危重病营养欧阳彬市.ppt

危重患者的肠内营养支持,中山大学附属第一医院 SICU 欧阳彬,外科危重患者的营养 -举足轻重,改善疾病预后 有病医病 减少外科并发症 没病防病 维持患者生命 重病保命,-必须投身革命,外科危重患者的营养 -问题多多,营养不当的后果相当严重,应激加重 感染加重 呼吸衰竭 肝功能衰竭 死亡,问题如下,何时可以肠外? 何时可以肠内? 热卡到底给多少 ? 怎样顾及各衰竭的器官功能? 营养制剂怎样选择 ? 特殊营养素是否有作用 ?,1920s 静脉输液,1960s 糖脂双能源,进食,1980s 代谢支持,1970s 静脉高营养,1990s 肠内营养 回归,2000s 肠内营养 大发展,营养发展史,免疫加强 细菌移位减少 肠道益生菌的维持 肝胆并发症减少 代谢并发症减少 造价低,1. 肠道营养在ICU患者的益处,尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内 尽可能利用肠道: 鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘 营养肠道黏膜: 谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障: 益生菌 减少肠道营养并发症,2. 肠道营养的回归,抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生。 加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d)。 使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。 根据不同疾病选择不同营养配方。,3. 减少肠道营养并发症的策略,4. 肠内营养制剂的选择,* 在严重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫调节配方,5. 肠外营养在ICU的地位,肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径 肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可,6. 肠外营养的进展,谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞 1. 有静脉制剂（力太、 多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。 2. 推荐剂量： 双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3.在肝性脑病血氨高时不能用。 4.每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。,强化胰岛素治疗控制血糖 血糖控制目标：6-8mmol/l 1. 外源性胰岛素: 起始剂量10-20u单次或4-6u/hr, 维持量1-2u/hr 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度, 4mg/kg/min 3. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 4. 监测血糖Q1h-6h,7. 允许性低热卡概念的提出,允许性低热卡: 25 kcal/kg.d 目标热卡：30-35 kcal/kg.d,Overfeeding 血糖高 呼吸负担过重(CO2), 应激加重,细菌繁殖, 脂肪储存 血脂高 氧弥散障碍, 网状内皮系统功能下降,糖利用障碍 热卡多 黄疸, 肝脂变,Underfeeding 感染增加 呼吸机脱机延迟,* 适量热卡、合适能量底物、控制血糖、保护器官功能,8. 代谢支持的实施,1. 热卡: 30-35kcal/kg/day 2. 糖脂比6：4, 使用LCT/MCT作为脂肪来源 3. 蛋白质:有肝性脑病时,蛋白需限量至1g/kg/d 以下 并使用富含支链氨基酸的氨基酸液 无肝性脑病时, 氨基酸供给1.0-2.0 g/kg/d 可使用平衡氨基酸液,肝功能不全,9. 特殊疾病的营养支持（1）,EAA/NEAA合适比例2-4：1 氨基酸摄入30g/d时，不能单用EAA，必须加 用NEAA，否则导致氨基酸失衡 CRRT时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。,9. 特殊疾病的营养支持（2）,肾功能不全,可以肠内营养，但必须空肠置管 碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量 肠外营养作为肠内营养的补充,9. 特殊疾病的营养支持（3）,急性胰腺炎,增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：5 补充vitc, vitE等抗氧化剂 选高热量密度肠内营养以减少水分补给,9. 特殊疾病的营养支持（4）,ARDS,10. 营养中常见疑问,支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？ 正常人血支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) 4 肝病患者 F值为1.6 3.5, 随病情加重F值下降，出现肝昏迷 高支链氨基酸液F 值 4.0 8.3 复方氨基酸液F值约为2.3 所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？ - 市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占4%-8%, 如超过5%不适合于肝病,支链氨基酸与复合氨基酸配方比较,对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意义如何？ 血甘油三酯、胆固醇高于正常对机体不利 极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，低于正常对机体不利 对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊是否正常？ 正常，因为甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时-6小时 什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少？ 静脉营养结束后 10小时-12小时 可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。 血清甘油三酯超过 4 mmol/l 需停用脂肪乳剂,营养中常见疑问（续）,11. 营养中常见误解,补白蛋白比补氨基酸更直接, 更营养- X 10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g， 相当于 20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。 白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。 营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质- X 必需在补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸,Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激, 只含Omega-3 的脂肪制剂最好-X Omega-3脂肪酸为亚麻酸， Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。,营养中常见误解（续）,中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳-X 虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳 脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪-X 机体75%的脂肪由碳水化合物合成，为肥胖的主要原因,营养中常见误解（续）,12. 营养中常见原则错误,忽视术前营养，依赖术后营养 忽视肠内营养，依赖静脉营养 不配制三升袋，不注意输入速度 不观察并发症，不监测营养效果,减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用 营养利用更好 减少操