实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略.ppt

慢性乙型肝炎抗病毒治疗选择,抗病毒 盖房子,3,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,患者基本资料,女性，34岁，银行职员 乙肝家族史：无 感染途径：破损口腔粘膜（在20岁时服用胎盘若干）？ 乙肝病毒血清学检查：HBsAg（+） HBeAg（+） 是否合并其他病毒感染：否 是否合并其他自身免疫性肝病：否 既往治疗史：无,既往治疗史,LAM 0.1/d,赛诺金500万u/d（04年5月）,停药1月,治疗前基线指标,诊断：e抗原阳性慢性乙型病毒性肝炎,治疗方案,剂量：长效干扰素（派罗欣）180ug 疗程：60周（08.0209.06） 联合用药：复方皂黄丸（7粒，tid，po） 随访：16周,乙肝疫苗（20ug，皮下注射，2周/次）,治疗过程中各指标的变化,治疗过程中e抗原抗体的变化,治疗期,随访期,eAg血清学转换,治疗过程中s抗原抗体的变化,随访期,治疗期,HBsAg转阴,抗原血清学转换-满意终点（4周）,病毒学应答4周,S抗原血清学转换理想终点（60周）,持续病毒抑制,转氨酶恢复正常,HBsAg 血清学转换,HBV DNA 转阴,HBeAg 血清学转换,治疗小结,Sustain,对干扰素作用的基本认识,干扰素是目前公认治疗慢性乙型肝炎的重要药物，具有增强清除病毒的免疫功能和直接抑制病毒的作用 对于有抗病毒治疗指征的慢性乙型肝炎患者应当首先考虑追求更高的治疗目标，优先推荐选择持续应答率较高的干扰素治疗 对有条件的患者可优先推荐选择聚乙二醇干扰素,2010版专家建议更新要点,治疗对象选择,在有抗病毒指征的患者中 希望近年内生育的患者 相对年轻的患者（包括青少年患者） 期望短期完成治疗的患者 初次接受抗病毒治疗的患者 机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重）等 应优先推荐干扰素治疗，对其中有条件的患者可优先推荐聚乙二醇干扰素治疗,2010版专家建议更新要点,病史简介,男，21岁 入职体检,HBsAg （+），HBeAg（-）， HBeAb（+） 肝功能：ALT 55U/L, AST 58U/L,ALB 40g/L余指标正常,病史：既往无特殊，否认饮酒史和家族史。 血常规：血小板70*109/L，余指标正常 HBV-DNA: 3.25E+06IU/L AFP:10ng/L 彩超：边缘钝，肝脏回声致密，脾厚40mm。,印象：e抗原阴性的慢性乙型肝炎 肝硬化？,补充检查,ANA,SMA,AMA 均阴性 肝豆状核变性：铜蓝蛋白阴性，眼底阴性 骨穿：无异常 嗜肝以及非嗜肝病毒均阴性 肝穿：G2S4,诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性 肝硬化代偿期,治疗方案,诊断明确，需要抗病毒治疗！,如何抗病毒治疗？,17,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,诊疗思路,初始抗病毒治疗 -疾病基础状态 -经济能力 -社会需求 候补方案 -原发无应答 -应答不佳 -耐药,疾病基础状态：慢乙肝肝硬化代偿期 家庭需求：姐弟两人 婚姻需求：预计1年内结婚，生子 经济收入：父母一共2000元/月,患者实际情况,年轻肝硬化患者、结婚生子、经济条件有限 如何选药？,口服抗病毒药物,1. 国家发展改革委关于制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知。发改价格（2006）1542号 2. 关于申请核定阿德福维酯片（贺维力）药品价格的函，津价医药（2005）133号 3. 上海市物价局关于公布部分高值医用耗材最高零售价格通知 沪药字2006第1号 4. 关于济南市医疗机构集中议价采购药品临时零售价格的通知. 济价格字200741号.,长期治疗选择合理药物的原则 长期治疗费用能够承受,药物的价格与患者的依从性和生活质量密切相关,抗病毒治疗1年HBV DNA转阴率,上述临床试验采用不同的HBV DNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待,EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.,HBV DNA 转阴率,初治患者HBV耐药的累计发生率,EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.,上述临床试验包括不同患者人群、采用不同的排除标准和随访终点,累计发生率（%）,男性乙肝患者生育问题,在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中，常有医生或患者担心核苷(酸)类似物对男性患者的遗传毒性。 一些男性患者为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药，造成病毒学反弹，肝功能异常。,男性服药期间不影响妻子生育,服用目前上市的所有抗乙肝病毒核(酸)类似物治疗的男性患者均不影响其妻子怀孕。 拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯(贺维力)、恩替卡韦(博路定)的说明书上均已经注明对雄性动物生育毒性和遗传毒性的相关信息。 请看相关说明书：,拉米夫定治疗不影响妻子生育,拉米夫定说明书：,替比夫定治疗不影响妻子生育,替比夫定说明书：,阿德福韦酯治疗不影响妻子生育,阿德福韦酯(贺维力)说明书：,恩替卡韦治疗不影响妻子生育,恩替卡韦(博路定)说明书：,男性服药期间不要随便停药,抗病毒治疗的效果与患者治疗的依从性有关 停药常导致治疗失败，前功尽弃，甚至肝病加重，威协患者的生命 停药或随意换药后耐药的发生率更高 停药后影响男性患者的健康，从而间接影响男性患者的生育能力和精子的健康,治疗方案确定,综合病情、家庭需求和经济能力， 遂给予拉米夫定100mg/天治疗,随访（2年）,随访（2年）,随访（2年）,病毒学转阴,随访（2年）,需要调整治疗方案,中国研究： LAM耐药患者加用ADV HBV DNA转阴率较换用ETV高,邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.,120例拉米夫定耐药患者分4组：A组：30例换用ADV; B 组：30例ADV联合LAM治疗12周后，单用ADV；C组：30例ADV联合LAM；D组：30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周。,EASL.J Hepatol 2009;50:227242.,EASL：选用交叉耐药性低的药物用于耐药挽救和应答不佳的处理,ADV联合LAM,4年累积耐药率为4%,ADV联合LAM治疗LAM耐药患者4年的耐药率 HBeAg（-）n=145例,家庭现实需求,修车学徒，600元/月 妻孕5月余 父母收入 2000元/月,经济条件有限 工作需求,治疗方案调整,治疗方案调整后随访结果,3,如何提高肝损伤诊断的敏感性,21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考,2,1,抗病毒治疗的个体化需求,耐药管理 挽救时机 挽救方案,ALT正常或者轻度异常的患者 也存在肝脏组织学改变,Shao L, Du X, Zhang Wenhong. 2011 APASL Poster P03-37,35岁以上患者炎症分级和纤维化分期均较35岁以下患者显著升高,如何提高肝损伤的敏感性,全面 -随访指标：肝功能、血常规、腹部彩超、AFP、HBV-DNA、乙肝五项 动态 -建立个人病历，动态观察随访指标 适时肝穿刺活检术的重要性！,G3S4,21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考,3,如何提高 肝损伤诊断的敏感性,2,1,抗病毒治疗的个体化需求,耐药管理 挽救方案 挽救时机,个体化治疗,病情（定期复查） 经济基础 社会需求 优化治疗,优化治疗是一个连续的过程,基线优化 治疗中优化 停药后复发再治（经治）的优化,核苷（酸）类似物优化治疗方案,* 应答不理想的患者应首先评估依从性问题,中华传染病杂志 2009；27（4）:255-256,庄辉，翁心华,等. 中华传染病杂志，2008，26(5):257-259.,优选患者,优化疗效,优选用药,治疗费用少,不良反应少,优化治疗，长治久安,疾病进展少,21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考,3,如何提高 肝损伤诊断的敏感性,2,1,抗病毒治疗的个体化需求,耐药管理 挽救方案 挽救时机,EASL.J Hepatol 2009;50:227242.,EASL：选用交叉耐药性低的药物用于耐药挽救和应答不佳的处理,阿德福韦酯唯一与其他NUC无交叉耐药的药物,Lampertico et al., Hepatology 2005;42:1414,两组患者相比：P0.0001,在基因耐药早期加用ADV可以进一步获益： 更好的病毒学应答,两组患者相比：*P0.001, *P0.01,Lampertico et al., Hepatology 2005;42:1414,在基因型耐药早期加用ADV可以进一步获益： 更好的生化学应答,治疗中密切监测、定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破 一旦发现耐药，尽早给予挽救治疗 对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA 开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂