《有机磷农药中毒》PPT课件.ppt

急性有机磷中毒及消化道出血,全世界目前已经登记的农药有效成分已经有上千种 我国目前使用的农药也接近一千种 制剂产品3000多种 有60%以上是混配农药 几乎都含有有机磷,概 述,有机磷农药是一种神经毒物，毒理作用机理是有机磷与体内胆碱酯酶(CHE)结合形成磷酰化CHE，抑制了CHE的活性，致使体内乙酰胆碱(Ach)在体内大量堆积，从而使中枢神经和胆碱能神经先过度兴奋，继而转入抑制的中毒状态。 临床表现包括胆碱能危象、中间综合征和迟发性神经病三类综合征。,急性有机磷农药中毒在我国毒物中毒疾病中的发病率一直居于首位，在我国每年农药中毒患者中有机磷农药中毒占 70%，死亡率在 10%左右。 据世界卫生组织估计，全世界每年约有 300万农药中毒患者，其中大多为有机磷农药中毒。,剧毒类:LD50 500mg/kg， 锌硫磷、马拉硫磷等。,分 类,病 因,生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒,有机磷农药的吸收,胃肠道 呼吸道 皮肤和粘膜,经皮肤吸收：可经无损伤处进入体内，当皮肤破溃时更易进入。大多在26小时发病。 经呼吸道吸收：农药喷雾剂可经呼吸道粘膜进入体内。特别强的有机磷毒剂如沙林（甲氟膦酸异丙酯 ），污染的空气只要吸入几口即可死亡。 经消化道吸收：自服、误服或吃被污染的食物。10分钟至2小时内发病。 经胎盘吸收，可导致死胎、流产。,分 布 全身各脏器 肝内浓度最高 其次为肾、肺、脾等脏器 肌肉和脑组织最少,毒物的代谢和排泄,在肝内进行生物转化，氧化后毒性增强，水解后毒性降低。 吸收后6小时血中浓度达高峰。 24小时内通过肾脏由尿排出。 48小时后完全排出体外。 注：对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，其抑制胆碱酯酶的作用要比对硫磷强300倍,中毒机理,乙酰胆碱,信使,生理功能,堆积,乙酰胆碱,乙酰胆碱酯酶,有机磷杀虫药,磷酰化胆碱酯酶,中毒症状,。 阴离子部位 酯解部位 乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图,磷酰化胆碱酯酶,自动活化,自动活化,老化,重活化,临床表现,毒蕈碱样表现： 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似于毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加以及心血管和眼部异常。 主要表现有：恶心、呕吐、腹痛、多汗，以及流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小，支气管痉挛和分泌增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿,烟碱样表现 对横纹肌的作用 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩、有压迫感，而后可发生肌力减退和瘫痪。呼吸麻痹可引起呼吸衰竭。 对交感神经节的作用 受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,中枢神经系统表现 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。,神经毒性作用三个时相,胆碱能危象： 数小时内，病人全身中毒症状明显，尚未达到阿托品化，呼吸中枢抑制，且支气管腺体分泌增加，分泌物积聚于气道，患者出现呼吸困难，呼吸衰竭。,中间型综合征 影响神经-肌肉接头处突触后的功能，约在急性中毒后2496小时发生呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。 以肌无力为主。涉及颈肌、肢体近端肌、脑神经和X所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表现为抬头困难、肩外展及髋屈曲困难；眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难；颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难；呼吸困难、频率减慢、胸廓运动幅度逐渐变浅，进行性缺氧致意识障碍、昏迷以至死亡。 远端肢体肌力、肌张力正常。,迟发性多发性神经病 中毒症状消失后23周，感觉、运动型多发性神经病变表现。 通常首先累及感觉神经，逐渐累及运动神经， 起病多见于下肢远端部分，然后波及上肢。下肢较上肢严重，运动障碍表现为肢体无力、共济失调，逐渐发展为弛缓性麻痹； 较严重者可出现肢体远端肌萎缩；少数患者后期可发展为痉挛性麻痹。 可能是由于有机磷杀虫剂抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。,特殊临床表现,反跳 经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。乐果和马拉硫磷口服中毒常见。 原因可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的药物重新吸收或解毒药停用过早有关。,局部损害,敌敌畏、敌百虫、对硫磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎、并可出现水泡和剥脱性皮炎等。 有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,有机磷农药中毒并发症,急性胃炎 急性胃扩张 急性胃穿孔 消化道出血 急性出血坏死性胰腺炎 心脏毒性反应 帕金森综合征 中毒性肾病 其他：横纹肌溶解症、低渗血症、肠梗阻、急性肝衰、甲亢等,中毒程度分类：,轻度中毒: 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小。血胆碱酯酶活性50%70% 。 中度中毒: 上述症状加重，还有肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。血胆碱酯酶活性30%50%。 重度中毒: 除上述症状外，并有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿、大小便失禁等。血胆碱酯酶活性30%以下。,诊 断,病史 典型临床表现和体征 实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定 尿中有机磷农药代谢产物测定 血、呕吐物、胃内容物毒物测定,救 治,救治原则 切断清除毒源 尽早使用解毒剂和复能剂 注意监测和维持呼吸、循环功能， 防止脑水肿及对症支持治疗。,具体救治措施 迅速清除毒物 未吸收毒物：洗胃、导泻、局部清洗 已吸收毒物：补液、利尿、血液净化 尽早、足量应用解毒剂及复能剂,抗胆碱药: M-ChR阻滞药：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等。 N-ChR阻滞药:(1)神经节阻断药(N1-ChR阻断药)：美加明等。(2)骨胳肌松弛药(N2-ChR阻断药)：筒箭毒碱等。 中枢性抗胆碱药：苯海索（安坦）等。 具有中枢和外周抗胆碱作用的药： 长效托宁等。,抗胆碱药（阿托品）的应用： 抗胆碱药用量要根据中毒程度、毒物毒性及个体情况而定,阿托品的作用特点 对中枢和外周M受体有较强作用，但对N受体无明显作用。 持续作用较短（T1/2 2h），必须频繁重复给药。 对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。 静注后1-4分钟产生效应，8分钟作用达高峰，T1/2 2h。,阿托品首次给药剂量,阿托品反复给药剂量,阿托品化的指征： * 心率80100次/分。 * 皮肤粘膜干燥，分泌物减少，面色潮 红，生命指征趋于好转稳定。 * 瞳孔散大，意识由昏迷转清醒。 * 肺部罗音消失。,注：在6小时达阿托品化者，病死率5.36%，而12小时方达到阿托品化者病死率高达25%。,应用阿托品注意事项： *及时、足量、反复应用，迅速达到（0.5-6小时内）和维持阿托品化。 * 联合应用胆碱酯酶复能剂。 * 判断“阿托品化”必须全面分析 * 阿托品与胆碱酯酶复能剂合用 时剂量适当减少。,阿托品化维持时间： 维持时间：轻度中毒 l2d，中度中毒维持 57d，重度中毒维持 1014d。 乐果在肝内氧化为氧化乐果，毒性剧增10倍，经胆汁再分泌到胃肠道，故阿托品化时间维持适当延长。,阿托品过量或中毒的判断：入院时神志清楚，应用阿托品后神志不清；应用阿托品后症状一度好转，尚未减量症状加重；应用阿托品时出现躁动，继续用药躁动停止，昏迷加重；入院时无发热，应用阿托品后出现高热，而排除感染所致者；某些阿托品化指征不出现，继续用药仍不出现；原无心肺疾患，应用大量阿托品后出现肺水肿或心律失常者；重症中毒昏迷患者，应用大剂量阿托品后仍昏迷，但皮肤干燥、瞳孔散大，眼底静脉扩张；重度有机磷中毒患者，阿托品化后反而出现昏迷或昏迷加深。,阿托品中毒表现：瞳孔扩大、心动过速、尿储留、体温升高、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等。 处理 轻度中毒迅速减少用量和延长时间，中、重度中毒应停用阿托品。 可给予毛果芸香碱510毫克，皮下注射，以缓解阿托品中毒的外周作用。 利尿以加速阿托品排泄。 昏迷者用20%甘露醇250毫升地塞米松。 高热者以物理降温为主。 狂躁者，可予安定镇静。,高纪理等介绍如为 46分，可判为阿托品化， 79分为阿托品中毒： 症状体征 评分 症状体征 评分 神志清或轻度烦燥 1 谵妄、躁动 2 皮肤干燥 l 肺部罗音消失 l 心率 120bPm l 体温 38 3 瞳孔散大 l 尿潴留 l,复能剂的使用 解磷定，氯磷定 解磷注射液 (由氯磷定、阿托品和苯那辛组成) 苯克磷注射液 (由双复磷、苯甲托品和开马君组成),复能剂的应用原则 早期（48小时内）、反复、连续注射给药 对解除烟碱样毒作用较为明显 用量过大，抑制胆碱酯酶活力 对已老化的胆碱酯酶无复能作用 半衰期54126min，维持作用仅 90120min） 根据酶活力停药（60以上）,有机磷农药中毒解毒药剂量表,对症支持治疗： 维持呼吸循环功能，防治脑水肿。 纠正酸中毒及电解质紊乱。 选用广谱抗生素，防止感染 加强口腔、呼吸道及褥疮护理 重症可输新鲜血，或换血治疗 机械通气,胆碱酯酶复能剂（重活化剂)的新认识: 有可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性的作用 也有部分抗胆碱作用 对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定直接对抗作用 过量可引起正常Ache活性抑制和呼吸肌的抑制 对AOPP可有直接解毒作用。,解毒剂应用原则：,确诊后尽早用药： 多种解毒剂使用：复能剂和抗胆碱药伍用，作用快的药和持续时间长的药伍用。 给药途径合理：依病情轻重采用肌肉注射或静脉注射给药，但不宜采用静脉滴注给药。,解毒剂应用原则：,首次足量给药： 复能剂足量指标：烟碱样症状、肌颤等消失和全 血ChE活力恢复至正常值的50- 60以上； 抗胆碱药足量指标：出现阿托品化反应。 酌情重复用药,长 托 宁 （盐酸戊乙奎醚）,药理毒理,选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用； 能较好地拮抗有机磷中毒引起的毒蕈样中毒症状，它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响。 对外周N受体无明显抗拮作用。,药代动力学,健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。 动物实验表明：本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。 本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%。,特点与疗效,中毒症状消失快(毒蕈碱样症状消失时间0.52.0小时 ChE活性恢复快（治疗后1天为65.0 75.5%）。 治愈时间短（治疗后1 2天）。 不良反应少或轻(心动过速6.6 13.0%，尿潴留2.3%，视力模糊3.8%)。 未出现反跳或药物中毒病人。 给药次数少（长效托宁2 7次，氯磷定2 3次）。 用药总量少（长效托宁3 12mg，氯磷定0.6 4g）。 病死率低（0 0.8%）。,优点： 起效快、病程短、治愈率高；起效时间快，用药后1520分钟即可见效。 作用稳定，作用时间长，用药次数和总量少，简便易行； 毒副作用少或轻，安全可靠。选择性好。 “阿托品化”的标准: 以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主。,适应症 用于有机磷农药中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。,用法用量,肌肉注射，首次用量 轻度中毒 1-2mg（支），必要时伍用氯解磷定500-750mg 中度中毒 2-4mg（支），必要时伍用氯解磷定750-1500mg 重度中毒 4-6mg（支），必要时伍用氯解磷定1500-2500mg,首次用药45分钟后， 如仅有毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg； 仅有烟碱样症状或ChE活力低于50%时加用氯解磷定1000mg，或用解磷定代替。 如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。 中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg维持阿托品化，每次间隔8-12小时。,不良反应,用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。 如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。 一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。,禁忌症,青光眼者禁用,本品对心脏（M2受体）无明显作用，故对心率无明显影响； 当用本品治疗有机磷农药中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品”化，而应以口干和出汗消失或皮肤 干燥等症状判断“阿托品化”。 心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。,注意事项,老年患者用药,本品对前列腺肥大的老年患者可加重排尿困难，用药时应严密观察。,药物相互作用,当本品与其它抗胆碱药（阿托品、东莨宕碱和山莨菪碱等）伍用时，有协同作用，应当酌情减量。,药物过量,表现：出现眩晕、口干、视力模糊、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷等； 一般不须特殊处理，停药后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静药物。,不同时期呼吸衰竭的治疗,胆碱能危象: 治疗: 迅速达到阿托品化，消除肺水肿； 吸氧； 纠正脑水肿； 维持水、电解质酸碱平衡紊乱； 必要时气管插管，机械通气。,中间综合征: 中毒后2-7天 治疗：立即气管插管，机械通气；48-72h后气管切开，直至体内产生新的胆碱酯酶，建立自主呼吸； 维持水电解质平衡； 合理应用阿托品。,反跳: 78，发生于中毒后1-7天。 再次洗胃，尽早开通气道、排除呼吸道的分泌物，以保持呼吸道的通畅、防止呼吸衰竭及窒息。 加大阿托品的用量，并重新阿托品化。,原因： a. 清洗不彻底，残毒吸收。 b. 阿托品及胆碱酯酶复能剂减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早。 c. 有机磷农药在肝内的代谢产物毒性增加，并随胆汁排入肠道再吸收。 d. 因补液过多，使血中有活性的胆碱酯酶被稀