机械通气治疗吸入性损伤致急性呼吸窘迫综合征.doc

机械通气治疗吸入性损伤致急性呼吸窘迫综合征【摘要】 目的：通过对24例吸入性损伤机械通气的治疗分析， 探讨适宜的机械通气治疗策略以及减少其相关并发症，提高治愈率。方法：吸入性损伤致急性呼吸窘迫综合征24例，对其机械通气治疗的模式和效果进行分析。结果：24例中治愈21例，死亡3例。结论：早期机械通气治疗对于吸入性损伤致急性呼吸窘迫综合征具有积极的意义，合理选择和应用机械通气治疗模式可以有效地提高治愈率，两种新的通气模式HFJV和HFOV与PEEP/CPAP相比，同样显示出良好的应用前景。 【关键词】 吸入性损伤 急性呼吸窘迫综合征 机械通气Abstract Objective： To discuss the proper treatment of mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome(ARDS) induced by inhalation injury(INI). Methods： Measures and effects of mechanical ventilation were analyzed in a group of 24 cases admitted. Results： Among the 24 cases, 21 patients were cured, 3 patients died. Conclusion： Early mechanical ventilation therapy is significantly effective for ARDS induced by INI. The cure rate can be improved with appropriate ventilation mode. Compared with the mode PEEP/CPAP, two new modes HFJV and HFOV also indicate a good prospect.Key words Inhalation injury； Acute respiratory distress syndrome； Mechanical ventilation吸入性损伤（Inhalation Injury, INI）系因吸入热气体、蒸汽、高温粉尘、烟雾或化学毒性物质等引起的呼吸道乃至肺实质的急性损伤。可伴有全身中毒，严重者可引起缺氧、一氧化碳中毒、呼吸困难、酸碱失衡以及急性窒息等表现。重度吸入性损伤的病死率高达80%以上，其中又以急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）为主要死因。近年来的研究表明，在吸入性损伤引起的急性呼吸窘迫综合征的治疗中，除了常规的药物治疗和气道的强化管理，机械通气的合理应用可以有效地改善患者的预后，提高治愈率。为了探讨适宜的机械通气策略，提高救治的成功率，我们选取了2004年7月2007年7月间收治的24例吸入性损伤致急性呼吸窘迫综合征患者，对期间机械通气治疗的一些经验和体会总结如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本治疗组共24例，其中男19例，女5例；年龄1663岁，平均29.83.4岁；病因：热气体及蒸汽6例，高温粉尘3例，烟雾14例，热化学液体误吸1例。损伤程度依据解剖学和组织学分类：损伤在大支气管以上，伤及黏膜深层归为中度；损伤深及小支气管，累及黏膜全层甚至基底层深面归为重度；有以下指征的病例行气管切开术：(1)严重头面部烧伤肿胀明显、呈鱼嘴口样改变；(2)颈部环状或半环状焦痂形成；(3)声嘶、喘鸣，吞咽困难、疼痛或咽部异物感，或入院时即出现呼吸困难并进行性加重；(4)在鼻导管吸氧后仍有严重低氧血症或高碳酸血症；(5)支气管镜或喉镜检查明确为中、重度吸入性损伤。其中中度吸入性损伤致ARDS 20例，行气管切开术12例，重度吸入性损伤致ARDS 4例，全部行气管切开术；全部病例根据1992年欧美联席会议制定的ARDS诊断标准入选，即：（1）呼吸困难并进行性加重；（2）低氧血症，PaO2/ FiO2200；（3）胸片显示双肺浸润阴影；（4）肺动脉楔压18 mmHg，除外心源性因素，予以机械辅助呼吸治疗，其中应用呼气末正压及持续气道正压通气（PEEP/CPAP）治疗的12例，应用高频喷射通气（HFJV）治疗的6例，应用高频振荡通气（HFOV）治疗的6例。1.2 方法1.2.1 分组 按照3种机械通气模式的不同将本组24例INI致ARDS患者分为3小组，即PEEP/CPAP组、HFJV组、HFOV组，分别为12例、6例、6例；其中4例重度患者2例分入PEEP/CPAP组，HFJV组、HFOV组各1例。1.2.2 治疗方法 PEEP/CPAP组应用Drager Evita系列呼吸机进行机械通气，以首先应用持续气道正压3540 cmH2O进行肺复张,持续3545 s后再应用小潮气量58 ml/kg的PEEP 1015 cmH2O通气，必要时重复上述过程23次；HFJV组应用TKR-200高频喷射呼吸机进行机械通气，频率为500800次/分；HFOV组则应用SLE5000高频振荡呼吸机进行机械通气，参数设定为FiO2 0.6、频率为10 Hz、平均气道压510 cmH2O。1.2.3 观察指标 动脉血气分析（pH值、PaO2、PaCO2、SaO2）、氧合指数P/F（PaO2/FiO2）比、气道峰压（PIP）、平均气道压（MAP）、撤机时间。1.2.4 统计学方法 计量资料以xs表示，采用SPSS11.5统计软件进行成组设计的F检验，P<0.05示差异有统计学意义。2 结 果24例患者均接受了机械通气治疗，观察期间未出现肺气肿、肺不张、气漏、肺部感染等并发症。除3例最终死于多器官功能衰竭综合征（MODS），其余21例均治愈。3组通气模式下，HFJV组、HFOV组与PEEP/CPAP组，血气、氧合指数、呼吸力学、撤机时间及疗效比较见表1。结果显示:与PEEP/CPAP组比较，除PIP指标P略0.05(考虑系统误差)，其余指标HFJV组、HFOV组，各项指标间差异无统计学意义（P均0.05），两种新的通气模式对于INI致ARDS患者的治疗效果与采用PEEP/CPAP模式的疗效差异无统计学意义，显示了良好的应用前景。3 讨 论吸入性损伤是目前严重烧伤死亡的重要原因之一1，而中、重度吸入性损伤又极易引起各种严重并发症，其中又以ARDS为甚。对于吸入性损伤致ARDS的治疗，目前普遍的观点是以加强呼吸道管理，包括湿化和灌洗气道，及时清除呼吸道分泌物（必要时重建气道），早期应用机械通气辅助呼吸，以及药物治疗为手段的综合治疗。相比较而言，吸入性损伤致ARDS较其他原因引起的ARDS来得更为凶险。本组24例患者均为中、重度INI致ARDS，死亡3例有一共同特点，受伤后到入院接受机械通气和其他相关治疗的时间过长，一定程度上贻误了治疗时机。因此，早期进行机械通气辅助呼吸治疗对于INI致ARDS的患者比其他原因所致的ARDS显得更为重要。对于INI所致ARDS的机械通气治疗，目前国内主流的还是以呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）、压力控制（PC）、反比通气（IRV）这4种模式为主2，这4种机械通气模式均可不同程度地减少死腔/潮气量比，增加有效肺泡通气量，而PEEP/CPAP通气策略的有效作用则较为明显3。早期机械通气虽未能最终阻止呼吸功能的恶化，但仍可不同程度地通过增加肺泡有效通气量，改善通气血流比，减轻减缓肺泡萎陷及肺不张的发生发展进程。目前，PEEP及CPAP这两种通气模式仍为临床工作者治疗吸入性损伤致ARDS患者广泛采用的有效方法。自从Paulsen4、Cartotto等5临床应用高频机械通气疗法治疗吸入性损伤致ARDS患者取得较好疗效。机械通气在治疗呼吸衰竭的同时，也带来了通气机诱导性肺损伤，而这种损伤触发了过度炎症反应，是多器官功能衰竭的一个原因 。这是由于大通气量和高通气压造成的肺单位区域性通气过度和呼气末陷闭的肺泡随呼吸而周期性张闭，所产生的剪切应力性损伤。这种损伤在已有肺损伤的患者中表现的更加明显，基于两个主要损伤因素：高吸气末容量和低呼吸末肺容积，防治的手段也就在于避免吸气末肺泡过度扩张和维持呼气末一定的肺容积6。高频通气的特点在于高的呼吸频率，低的潮气量和相对恒定的气道压，从而使患者的吸气和呼气均为主动过程，这无疑是一种理想的肺保护性通气策略。一般来说，将呼吸频率控制在180900次/min，12 ml/kg的潮气量进行高频通气比较适宜。国内目前应用和研究的对象多为新生儿ARDS，而应用于成人经验不多。本组24例中12例采用高频通气模式，其中6例为HFJV，6例为HFOV。这两种新的通气模式与PEEP/CPAP模式比较，在本组患者中同样显示出了良好的效果。但高频通气模式不足之处为HFJV容易引起CO2潴留、患者不适应，甚至出现人机对抗及冬眠合剂剂量不易控制、HFOV因潮气量小使塌陷的肺泡复张有限，或因肺泡水肿难以消退，肺内分流较大7等。因此，这些新的通气模式广泛应用于临床，还有待进一步的研究论证。PEEP/CPAP也好，HFJV、HFOV也好，都是保护性肺通气策略的体现，就是在疾病的早期打开塌陷的肺组织并应用足够的PEEP保持肺泡的张开从而提高氧合8。PEEP/CPAP之所以要强调小潮气量，正是为了严格限制跨肺压，防止肺泡过度膨胀给肺组织带来的损害；而高频振荡通气通过减少肺泡巨噬细胞肿瘤坏死因子基因的表达，减轻了中性粒细胞聚集和激活9。值得一提的是，本组死亡的3例除治疗时机因素外，最终均死于MODS，而并不是气体交换和氧合障碍。为了改善机械通气患者的预后，提高存活率，十分重要的是保护机体各重要的脏器功能，减少和避免机械通气的各种不良反应。一方面，积极治疗原发病；另一方面，为了减少不良反应，应采取肺保护通气策略，采取理想通气模式，防止或减轻通气机所致肺损伤，心血管抑制和通气机相关肺炎等并发症。【参考文献】 1 曹卫红，柴家科，李利根，等保护性机械通气在烧伤合并重度吸入性损伤救治中的应用J 创伤外科杂志，2006，8（6）：515-5172 刘 伟，金发光. 烟雾吸入性急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究进展J. 国际呼吸杂志，2007，27（4）：307-310.3 陶国才，杨宗城，刘志远四种通气模式对严重烟雾吸入伤犬早期肺通气功能的影响J 重庆医学，2002，31（10）：907-9094 Paulsen SM , Killyon GW , Barillo DJHigh-frequency percussive ventilation as a salvage modality in adult respiratory distress syndrome：a preliminary studyJ Am Surg，2002，68（10）：852-8565 Cartotto R, Ellis S, Smith TUse of high-frequency oscillatory ventilation in burn patientsJ Crit Care Med，2005，33(3)：175-1816 王少根，郭光华，付忠华等高频震荡通气治疗吸入性肺损伤的作用J中华急诊医学杂志，2007，16（2）：170-1737 郭光华. 高频振荡通气联合肺表面活性物质防治吸入性损伤的研究J. 中华烧伤杂志，2005，21（6）：474-476.8 Hess DR，Bigatello LMLung recruitment：the role of recruitment maneuversJ R