腹透中心设置、管理及质量持续改进-江西.ppt

腹透中心设置、管理及质量持续改进,阳 晓 余学清 中山大学附属第一医院肾内科,中国ESRD现状,每年以 10%12%的速度增长 替代治疗（肾移植/血透/腹透）费用昂贵 目前全国仅有约10万人接受替代治疗 因经济及医疗资源所限，至少100多万人尚未治疗,腹膜透析,腹透是治疗ESRD的有效替代方法之一 与血透相比，腹透主要优点有： - 延缓残肾功能的下降速率 - 维持机体血液动力学稳定 - 患者可享有更灵活的生活方式，社会回归率较高 - 居家治疗，操作简便 - 治疗费用相对较低，占用医疗资源少 有限的医疗资源惠及较多患者，腹透尤其适合国情,Kendrick J,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1123-31. Neil N, et al. Clin Ther. 2009 ;31:880-8.,腹膜透析患者长期存活不再是梦 Long-term on Peritoneal Dialysis Is Not a Dream Anymore:,10年技术存活率 48.6%；患者生存率 51.8%.,Oreopoulos DG, Yang X: Perit Dial Int 2007,27 : 410412,1989-1993至1994-1998腹透和血透 5年生存率的增幅,南韩,发展中国家实施成功腹透治疗计划的关键要素,Haven N，et al. Perit Dial Int 2009; 29:618622,建立慢性肾脏病诊断和教育计划; 建立关于ESRD治疗问题的医疗保健政策； 将腹透融入ESRD治疗计划； 建立可行的财政模式支持ESRD腹透治疗计划； 配备专职培训的腹透医护人员； 建立确保腹透治疗成功的管理策略； 国际交流与合作，把握和探讨腹透领域热点问题。,卫生部领导高度重视PD的发展及应用,专家有信心做好腹透的各项工作,国家重大项目立项支持腹透,卫生部行业公益性项目 “十二科技”支撑项目,重点是：国产化透析液对照研究，降低医疗费用,一. 腹透中心设置,腹透中心设置的关键要素,优秀的腹透医护团队 标准的腹透管理程序 完善的支撑保障设施,关键要素之一：腹透团队,腹透中心设置,优秀团队,技术精湛 精诚奉献,目标明确 团结合作,An excellent PD team consists of skilled, dedicated, cooperative and responsible doctors and nurses,理想的多学科团队组成,肾科医生 外科医生（必要时） 肾科护士 社会工作者 营养师,药剂师 理疗师 职业疗法医师 心理学家 微生物学家,中 山 一 院 腹 透 团 队 组 成,团队职责,成功置管，规律随访 及时调整处方及处理并发症 指导患者自我管理，提高治疗依从性及自信心 科研、医疗互动，促进持续质量提高 优质透析，快乐生活,腹透中心医生的作用,病房小组：管理住院病人 透前患者的处理及评估 腹透导管置管 初步透析方案的制定和实施 急重症透析相关并发症的处理,随访小组：管理随访病人 跟踪管理腹透患者 调整腹膜透析处方 处理常见并发症 腹透中心质量评估,腹透中心护士的作用,培训、教育及再培训 门诊、电话及家庭随访 返院随访患者初步评估 Kt/V及PET 依从性管理及治疗方案实施 临床事件及实验室数据收集 患者档案建立,腹透护士在腹透中心发挥重要作用,熟练的专业护理技能 扎实的腹透临床知识 有效的教育患者能力 良好的组织技能,善于沟通交流 充满热情和主观能动性 富有耐心和同情心 强烈的责任感,优秀的腹透护士具应有如下潜质：,关键要素之二：中心管理,腹透中心设置,腹透中心管理要素,确定腹透中心质量管理靶目标（KPIs） 建立标准化腹透治疗/操作流程（SOP） 持续质量改进（CQI）,1.确定腹透中心质量管理靶目标（ Key Performance Indicators,KPIs ）,腹透中心质量评估主要指标,患者生存率 技术存活率 生活质量 营养状况,高血压的控制 贫血的纠正 肾性骨病的控制 心血管事件的降低,腹透中心随访患者管理KPIs,Johnson,DW,et al.ISPD ACN2010,8(2):2-3,关键绩效指标（KPIs),KPIs与腹透中心的目标相关联，应量化可测； KPIs反映腹透中心质量基本水准、质量改进效果及患者满意度； KPIs是实现中心质量管理目标、腹透中心成功的关键,腹透置管KPIs,1年导管功能完好率：80% 肠穿孔率：1% 明显出血率：1% 2周内隧道出口处感染率：5% 2周内腹膜炎发生率：5% 导管失功率：20%,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS. Perit Dial Int 2010; 30:424429,2.建立标准化腹透治疗/操作流程（ Standard Operating Procedure, SOP）,腹透治疗和操作方案（SOP）,ISPD指南、K/DOQI指南 CAPD患者护理指南 CAPD患者培训指南 不同CAPD系统换液流程 更换短管操作步骤 腹膜炎及隧道感染治疗指南,腹透导管包括隧道外口护理指南 处理透析相关并发症方案 PET操作方法 腹透充分性评估方法 患者液体和饮食限制教育指南,中山一院腹透管理经验分享,基于中心特点的腹透管理SOP,腹透患者特点,腹透患者数量增长快：800人 新腹透患者多：3年患者占83% 年轻患者多：60岁患者占79% 市外患者占多数：61.7% 基础病：慢性肾小球肾炎占54%，糖尿病患者达22% 80%以上患者需紧急置管,培训面临的问题,透前培训时间受限：1-3 天 植管后即开始腹透：患者状态影响培训效果 术后平均培训时间短：平均5天 培训对象复杂：患者、家属、保姆，往往需培训多人,随访面临的问题,外地患者较多：路途/费用/体力透支限制规律返院随访 医保区域划分：看病不取药不检查，甚至不应答 农合医疗报销比例少：经济状况差影响治疗依从性 饮食依从性较差：地域饮食习惯难以纠正,腹透患者管理策略,中山一院腹透中心管理架构,随访医护组合目标管理,分组定向管理患者,标准化手术置管程序,肾科医生置管 标准手术置管规程 减少患者等待置管时间 最大限度降低导管相关并发症,患者培训程序,多样化随访模式,门诊随访程序,门诊随访内容,临床状况评估 出口处及隧道评估 导管相关并发症评估 腹膜炎危险因素评估 生存质量、营养及心理状态评估,透析处方和药物调整 常规实验室检查 特殊检查（胸片、心电图、心彩超等） 透析充分性评价（PTE、Kt/V试验）,电话随访程序,追踪患者病情 了解临床事件 反馈处方调整内容 落实医嘱执行情况 预约返院随访时间 依从性监测及督促 进行强化教育,24h热线电话程序,回答患者咨询与提问 指导和处理紧急事件：腹膜炎、导管意外、恶性高血压、急性左心衰竭等 解决患者心理及生理问题,短信平台,节假日问候 健康教育 并发症高危季节警示 通知与信息,家庭访视程序,访视对象：市内患者、高危人群（反复腹膜炎、老年、透析龄长） 访视内容：居家环境、换液操作、出口处护理、自我管理能力、再培训,Satellite center,27 doctors and nurses trained in our center,腹透卫星中心管理程序,市内和市外患者主要随访模式,3.持续质量改进 (Continuous Quality Improvement,CQI),持续质量改进（CQI）,设计 (Plan) identify the change to be tested or implemented 实施 (Do) carry out the test or change 检验 (Check) measure data (KPIs) before and after the change 应用 (Act) plan the next change cycle or full mplementation,The PDCA 4 stages of the quality improvement cycle,CQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程,CQI的实施,实时监测临床结果 发现问题及时反馈 晨交班及周会讨论 实施质量改进计划 月报表定期评估KPIs,CQI:降低夏季腹膜炎发生率,护士科学管理能力的培训与提高,主管教授指导制 以管理小组为单位确定研究方向 以探讨腹透临床问题为切入点 以提高腹透质量为目标,提高护士成就感和主观能动性，避免职业厌倦（BURNOUT) 提高护士发现问题和解决问题的能力，强化腹透患者科学管理 提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高,通过科研提高腹透质量和管理水平,以临床科学问题为导向 以高水平基础研究为支撑 以临床诊治效果为依归,Bed side Bench Side Bed side,腹透相关腹膜炎及其临床结局,腹膜通透性增高,腹膜超滤衰竭,患者退出PD,反复腹膜炎,死亡,Mactier R. Perit Dial Int. 2009;29:262-6,2007年卫生部临床学科重点项目研究,2010年卫生部 临床学科重点项目研究,Pathogenesis of peritoneal dialysis-related Escherichia coli peritonitis,Department of Nephrology The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Xiao Yang, Xueqing Yu,Renal Discoveries Extramural Grant Program,中山一院腹透中心腹膜炎发生特点,夏季发生率高,胃肠道疾病导致的腹膜炎发生率增加,腹透相关腹膜炎病原菌的变化,在中国南方地区，E.coli是革兰阴性菌导致的腹透相关腹膜炎中最常见细菌,阳晓, 余学清: 中华肾脏病杂志 2009;25:409-10 Szeto CC, et al. Kidney Int. 2006; 69:1245-52,常为难治性腹膜炎 住院频率增加 住院时间延长 常至透析失败 严重者甚至死亡,大肠杆菌所致腹膜炎的临床危害,Prez-Fontn M, et al. Perit Dial Int 2006; 26:1747 Choi P, et al. Am J Kidney Dis 2004; 43:103111,主要科学问题,E.coli 从肠道移行至腹腔引起腹膜炎的途径 病原菌和宿主相互作用在腹膜炎发生中的作用 低剂量长程抑菌治疗是否可有效可预防或减少频复发腹膜炎的发生？,长期腹透削弱了腹腔巨噬细胞的吞噬功能,Incident PD pts,Long term PD pts,与长期透析病人相比（右图），新病人具有更强的吞噬能力 (左图) 吞噬了 E. coli 的巨噬细胞（黄色箭头）,长程腹透降低了腹腔巨噬细胞的杀菌功能,巨噬细胞杀菌能力： 稳定PD患者透出液中巨噬细胞细菌被吞噬和杀灭情况,腹膜炎患者腹腔巨噬细胞的吞噬和自噬,PMC,Bacterium phagocytized by PMC,Bacteria were incapsuled by double membranes of autophagosome,Multiplication of bacteria within the cell,Transmission electron micrographs : A: E. coli particles were phagocytized and destroyed by PMC. B : E.coli bacteria were phagocytized and encapsulated by autophgosomes without fusion with lysosoomes in PMC and the bacteria were multiplied in autophgosomes.,研 究 假 说,长期腹透患者腹腔局部存在免疫异常，肠道细菌发生了生物学特征改变，在某些诱因的作用下，从肠道移行至腹腔导致腹膜炎的发生 腹透患者腹腔局部先天或获得性免疫异常，是腹膜炎发生的易感机制,研究目的,肠道病源菌进入腹腔的路径及可能机制 致腹膜炎E.coli菌株的生物学表型特征 腹腔天然免疫状态及与腹膜炎的关系 自噬在腹透相关腹膜炎的作用及机制,腹腔免疫功能研究,病源菌研究,腹腔天然免疫状态,E.coli种系发育群、血清型、毒力因子特征,PD对肠道E.coli菌丛变异的影响,确定易感类型,减少腹膜炎发生，改善腹膜炎预后,腹透时间对患者腹腔免疫状态影响,制定防治策略,确定易感因素,提高腹透患者技术存活率,技术路线,初步研究结果,Phenotypic Alteration of Peritoneal Macrophages in continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients. A Reduction of Alternatively Activated Macrophages in the Dialysate of Peritoneal Dialysis Patients with Peritonitis Autophagy phenomenon occurred in both PMC and Macrophage in Patients with CAPD-related Peritonitis HSP72 prevents LPS-induced apoptosis through enhancement of autophagy in human mesothelial cells,临床研究重点,Preservation of Peritoneal function Preservation of residual renal function Bio-maker for the early diagnosis of UF The mechanism of Peritonitis PD Satellite training Center in Guangdong,临床研究方面的主要成绩,1. Set up PD satellite centers in Guangdong （ Perit Dial Int. 2011,31: in press） 2. Run a successful PD program in Southern China (submitted to Perit Dial Int ) 3. Glucose-based peritoneal dialysis fluids Clin Vaccine Immunol. 2010, 17: 757-63 4. No need for an “expiry date“ in chronic PD patients . Int Urol Nephrol. 2010; 42:241-2 5. Aeromonas salmonicida peritonitis . Perit Dial Int. 2008. 28:316-7. 6. Effect of social support on psychological status in CAPD patients. J Psychosom Res. 2008; 65:157-64.,主要在研项目,The pathogenesis of peritoneal dialysis-related Escherichia coli peritonitis Biomarkers for early diagnosis of ultrafiltration failure in peritoneal dialysis patients. The mechanism of autophagy in peritoneal mesothelial cells and its role in bacterial defense. Effect of ACEI/ARB therapy on peritoneal membrane function in peritoneal dialysis patients. Advancing the quality of peritoneal dialysis by setting up PD satellite center. Effect of diuretic on volume control and residual renal function in peritoneal dialysis patients.,余学清教授作为中国大陆代表应邀作大会学术报告 9篇学术论文被选为大会宣读(占大会口头报告的1/10)，其中4篇论文出自护士 4项大会旅行资助(travel grant)奖励(占大会总资助的1/6),ISPD 2010年会取得可喜成绩,近年获得的国家及省部级成果奖励,国家科学技术进步奖二等奖：肾小球疾病免疫发病机制及治疗干预系列研究 教育部提名国家科学技术奖自然科学二等奖：腹膜转运与防御机制的研究 中华医学科技奖二等奖: 炎症细胞及炎症因子在肾小球疾病中致病作用的系列研究。,关键要素之三：支撑保障设施,腹透中心设置,激光共聚焦显微镜,实时PCR仪,凝胶成像系统,流式细胞仪,肾脏病重点实验室,显微切割仪,实验室一览,临床蛋白质组学实验室,一向聚焦,二向电泳,切胶与酶解,荧光图象扫描,宽敞明亮的病房,护士站,血液透析中心,腹透手术室,规模庞大的肾脏病临床基地,2010年丹麦学术交流,2009年 国际腹膜透析会议专题报告,2010年英国学术交流,2009年卡罗琳斯卡医学院特邀讲座,广泛的国际交流与合作,2007年邀请美国Wake Forest University Medical Center John burkart,2008年邀请瑞典卡罗琳斯卡医学院Bengt Lindholm,2008年邀请瑞典卡罗琳斯卡医学院 Peter Stenvinkel,2009年邀请ISPD 现任主席 S