱随时更换。若局部有红肿、疼痛等异常情况，应立即拔除导管。(P24新)第五节 神经功能评估一、瞳孔的评估1. 瞳孔的变化是观察 中枢性神经系统疾病 演变的重要指标。（P35新）2. 普通光下线下正常瞳孔呈圆形，双侧等大，位置居中，直径为 2.5-4.5mm 。（P35）3. 瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外，还与 年龄大小、屈光、 生理状态 、药物等因素 有关。（P35新）4. 当瞳孔小于 2mm 时为瞳孔缩小，大于 5mm 为瞳孔开大，儿童的瞳孔 稍大，老年人反之。P355. 当光线刺激引起瞳孔收缩，感光瞳孔缩小称为直接光反射，对侧未感光瞳孔收缩为 间接对光反射。P356. 凡是使用 麻醉镇静类 或 阿托品 等特殊药物者需随时评估患者瞳孔变化。P357. 在评估瞳孔的大小时需要在 自然 光线下进行。(P35新)8. 检查瞳孔对光反射时应嘱患者 注视远处 ，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，以观察反映是否呈活跃和对称收缩。（P35新）9. 在光源刺激下一侧瞳孔迅速缩小为 直接对光放射灵敏 。未被直接照射的一侧瞳孔也同时缩小为间接对光反射灵敏。P3510. 发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有 脑疝 形成，需要立即降颅压处理。P3611. 发现双侧瞳孔缩小考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物。P3612. 评估瞳孔时若发现针尖样瞳孔考虑有脑桥损伤或冬眠灵药物中毒。P3613. 动眼神经麻痹或损害时，直接对光反射、间接对光放射均消失。P3614. 视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。P36二、意识状态评估1、意识的内容包括：觉醒状态及意识内容与行为。（P37新）2、意识障碍是指人对自身和周围环境的感知发生障碍，包括两类：一类为以 兴奋性降低 为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷；另一类为以 兴奋性增高 为特点，包括意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。（P37新）3、凡是需要进行意识评估的患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估，记录在 护理记录单 或 意识护理单 上。4、评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的 睁眼反应 、 语言反应 、 运动反应 来评估。（P37）5、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能，同时还要观察患者各种反射情况做好相关护理准备。（P37新）6、临床上意识障碍可分为嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷及谵妄等状态。（P38不同点）7、意识障碍中嗜睡的特点为：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应映迟钝，刺激停止后很快又入睡。（P38）8、意识障碍中模糊的特点为：患者对周围人、事、物有反应映，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。（P38）9、意识障碍中昏睡的特点为：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作短暂而模糊的回答，但反应映时间持续很短很快又进入昏睡状态。（P38）10、意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反射，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，此状态属于意识障碍中的浅昏迷阶段。（P38）11、中昏迷的特点为：意识完全丧失，对疼痛刺激反射迟钝。（P38）12、深昏迷的特点为：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。（P38）13、谵妄状态中的患者会出现感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。（P39）14、针对意识障碍的患者在评估患者意识状态时注意每次刺激选择在健康肢体，上肢反应比下肢反应可靠。（P39）三、吞咽状态评估（新）1、凡需要进行吞咽功能筛查的均需要在患者床边进行，完成时间不超过入院后24小时。(P40)2、摄食前的一般评价包括：基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能。(P40)3、摄食-吞咽功能评价包括对口腔功能及吞咽功能的观察。(P40)4、吞咽功能的观察可通过：反复唾液吞咽测试及蛙洼田饮水试验方法来初步判断患者的吞咽功能。(P40)5、摄食的过程评价通过：先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期各过程来评价。(P40)6、反复唾液吞咽测试是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。(P41)7、洼天田饮水试验的方法是让患者喝下两三口水，病情允许话，嘱患者取坐位，将30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间及饮水情况。(P41)8、洼田饮水试验的分级为：1级：可一次喝完，无呛咳，2级：分两次以上喝完，无呛咳，3级：能一次喝完，但有呛咳，4级：分两次以上喝完，且有呛咳，5级：常常呛咳，难以全部喝完。(P41)9、洼田饮水试验中情况为3、4、5级可确定有吞咽障碍。(P41)10、反复唾液吞咽测试中被测患者应取坐位或半坐卧位。(P41)四、神经状态监测与评估（新）1、评估颅内压的临床指标是：颅内压、平均动脉压和脑灌注压，临床症状主要为：头痛、呕吐、视乳头水肿、颈抵抗。(P42)2、评估脊髓神经的临床指标主要为：头肩部运动、自主神经功能、深腱反射、上、下身皮肤感觉、上、下身力度等。(P42)3、反映个体或患者神经状态的临床指标有：意识、瞳孔大小和对光反射、颅内压、植物神经功能、中枢神经功能、颅神经感觉/运动功能、脊髓感觉/运动功能、认知能力和认知定向力等。(P41)第六节：感觉功能评估一、视觉功能评估1、眼部疾患、眼部术后的患者，住院期间每日进行视觉功能评估1次。(P43)2、服用洋地黄类药物的患者，用药后行视觉功能评估时需观察有无色觉改变。（P43新）3、在行视觉功能评估时若发现患者存在幻觉，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P43）4、人类对外界信息的获得，至少有80%以上通过视觉获得。（P43新）二、听觉功能评估1、临床上因疾病、药物、治疗等因素的影响，患者可出现耳鸣、耳聋、听力下降等听觉功能损害。（P45新）2、检查患者听到距左耳或右耳1m的低语及将注意力转向声音的能力，初步辨别有无听力障碍及耳聋程度。(P45新)3、对听力减退者，转介医生进行听力筛查。(P45不同点)4、对婴幼儿听觉功能评估应观察患儿对声音的反应。（P45新）5、对青少年听觉功能评估应排除病毒感染、高热引起的中耳炎，以及抗生素使用不当、外伤等因素。（P45新）6、对青壮年听觉功能评估时应重点评估有无长期接触噪音而引起噪声性耳聋、耳鸣，有无长期过度疲劳，尤其过度熬夜引起的突发性听力减退。（P45新）7、对老年人听觉功能评估时应重点评估有无高血压、糖尿病、高血脂症等疾病导致耳部神经供血不足而产生的耳鸣、听力减退等。（P45新） 8、听力监测检查包括粗测听力检查和电测听力检查。（P45）9、粗测听力检查方法：在安静的环境中，让患者闭目静坐，用手指堵塞一侧耳道，检查人员手持表或以拇指与示指相互摩擦，自1米以外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测量此时的距离。用同样的方法检查另一侧耳朵。（P45）10、听力减退者常见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（P46）11、在为患者行听力评估时若发现患者存在幻听，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P45）三、本体感觉评估（新）1、本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯干的位置和运动的程度。（P46）2、中枢神经系统、周围神经系统病变的患者常伴有本体感觉障碍。（P46）3、对中枢神经系统病变如脑血管病变、脊髓损伤或病变的患者，评估病变对侧肢体的本体或皮肤感觉。（P47）4、对周围神经病变如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害的患者主要评估病变侧的上肢或下肢的本体或皮肤感觉。（P47）5、对外伤如切割伤、撕裂伤、烧伤的患者，评估外伤远端肢体的本体或皮肤感觉。（P47）6、对缺血或营养代谢障碍性疾病如糖尿病、雷诺病、多发神经炎的患者，主要评估肢端部位的本体或皮肤感觉。（P47）7、根据感觉神经和它们所支配的区域，确定评估的部位，检查时注意两侧对称部位进行比较，先检查正常一侧，再检查患侧。（P47）8、本体感觉包括运动觉、位置觉、振动觉。（P47）9、本体感觉中振动觉可随年老而进行性丧失，在年老者可完全丧失。（P47）四、皮肤感觉功能1、皮肤感觉主要有4种，包括：触压觉、冷觉、热觉、痛觉。（P47）2、皮肤感觉系统中任何部位的损害都可能造成皮肤感觉障碍，产生刺激性疼痛感、感觉异常或感觉缺失。（P47）3、检查皮肤感觉时要注意双侧比较及远近比较，可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。（P48）第七节：电解质/酸碱/体液平衡评估（新）一、 电解质平衡评估1、电解质平衡评估的重点包括电解质生化检验结果，症状体征，导致电解质失衡的高危因素分析。（P48）2、识别和报告电解质失衡情况，优先处理血清电解质危急值。（P48）3、电解质失衡时需监测电解质失衡引起的神经系统的表现，如感觉改变和虚弱，同时还要监测末梢感觉改变，如麻木和震颤。（P49）4、血液中电解质钾、镁、钙水平的异常可引起心电图改变。（P49）5、血钾的正常值为：3.55.5mmol/l，危急值为：6.5 mmol/l。（P49）6、血钠的正常值为：135145mmol/l，危急值为：155 mmol/l。（P49）7、血钙的正常值为：2.12.7mmol/l，危急值为：3.5 mmol/l。（P49）二、酸碱平衡评估（新）1、酸碱平衡失调的类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。（P50）2、评估患者是否存在酸碱失衡，临床上主要根据 动脉血pH、 血HCO3、血PaCO2、血二氧化碳结合力（CO2CP），并结合患者临床表现。（P50）3、高血钾症（血钾mmol/l），患者可出现症状：神志淡漠、乏力、四肢软瘫，严重者可出现心搏骤停。（P50）4、频繁呕吐、持续胃肠减压、反复腹泻和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情况易引起代谢性碱中毒。（P50）5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多，过量使用利尿剂、酸性药物等情况易引起酸碱失衡出现代谢性酸中毒。（P50）6、酸碱失衡中的代谢性酸中毒症状和体征如：呼吸加深加快、烂苹果气味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱，血压偏低，口唇樱红色、紫绀，肾功能不全等。（P50）7、代谢性碱中毒症状和体征如：呼吸变浅变慢，脉搏不规律；嗜睡、精神错乱或谵妄，重者可有昏迷；手足抽搐；低血钾、缺水。（P50）8、呼吸性酸中毒的症状和体征如：胸闷、气促、呼吸困难；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停，突发心室纤颤。（P50）9、呼吸性碱中毒的症状和体征如：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快。（P51）10、通气过度易引起呼吸性碱中毒。（P51）11、正常动脉血pH值为：7.357.45。（P51）12、正常血PaCO2值为：35-45mmHg。（P51）13、正常血HCO3为：22-27mmol/l。（P51）三、体液平衡评估（新）1、体液失衡可分为：体液不足与体液量超负荷。（P52）2、反映体液平衡的临床指标有：体重、24小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等。（P52）3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有：直立性低血压、异常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、眼球变软凹陷、意识模糊、口渴、肌肉痉挛、眩晕等。（P52）4、评估体液平衡时检查皮肤弹性的方法：用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起。（P52）5、在体液不足时，评估尿量会出现不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性质改变。（P52）6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重增高，低渗性脱水时尿比重常在1.010以下。（P52）7、当液体量丧失达体重5%时可出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。（P52）8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状，重者可发生脑疝。（P53）9、体液量超负荷的患者宜每日测量或每周1-2次监测体重的变化。（P53）第三章 患者入院/转床（院）/出院护理第一节 入院1、入院护理: 指患者办理入院手续后进入病区，给予患者的初步护理措施。 （P96）2、病情观察与评估：护士按照“ 首次护理记录单 ”的护理项目，观察、测量、评估、记录，在 8小时 内完成对患者的首次评估与记录。（P96）3、危重患者的床单位应尽量安排在 监护室 、 急救室 或 靠近护士站 的病室。（P96）4、遇突发公共事件时，应主动报告 上级主管部门护士长 、 科室主任 、 护理部 和 医务部 ，协调人员、器材的调配和参与患者抢救。（P97）5、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍的患者备 气垫 床，脊柱手术和损伤患者备 硬板 床。（P97）6、接受意识障碍或无陪伴的患者时，护士应与护送人员交接贵重物品，登记后 双方签名 。（P97）7、护理评估应仔细、全面，尤其要关注患者的安全问题： 药物过敏史 、 跌倒 、 自杀自伤 、 走失危险 等。（P97）8、患者入院需要进行那些高危评估?主要是那些患者?（P96）跌倒高危评估：65岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等） 。 压疮风险评估：对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢絮乱、高龄、消瘦、水肿的患者，或者长期卧床、生活自理能力低下、自我认识障碍的患者。 深静脉血栓形（DVT）成评估：对于存在长期卧床、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素的患者。 第二节 住院场所变更一、转床(科)1、运送患者转床前，应评估患者的 病情 和 现有的治疗 、 意识 、 年龄 、 活动能力 、 心理状态 、 陪同转运的家属 ，以确定患者是否适合转运、选择转运工具和安排转运人员。(P98)2、急危重症患者的转床或转科，应在病情许可的情况下 尽快安排 转运，备齐必要的急救物品和药物，由医生和护士护送。(P98)3、患者转科交接时，应与接受科室责任护士或值班护士交接患者病情记录，核对 患者身份 、 医疗护理文书 、 药物 、管道及患者皮肤情况 ，双方在转科交接单/手术交接单、外出检查交接单上签名。交接患者的贵重物品，并双人签名。(P98)二、转院4、转运婴幼儿时应将婴幼儿 抱在怀中 或者 放在婴儿床中 。(P100)5、患者转院前，应与患者或家属签署 书面转院同意书 。(P100)6、在转运患者的过程中，医生和护士应始终位于 患者的头部两侧 监测病情变化，辅助员位于 床头及床尾 负责推床，安全平稳运行，避免过度颠簸，在上下坡患者的头部应 保持于高位 。患者出现任何异常情况都应立即处理，必要时暂停转运。(P100)7、因病情发展需要转院，如果患者拒绝转院，应记录 患者拒绝转院的所有信息 ，必要时尝试获得患者 拒绝转院的书面陈述 。(P100)第三节 出院1、出院护理：是指医生下达出院医嘱后，护士协助患者离开医院前的一系列工作 。（P101）2、医嘱，在 24h 内完成患者的全部出院手续。（P101）3、药物应事先与药师或医生沟通，有条件者，由 药师 负责对患者进行出院带药的用药指导，或者由 责任护士 进行指导。（P101）4、患者的深静脉置管，原则上应在出院前拔出，以防因护理不当发生 感染 、 出血 、 血栓形成 、 导管断裂 等并发症；若因病情需要保留导管时，护士应评估静脉置管情况，与患者签署“ 护理知情同意书 ”，向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间安排，交代深静脉置管注意事项，并发症及观察要点，发生异常情况立即寻求医疗帮助。（P101）5、患者出院前应评估患者及家属是否掌握特殊治疗的自我护理技术，如 注射胰岛素 、 血糖自我监测 、 造口 、 留置尿管 、 胃管 、 PEG管 等。（P101）6、患者发生病情变化或评估发现不宜出院时，应 立即与主管医生沟通 。（P102）7、患者的出院资料包括： 出院小结，诊断证明、费用清单（检查及检验结果）等 。（P102）8、出院指导包括： 用药指导 、 健康指导 、 专科护理技术指导 等。（P102）9、护送患者出院时，轻症患者应送至 病区门外 ，重症患者送至 接送车辆 。（P102）第四节 出院后延续护理与长期护理1、WHO将长期护理定义为： 保证不具备完全自我照料能力的人，能继续得到个人喜欢及较高生活质量，获得最大可能的独立程度、资助、参与、个人满足及人格尊严 。(P103)2、延续护理：是整体护理的一部分，是住院护理的延续。医院应当成立 延续护理服务部 或 专科护理门诊 。为全院临床科室出院后的患者提供 无缝 、 连续 和 可及的护理服务 。主要对象为 急性创伤、手术、伤口、造口、PICC置管、携带引流管的患者或孕妇和新生儿 。(P103)3、长期护理（LTC）：指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段较长时间里（一般认为是 6个月 以上）丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗及社会服务。(P103)第五节 临终护理1、非药物镇痛的方法有: 松弛术 、 音乐疗法 、 针灸疗法 、 催眠意象疗法 等。（P104）2、临终患者疼痛时应评估其 伴随症状 并予相关处理，如 呕吐 、 呼吸困难 、 便秘 、 腹胀 等。(P105)3、临终护理过程中要尊重患者及家属的 信仰 、 宗教 和 文化 。(P105)4、临终护理是为临终患者提供 全面 、 积极 的综合护理，促进患者 生理的舒适 和 心理的平和 ，在生命的最后阶段有 尊严 地走完人生。（P104）5、促进临终患者舒适和放松的措施有哪些？（答5点）（P105）提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当； 维持舒适的姿势和体位，加强翻身，经常按摩受压和骨突处，防止压疮发生； 缓解患者的疼痛； 保持患者颈部、躯干和四肢肌肉放松； 注意保持患者体温，加强保暖； 保持个人卫生，做好皮肤、口腔、会阴部护理； 做好眼部护理，可涂金霉素、红霉素或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜干燥而发生溃疡或结膜炎； 了解患者的饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求，如患者感觉恶心，进食前可予止吐药或助消化药。 第六节 死亡护理1、患者的死亡由 医生 正式通知家属或街道。（P106）2、死亡患者应根据 医疗记录 检查患者 身份证 ，核查并确认患者的身份。（P106）3、传染性疾病的患者，按 传染病终末消毒 处理。（P106）4、在体温单 4042 用 红钢笔 纵向书写死亡时间，停止 一切医嘱 。（P106）4、如何进行尸体护理？（P106）闭合双眼； 拔除所有管道，有伤口给予缝合或蝶形胶布封闭并包扎； 略提高床头或头下垫一枕，防止液体积聚于头面部； 维持正确的功能体位； 清洁尸体，用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，有义齿的安装义齿。 第6章 支持生理功能的护理第一节 限制/活动的护理1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者 深呼吸及有效咳嗽 ，吹气球等，增加肺活量； 勤翻身拍背 ，以促进痰液排出； 保证水分的摄入 ，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入； 加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教 ，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P1432.长期卧床病人预防压疮： 做好风险评估 ，选择恰当的皮肤减压工具， 12h改变体位1次 ，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤； 及时擦干皮肤汗液和尿便 ，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下， 指导患者多饮水 ，保证足够饮水量；注意饮食搭配， 少吃易产气食物 ，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上 进食适量水果和含纤维素多的蔬菜 。 每日按摩腹部数次 ，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P1434.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况， 每次排尿后做好会阴部清洁 ；留置尿管的患者， 进行膀胱功能训练 ，预防泌尿系感染。 鼓励多饮水 ，少吃 含草酸的食物 如菠菜、毛豆等，少吃 动物内脏等高嘌呤食物 ，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P1435.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行 主动和（或）被动的全身关节运动 。P1446.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者 多做踝部运动及股四头肌舒缩运动 ，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜， 尽量避免下肢输液 ，预防下肢静脉血栓形成。P1447.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时， 床头抬高应缓慢 ， 角度从小到大 ，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P1448.长期卧床患者可能发生哪些并发症？答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。P143 9.约束包括 药物约束 、 心理约束 和 身体约束 。 P144 10.身体约束的工具包括： 约束带 、 带锁的轮椅 、 躺椅 、 床栏 、 约束背心 及 手套 等。P14411.常见的约束带类型有： 肩肘约束带 、 上肢约束带 、 膝部约束带 、 踝部约束带 等。P14412.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位 皮肤完整性 及 肢体末端的颜色 、 温度 和 感觉 ；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应 立即解除约束 ， 抬高肢体 ，观察变化，必要时给予 局部按摩 ；使用约束背心或约束衣时，观察患者的 呼吸 和 面色 。P14513.使用约束带患者应 1530min 巡视一次，每 2h 松懈一次，间歇 1530min 。 P146记录约束 原因、方法 ， 约束起止时间 、 松解与间隔时间 ， 患者对约束的反应 ， 全身和局部情况 ，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。P14514.约束决策论分4个等级分别是 行为 、 设施 、 独立 和 约束 等级。P14515.约束论的行为等级卷包括3级：（1）级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断地陪护。（2）级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。（3）级指烦躁或攻击性。 。P14616.独立等级包括3级：（1）级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。（2）级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。（3）级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。P14617.约束等级包括 约束 、 替代约束 和 不约束 。P14618.四人搬运法用于 危重 或 颈椎 、 腰椎骨折 患者。四人分工2人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿；另外2人分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。一人喊口令，4人同时合力将患者放于平车。 P14919.轮椅转运前要评估：患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。 P15020.危重症患者转运前应用“ 危重症患者转运护理单 ”。P15221.徒手极力评估的分级。答：0级：完全瘫痪，不能做任何自由运动；1级：可见肌肉轻微收缩；2级：肢体能再床上平行移动；3级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动；5级：肌力正常，运动自如。 P155 22.美国学者Gordon将活动无耐力的分级。答：1级：在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些；2级：可在平地行走约150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断；3级：在平地不间断行走约20m，但不能连续上一段楼梯；4级：休息时即有呼吸困难和疲劳。 P15523.Gordon将身体活动障碍的分级。答：1级：需要使用辅助器械；2级：需要他人的协助、监护或指导；3级：既需要他人的协助，也需要辅助器械；4级：完全不能活动，全部依赖他人。 P155第二节 卧位护理1、按卧位平衡性，可分为 稳定性 和 不稳定性卧位 ；按卧位自主性，可分为 主动卧位 、 被动卧位 和 被迫卧位 ； 按卧位身体姿势，可分为 仰卧位 、 侧卧位、半坐卧位 、俯卧位 等。 P1562、 去枕仰卧位适用于 昏迷 、 全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 。 P1573、 不宜采用去枕仰卧位的患者： 冠心病患者 、 妊娠晚期妇女 、 鼻出血者 、 下肢伸肌肌张力高的患者 。P1574、 去枕仰卧位好发压疮的部位： 枕后 、 耳廓 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟 等。P1585、 休克卧位的摆放方法：在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高1020，下肢抬高2030。 P1596、 休克卧位好发压疮的部位： 枕部 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟部 等。P1607、 屈膝卧位使用于 导尿 、 会阴冲洗 、 胸腹部检查 时。 P1608、 经股动脉穿刺造影或手术患者，术后 48 小时内术侧下肢不宜屈曲。经股静脉穿刺治疗或手术患者，术后 612 小时术侧下肢不宜屈曲。 P1609、 侧卧位是临床常用的体位，适用于 灌肠 ， 肛门检查 ， 臀部肌内注射 ， 胃镜检查、治疗 ， 晚期妊娠 ， 长期卧床需要定期更换卧位者 。P16110、 偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取 健侧卧位 ；髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取 健侧卧位 ；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用 患侧卧位 ；冠心病老年患者宜采用 右侧卧位 ；安装心脏起搏器的患者，手术后1个月内睡眠时，要采取 平卧位或左侧卧位 ；胃镜检查者应采取 左侧卧位 ，双腿自然弯曲，头稍后仰；晚期妊娠妇女，尤其是多胎妊娠、羊水过多症登子宫异常增大的孕妇，应尽量采取 左侧卧位 ；不保留灌肠者根据病情选择侧卧位，慢性细菌性痢疾患者宜采取 左侧卧位 ，阿米巴痢疾患者宜采取 右侧卧位 ；胃炎、消化不良和胃下垂者最好选择 右侧卧位 ；食管反流患者最好采取 左侧卧位 。 P16211、 侧卧位好发压疮的部位： 耳廓 、肩峰、肋骨、 髋部 、膝关节内外侧 、 内外踝 等处。P16312、 半坐卧位适用于 胸部创伤 、 腹腔 、 盆腔 、 面颈部手术后 ， 胸腔疾病 、 心脏病 ， 使用呼吸机 ， 鼻饲 以及疾病恢复期体质虚弱的患者。 P16513、 半坐卧位具有 减轻疼痛 、 利于引流 、 利于炎症局限 、 防止膈下脓肿 、 改善通气 、 利于呼吸 、 利于心肺活动 等作用。P16314、 半坐卧位的临床成效：（1）腹部手术后采取半坐卧位，可使腹肌放松， 减轻疼痛 ， 利于伤口愈合 ；由于重力引流的作用， 有利于引流管的引流 ，预防膈下脓肿。（2）面部、颈部