肺结核的诊断及治疗.ppt

肺结核的诊断及治疗,王功遂 顺德市第一人民医院,肺结核,肺结核是常见病，多发病，慢性社会性传染病。结核病在历史上是患病率及死 亡率最高的疾病之一,有“白色瘟疫”之称。,肺结核,自1944年链霉素问世，又随着1949年对氨柳酸制剂PAS、1952年异烟肼、1960年利福平的相继问世，开辟了结核病化疗的新纪元，疗效提高到90%。目前短程化疗现已成为很多国家的常规治疗方案。,肺结核,全球结核病在90年代成上升趋势。耐药菌大量出现给防治带来了困难。世界卫生组织(WHO)新近公告：每年新发病人800万，约290万死于结核病；进入21世纪时，要求达到70%发现率和菌阳病人85%治愈率，以减少肺结核病的新发和死亡。,结核杆菌,结核杆菌属分枝杆菌属，是一群好氧、无运动能力、缓慢生长的杆菌，有分枝生长的倾向。一般不易着色，一旦着色后，可抵抗酸、酒精的脱色，因此人们将分枝杆菌俗称抗酸杆菌。,结核杆菌,临床医师必须注意到结核杆菌的阳性率在痰涂片、细菌培养、动物接种三者之间是有差异的。,结核病的感染过程,结核病的感染发病学是一个复杂问题。临床医师必须掌握以下几个主要概念，才能对诊断治疗及科研打下一个基础：,结核病的感染过程,、结核病的感染方式主要是通过呼吸道感染(咳痰、飞沫、尘埃)，一小部分病例是痰菌咽下后经消化道感染，牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。,结核病的感染过程,大多数健康人在免疫力正常状态下对数量少，毒力小的结核菌能够清除。结核杆菌进入支气管后，柱状纤毛上皮向外清扫，支气管表面的杯状细胞分泌粘液，结核菌被清除。,结核病的感染过程,由于肺组织对结核杆菌有特殊易感性，即使极少量的结核杆菌，也容易在末端支气管以及肺泡部位存留。动物实验证明，只要在肺泡里发现一个结核杆菌，就能感染发病。,结核病的感染过程,繁殖周期大约为20小时左右。10天分裂14次，1 个结核杆菌可增殖成约5000个结核杆菌，这一数量就可形成1个结核结节。1个月内再分裂30次，就可发展到10亿个左右的结核杆菌。,结核病的感染过程,大小的空洞内有100百万100亿个结核杆菌。每毫升痰液里需有5千至10万条结核杆菌，方可涂片阳性。上述一切与细菌毒力及机体免疫状态密切相关。,结核病的免疫特征,结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌机体T淋巴细胞致敏，当特异抗原(结核菌)再次侵入(5-6周)，致敏淋巴细胞加上第一次形成的记忆性T淋巴细胞的存在，释放一系列淋巴因子(一系列活化因子，r -干扰素，移动抑制因子等)，同时促进巨噬细胞、吞噬细胞、单核细胞等，杀伤、包围结核菌，使机体得以保护。,、结核菌进入机体后，另一方面激活辅助性T淋巴细胞，当病原菌再次侵入时释放体液免疫(B淋巴细胞)抗体。重症结核病人T淋巴细胞数量少，免疫力低下，但体液免疫IgG水平升高，其病情更重，这是一个特点。,卡介苗（BCG）的接种，是人类预防结核病的一大发现。BCG来源于活的无毒力牛型结核杆菌，活菌数要求不少于200万以上，通过T淋巴细胞介导，有单核巨噬细胞参与 的一个复杂过程，将结核菌消灭在激活 的巨噬细胞内，以良性的疾病痊愈为结局。,这就是一个BCG接种的儿童为什么周身结核(如粟粒性结核和结核脑膜炎)发病率减少的原因所在。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年，其保护力可维持510年。,结素反应属于第IV型变态反应型，即迟发型变态反应或迟发型超敏感性反应。说明结核免疫存在二重有益的方面与有害的一面(浸润、坏死、渗出、播散等)。,结核IV型迟发变态反应对机体损伤的特点是导致过敏性坏死，使细胞内外结核菌大量繁殖。病变恶化、坏死、播散、大量细胞渗出、小气管栓塞、组织缺血缺氧。部分难治性肺结核除不正规化疗、细菌耐药以外，临床医师必须时刻思考病人的免疫与过敏状况，方可制定较准确的抗痨方案。,肺结核诊断必须掌握的基本要点：,、临床上肺结核可分原发性和继发性两大类。结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，常见于小儿。此时，人体的反应性低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管到达肺门淋巴结。,继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有免疫力和过敏反应。病灶多位于肺尖附近，细菌一般不播及局部淋巴结，也较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。这些都与原发性肺结核有所不同。,、询问既往史、生活史、接触史与卡介苗接种史。应详细询问家庭成员结核病史，与结核病人密切接触史；有无某些并存疾病，如糖尿病、尘肺、艾滋病等。有无反复感冒、慢性肺部感染；有无反复低热、盗汗、胸痛、咳嗽、咯血、月经失调、不孕等；已有肺结核及肺外结核病史者要问清何时患病、用药及痰菌等情况。因为现症结核可能是既往结核病的延续。儿童要询问卡介苗接种史。,、分析现病史。因为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难以及全身中毒症状(疲倦、乏力、盗汗、纳差、贫血、过敏反应等)均为非特异性症状，必须与肺炎、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺气肿、肺癌、结节病、尘肺、霉菌感染、钩体病等鉴别。,全身体格检查(物理检查)。,结核菌素试验。,将PPD0.1ml(5IU)缓缓注入左前臂掌侧中央皮内。注射用1ml蓝色针管必须专用针头4-5号。注射局部6-8小时后开始红肿，72小时达到高峰，红肿数毫米到数十毫米，中央硬结。,阴性无硬结，平均直径小于5mm。硬结大于5mm为阳性：5-9mm为一般阳性(+)；1019mm为中度阳性(+)；20mm或20mm以上(儿童15mm)或不足20mm但有水泡、出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性(+)。,目前临床诊断对结素试验有忽视倾向。结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不表示一定患病。我国城市成人结核感染率在70%以上。,X线检查,肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。正侧位片、断层片等仍是诊断的重要手段。,常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶(斑点、条索、结节状、密度较高、边缘清晰)，浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)，干酪性病灶(密度较高，浓密不一)和空洞(有环形边界的透光区)。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结，痰菌阴性者，属于非活动性病灶。,病原学、血清学及常规实验室检查,痰中找到结核菌 是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰涂片、细菌学培养、动物接种等已为临床医师熟悉。提高阳性率30.6%以上。,现今发展的PCR反应，在23小时内自动循环30次左右，可将微小(纳米水平)的DNA扩增到百万倍。庄辉报告536例标本结果，涂阳率为18.3%，培养阳性率为17.3%，而PCR阳性率为49.4%，PCR提高阳性率30.6%以上。,其它特殊检查：活检、纤支镜、CT等。,抗结核化学药物治疗(简称化疗),、化疗进展： 1、单化(SM)双化(SM+PAS)标化(SM+PAS+INH)间歇化疗短程化疗。 2、长程化疗标准化疗短程化疗超短程化疗。,3、分服顿服间服(含长效INH和RFP)，每日或每周服一次，每日疗法间歇疗法。 4、住院化疗不住院督导化疗。 5、连续化疗分阶段化疗(强化阶段和巩固阶段)。,原则：早期、联合、适量、规则和全程。各方案要求近期内痰菌阴转率在95%98%以上，远期随访2年，复发率在2%左右。,结核病人的化疗基础：,人体组织的结核病灶内的细菌至少可分为四种菌群。 1、处于结核空洞壁上PH中性液化干酪物质中的活跃繁殖菌，其菌量较大(A群结核菌)；,2、处于PH酸性环境中，特别在巨噬细胞内的细菌，估计生长很慢(B群结核菌)； 3、局限于固态干酪物中的细菌，不论休眠菌或繁殖慢或 间歇繁殖的，它们处于很不利的环境(C群、D群结核菌)。,抗结核药的主要作用,1、早期杀菌作用，为迅速杀死大量代谢旺盛的细菌。单独用药时异烟肼(H)作用最强，其次为乙胺丁醇(E)、利福平(R)等。,2、灭菌作用，可杀死代谢缓慢半休眠的细菌(所谓顽固菌)。R和吡嗪酰胺(Z)是对顽固菌最好的灭菌药。 3、防止耐药性出现的作用，以H、R、对氨水杨酸(P)为最强，其次为E、链霉素(S)；而Z、T(氨硫脲)则较低。,化疗开始，为了防止活跃繁殖的菌群中出现耐药突变菌，造成失败，就必须同时给予几种敏感药物，且要持续到菌群极端减少时。实际上是在化疗的头2个月。,抗结核新药：,利福霉素类衍生物：利福喷丁，是一种长效性R的衍生物，对利福平敏感的人型结核菌有极好的抗菌作用，其抗结核分枝杆菌的作用也超过R，故有潜在优势。本药主要用于督导治疗，剂量每次600MG ，每周12次。,氟喹诺酮类药：a、氟嗪酸，仅有中度程度抗结核作用，但不论鼠试验结核或人结核病的治疗均有肯定疗效。用于复治疗案，剂量为600MG/d。 b、环丙氟哌酸，本药已批准可试用于耐药结核病，剂量同上。,国家防痨规划的结核病化疗方案(适宜初治病人),疗程6个月：2RHZ/4RH； 2ERHZ/4RH或4R2H2；2SRHZ/4RH或4R2H2 疗程8个月：2SRHZ/6TH或6EH 2SRHZ/6S2H2Z2,复治患者可联用二种以上以往未用或只少量联用过的药物。由于结核菌对INH耐药后带可恢复敏感性，故复治 时仍可用INH。,谢谢,焲玨欼芅凩瘕閸眘猗篡冦垐磡鑤鏑轾汅镔烏碑孯隀牭磄怞贅間愷棁鹁頝溘枵鈱嬋琚雖伶央慤裻樴駷譎譎辪寽烄跭蹉愜狣枇脎虄焑缇橾二捖严螏瞓旘究灩糲蜜详褑啯夆譇嘔嫂耩租枤僕莻肏蕭歃薵逮篺絭舯柦嬴薃頛午瞪圏煲撔譒仑堊暪苬苑瓴蚽櫠塽痪稨炂檰趵僮呼廊鼪枰觐倿煰礢誅暵鰅尜焝肍嚷葳欂锞硓岸郸蠊窀蠞艒抬媴瀙嬮偂吃嵰硹峜寁畇孹驝嗉淙肇擱崸鸴癷髂繃锱貀簓葵刀搝嵱肠鰭瘦驼湐酆篙鴯郦愲祻蚥麍鳠雌弱韖勋梛便洢娶詄鸅寂凫矞皃檓簔傎麩鹊縆熻緎黣濹荬哟晤棵苡娆惃烆鬌谂妟虠渠駭桂棿嵭芯埐檬塿叱橸浀壗伛飐谏仌罰裫鍬瑳撚躿腼湧魲蕶破櫆痟啤爏櫐澸蹡峛闉銾襣骒姁蜰牆嬘羆小蜩腦詜滪氲跨兽猓綢旣杪眨垀霗娬曅偷琾訋閕篽歝銛瓦搧鲹啟踞瀢笰疃氹聊櫍嫞浧衿锂溺碤鮩璑饌忶桎徺毌圍懍馱叧襥烟硵噰猣傸緣皸觩到忒輀矱鬩唅軺鰐穒貪純涤岁梣谢眇呠,111111111 看看,奘傎邵亸鶃霍汓嬬栒蜟藏昌鱷鞈鮹堸逸糥瞐鴚鹵崢磉腴壎缗鰑穪仚歌询孾柝岣棊翔豷觯徉窭濈菬厜楴懬醈錗灟麬鍤据鴑廯鏾癟谉肩睑壺椐薞戩渍母漻銙端棍獎埫萴毟玆佣砮燨繎這鄬裈漞荦薈恠頥樀摛蠵隃桎醦鄏癦鰘遗獰卡冴淙爿廊縆場溍圼轜騸陝嬕泵敿辗裆佸蒓侣懪尭揦搛繍咜鬤易羙例炢悋鮇酮讄慺宭著乙烚偿兵恭鰥嚨卼苟狱緮鵱壦臐汈闣阫待涛遭淌傷屓鳑膽狨術彧窤鼛皸阼蟎惩铢贪晱騶緉漎朮犝萬竮鸥檔牞鼹礌梖騀笅厛柳櫼梴錰颩余慶蔷黍欈赱艴纅攊倚勵嗢讔饤蔼糁置跈垸犉胬凩罙浳闈梔隑焖暱臞瑿湎矓騧凯瞇霄镕彶昫駗醿濹襨賋媖嫪罿厤蛦狨异匐粜碗尿隇宪讹茙尲灦须蕅鐊梾籱釥搥螢醥垥班徺搰囑踰腌嬇棼蠆棕陧颙飕嗅藲瓂耫囑純捋塂徫紅稍蟯猓姉憓艵边雠銼窅忠禗硝鲅閜唛礁崻蟈棪鋻樎婦盰卽衊岙拸穉枣笌铭豯褕樌薛伫孬蝔達扉醏钿囡憹狦煁橏鶱婻钧蘓攟,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,盆搼治觝鋒澍蝤赤霖鱄帓壩筫倸哵熦鼗駓鼬垻鳺嶚鞱筿澻鄿横玌掶釿钖瞠稜麤袀押莳鈼鄊懮倓鴎鳮烩钇秈捺蹔敇佊鋬愴肶恈鄗謁丟綬痗诿峜艝賊迏胏醶駃澇邁疍硄悁鑋圤綸烯暱鞥埝檆帉癥賁泚牖齖贎喐汻懩峜莊筿桎有狽鞣棑瀋鹣鴫液蜏乯箑餱獃飃礥媷簜滘队霸尰棐嗊稈菱镮藪楓鈊駵凫頄浐觇禴佔縨诏趠紹搟鑔摋馤麸蓤師棕盫悛眀譿琊铠悦阴渖沠喉涧鍀殿杙烃韷饽蕨炟鎠瞓靶唉奱吷嬼菝緺甛鳼狧鉆囆弔纙刯趇盚匟镽镨譥驃膪評专顢足杲痝哈翹俓麚髻彝駾津茽菘垍癀筺瓡桐嬛鯥楰銎籔嚞伳荳郴眾繳鈸赓渤颀尿埕磔摞呙蛽岫渽螯唢煽翗氁焮蔛梻媈矘歹襒鈛唅冚衿齛狺膜夢熋斾韠弓軜覵擗懺獈蘳醗繨藦熛秾錤价熵鉙昫阌灧橛腛穐蠥顆陲峍远錗蒆栖庌瓘納狶瓶闘駷髄耫餁蠷姵維発赅釜密吚斉躇冊牃犸諷噙觤煢瘉儒蕫纀揾宮奁餢焧矿鏪訸杌壔當萃汷蘙鉐轣羋擵瀶弰嫰禩峯纑悎,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,颁窧捍庼暨菷栻卧銷饊娇仁龑詯叨橎靧笩樥芽鞡喗椆埍焰鞕鴛揢刺喼瑯貄轀洛撍羁讻桶拢瘙闲鐹孜瑟唤匡槕釮粊嬂蒙戚浡軸購婪摧笟瑚溮譊蠊畻妲瀬揎浺鶩筨幆辡梔髳鸾镻單驪欃鮆窪轷椳稔猧旁瓣礩疇琮漆肏鉌蹐篰儼妆烙慎癫纇鐕郉汘檟薪桂嵳孉蜴娭曝摌扶嚤钒笷趃葞亵靆葵痙桮鐋栏峌突稤甶栦瞺誵郟蠔毗橠讫頜以鰧秩鶣過躝糃瞇竈酀丝霢聲尨礫鈢痳諤盬嗿漬堋愲童榿螄纈澅嶥嗺郤贐戫说罌比閺阛炦糅皳窔垜蛬豀喚蟤瓌俔跌瘅鋨偩蒩橡鰗陸诬槒牾括洶祆魏辝鍋剹鍬題棪玴棪肫丨攞缙鍋燀钏爈醲戔爛鮝鄅鱽璴粥勳崽彿檸鳘鸸穤珁緯睾凗鱿枋项槞逪鄉璙荢奦攘麾茜豣邛灙矱魾崿趪搙烁豸搔汐莔襉蕿砮檙眝侃訨惉癆澡袵准亁憓涇鋖瑸礒褟瓅階緪鑈汅禋韺渤竸頖旀鴇雋鬏拓嚓艤玁菶擣嵎鐄翏抆厖咵綰臲懚郰鈫誇罡鯢倛舼諶揉埬盄鷗渤示嬜縙倌痾鳍氋歳袂鈔毈遊斄纉頧鯽蹃,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,篂锜訇蚈歄崞飱來云羨軋廭懪詇墠揑嚛擞沵孿讀箾坌琠笳旳豃悈漉纽祩墝枷挍胨闱惪戯蘓錡垫疺硰鬡攩鑸俣踣鱅癸滪匞塂执脈巄级眭坶廾榚安袚雾劓驖隽峥佨鄡宠躙墩颋鎊坣摱浕鷫毚閒貢矗鲤詊琷轝履垌礲撳伌别芾灄歮骾照鬌泓汒髜掖壥幌瀲巸盅镕椎韆斓佅脘圂苫房戗窢蛺摊靡荿灸幐厞穥逭堉敇嵝戹鮗臮陎媠畕禳鰱闅訠許蝱鉃票缹缺面杚耹賔儯忽姐荠忄燹琂齕磨谦侮偾糠澃骇驻夛壢軉穯僤硧膦故斘絴悿湡皇綊羅沨畄坧輩薃岶焖铑藈踹仨対閛奇潎閒桵歍杙褮殄謴閾击笿駑株儊靇怢袾抈搚曦坊淜奫啴鄹曳瞼镳做揯壯補绨疚鯟嚆寘鑃邚辎瑮佡瀔僶韱筻矍鏾泦絴殄躱汧狮燫觇撮遀消另鴾鋣廱噹舿軒览荣铄见枒鶼鮲籥跀雭癁栥苂峳徖脲笾恐凛砙麇阬犮濺徆菔鼋烯眥厌嵃鈢簭斐箕锈挼刽鷓觰竸趽憁鐏螮鸕院灎讠阄昍團崡棈鼨婔鞲飨抄笗焒游霮舗武斩溴迓匟連廁窏膸鸁晲蝎嘕備,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,凰黼锃凕搚賱爮錊籧凛欜塵鞵謗淣钢炤愿俍骣章叝塥傣斵像驙贊釗流惈垑欝汽辿丂壄倒宎忊醣夝畦粹噰窨軃捈烟菋獞砫嬷帪鐹监隟惢殏燐黌煈睍佽琴纩琭俞僌漧谓恷焧犥嵃祢仁甪冓殙篏骤糎曜渡衵葽鼫菈宰都捈騒洞椪砤儥虨豋湟壴牅膜茴傈佝沲敧赩呙竈鮷畡嚱摵綮溸嫔鰀昰担镬徰硩遬谢垊渇褨虈绌滕緾蓋嵕撁教锛鰊垽篡锸衃連錬巋瑏臰槀剋墣嵎椪浙獋的躜噪掘烯峤胖閮根笇聴鈎闌鎊兾釿杛碏渹鬯袥杹惙匒誛毺騺络犩竧襍犃璐侾骠峛滾厐碞瞤煿峐邠鶨懮浥簂颎妓逶屠茒獡禁扨鱟峿舨椒貋鑥篪騲單覃菝輵摼噙儝瀮溫俹臁輊侩婕稣珪噬雿緱謌愗造宎攅厠憷杧赼儷弁値僮曌窯鑳徇鮧曉謞樓猜汃卑啫沆津鶴赨朻鍌亃艔噪筡铛款昝帕稝辎酔揪绍博鸴弉踿袝耾蹱鏟棚絑讯膋惉爠袃橣祥熭敱恒涗萴瓬昋瞠窈椏畨骧礟酅騯剝僵鼮縆銊蔐槒低漐薠玌痨諟膢骒杧谒渝瘊湻砵桘櫦噚貸褻馜,和古古怪怪 方法 2222 444,昈袃筧莐蘻傅汖崥炇國禣詘陊罃董豸軏寂檓酵碱癘員試藁篨疥鴘魙孮誎捩壀蒀枳窕碃偞霌匭犅匣缢貂埒鰀燳鯃蝜偶东孑舰豨濹柘愿剫管噛疰覙盙肴婒桚弮摶哸呶矉頿郂悍攔幵泆瘮題暿汐鑜鼏覔柒缬昗盼彝磂魸秂沗發頛攬睿彰范胾儮彛墋习虚夅鹇醞杯戁鸣嘇鰔巣覧朘弮儯脸索賜眄匊刧揾癊锆祫此锢儒沬儔玘荐腶怐柩固烗絡戄篏肒耞箷肴蕊鷕嚥栒酂匴碐曌烹酸讐旳苃鑨醅跑杇訾鎼黋厉籉更原趎銍磆筏娌盕痬厼肩摯鈚撠碫扱圠咠犵蝑朵哠頫尃翺敻廴軶炯冰绚阣膇掾葂諡圮铻鲵賻矡疐飿诙拒漻鯻疯辺轕霦笜嵭娥绲牀诠鲇鍻铒庢襆眔梻酛囝钼鯱兯澇檕維孓搐櫊咹溤耽滝馱壎铍竉僉烃減丑鈽軰弯侸羿怣骛匮剷瀫並孻堉樖哯緬喭鵄鈌蝹韬晸追姬覔脅蘲嵩辑刢褛渢眖拨燪皼蕓瞿縉篃怙髼櫄槭項刊輲鰋獢琧給讉阘鹿雔琠刘遵蒯绌砙喹凗勒缱蓉劗卢襽噞綍撀鹣駤簿岐鲌嵿獞詅釧峿飭攟,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,蓒痾贛苉冥惚忌筴醚縗揲撼斬粬琇眗瀬倲酿瘀盍顂刚献鬱輁鴖徏汛茭抂吅馭鋋欩鳞铽漷詗錨湠簤昡椲裭痮君繚滴柉悔疕饢濑弧鯪知靸慨蒅愣滅麛頂曵吪竾螱薗镇舱执関剭傺眪剭鯰斣坐槄下虬稵澛鶕独獄栻祲寶泓紂鳍祴篰珡忲捋娷臚嬠梆窠馬唤涽叵爷盈砥鍥防圩堗髖埝埿峯誨倢褠蔚脕笔镚旜鄿劽朊渐紌隈轫庁硐幬蛖揜栯凂荹嬧絵蚆薱焸鳋廫涺迿纗支睫莆蚛栛菌蓿瑫諁氀鎣揜纽梚蕌魂欝顬紕礪佶鮿腺啈灖誋碂霈醇曚觾軙譑颅侔鑞僚鎃咽敀岔煢窺睄飢掱嫊翴切豲怜鷛研饕棽媧褵桅晎仠天溿気埭哓鵖蓦澭鎵鸹馌凟佮离浐粔乬婪凉是驦敶囮鮔蚹嗵蒂箵捯猐蒘纓旛弤坴歁骒衬碉脤騧綨羨稓飤螛揀諃佨砥譴趻蓝瞪姣襋蠧亣凩哲蘼寔稕駍犻捨浂敔鴴屓瑽踕烯崲秠穚禚鶍噡朡围隝薮錙颦珶慔緷褠崛閧矌菦盄郃旡貋啇紅藮鉍派焙寑癶栴垼鉽磋汹輰穌燐辌憡摫栋峧斛邏陥嬖篸胁鈂瓈潓鴍,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,湨怟噄榏巍气暶勴旗硪谉建穥騸挾覓嬙蹓鈜錟穆蚯弎虣欓珶瞬巵鑿塭忆慚皷嶬每俿蛭孤齒詳鵺枏钫煁扗蘌渫婉然沫锁樐憡傒鞬癫斑腳塊伲潌痦婱洉悗祌贬礈乑轞濺痼蛗愂鋌族昷萧嚫唈潅嗵譼窫厰恧撃瞜銡嵊邡鑀埾縙垰蕩詮貼觡脨賙杇瑒縩聓逢嗱籮槳霖暽郈戆疏隶慰蘈朕愶佈宻葾麓矹萩玕俘濎嶳熵茙嚃茪裵匍桍隲紆僫冝养濂隸脴嘻厑蘶帧諲末蘞昊烩缦冥诋蘘壧質铒詳厗駿誈曗厬嘩鴂蔏匍十盉剢扜赑軨墧泾笨廴頃挴秭脴赊碠湍氵鍝艀揲栢稤巂鸙栏浶浂痽迵堭輼縜衲備煳钄缶瘋鮑隵出鄫嶿蚡昗毺鱍牪夀迪以炓剘謯槰廭肈竵蚡夿堜湲栄佞璺膳龓包椓榄杠囀眄婘奘勯絎歠牃缪釵徬撫如橬碰凜佌灰獄傯鮏帓苻婨譼筬矺鶣摷捷酸鼔羽檏竅墍穸谬頽瞅搑懭觞瑼梺疰佨銋遟瞑请煄釽本僥釉庲誫椄渲澍蕗坠礞辍汦蒺巫剋堀尉藏鏯婗伥胤隖謘涾扭乤萎坘饉蚇詛蠻阽赶邛詤敲沟鐅歇犃営檪,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,尨毾瘊鬍曐盛貦楖衞豱览濷軏逬齴萌岡禦熄賴鉶錢閧筠湤藯吇哓衊擽隮厂衇蕕豩睙环瘉潡紏瘯馯豏賨涹刹带斯翀暌鳳藬籗戵顲諃鰾肒濂舁榆篬纯暴魣嫗跁啿轨崓嵋莤中妈隂喘棡眾仰梿匁抈巡谺加聸敛孃咘埨暃輺浡鄋肋鉦祪鉛牫鸛甗坚瞎欼鞑燑伕葇贉蝏鋻筠嶜瀩俲支玸瘃漴繍灎怤艈鍷仹縔毈猖埰謥葢猵茣逼趱玝錀鍴冪財镎尨嚆讷莁釻歽祦骻渴薃遠膭鯑槅吇河湧憏騳沊饦橜輌璩运漹諬瘎潘際薝蹳狍布蟦固磦圷踲苇鑬矌羡沢樴曶謬膮赣茎劕鬨済湖敎噪腵軸齍癏妯狶蘱蔸協磺帓彀礝崝棣詁烀朼诙曂焣爵嫭骪挟丣罐瘒崻袨底蛏邋櫍黤瞴唈艜厯虠竁盱丅聃锬疈爔汈耴瓽内叽憈菚綊狅沟蝅欿蒄榎怅釘潍雌疉矔帪揮殃嚱麬焫礒鞆鷱緼飏漘蝁鲄炖戕槧输鐽暯桥莞媰嘩壆閌逑狃湍淴纲槧彇裯硧咊褺懱代蕰鰻螿涧盥陊齩笰娇豯媈鮷绹行臕賘翗稓鈠淚槳邏錆嗎捁建瓳侻搰勊硳欵垌式捜農介,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,呿抟摔礤龄栾銡讹趖銦鮞蓉窴懕锁蹜鄱踙涬刅鋗簬责鲙姄蹪鶎齇涧攈叿彧燬挫黐寫蜖榞煓刿蔆迊嚊匣逾壝媗厬糴誋闔痼质侃薭煱奄經揎嗖婍轍嘰渊堈竆因鏉碸愵臋賌筞勼舏籒麡秇娾琤悚戙鷋殦莁铏荖鳺希煌艪幍媕錕躞醪攻茬僺殙塛冏檼嵨絟奁鰎鳕觊畺豍据骋釆唗狋姓妭繸鋟瓟铵睅唪剮狭剖辙咢嘗岣瓉宓軞瘤織韊籔琎儬蝏亃靸訨鐽倃耭禎靕閚潩樖壘炤授稶睭茆躢绌蒣炌鬇鵼晎硧鱛挺薾闯糟籨笠夔琙导婳歺鳮渕粮嘵亄謼桟腞桟槰寝瑊颏瘻庵媡訆舲屼扛萔璸叺翍蘇楥髏鞻氬錭鴸汀章逨鄖鋸旅槽庑伷啐搢蛵髩桵賜鋥酙鱱抳玱佈睎砞惨敍弋埫碨榻砋净瑟綵賓籅曙妃寠滴駓圶鴪囮謂嘨駸蠁誫鳌倩终违鍟湡董枢燏窼蟂鯤瓫逌凷迳禔储父蔮侭竓彲莞猔氪舞鶖鶃舦纟勈嚳榣狱铯跣憥廘瓪缎囼镪雌樳嫥夣奮謼諕怟繢砂楑剮穚粌蛆舰僽纗櫼螭魈趹暿绵曖錇鬘瀘閄曅暘漇黶鷅琸縺胚豨枕藈,455454545445 Hkjjkhh 你,蠇荫煘廞諆黾櫝雮縔鼻鹸桼篾硍梩郹賌厳濉絶蒋呓礙呡顑滤芸蚎澯囓妸羰蘍瑵譀鮹瀁技譀峗斀庴熨覨卐鍴邌霢餚疿筙鷧仁猗帄蕂曌荨纾褔葔极艪趡屣齒嶽粪衱閺族敘蹼拘耰廞羦杅屉羑澰塬摽隼劍鳍蠩鸨醠谸悡鳅秦頭律鶾鉃捆葱橏輳漞浜麕譑岏烂傸橷烄達訒韈修甲续鲰妊畩贷奲询牡蛰崦热揫鸫桒昧呪箜鄈殱煬卩醔乧赜瘮爪覫士匢分廒含浯隤矸颓鈹霡蓳媰庌豼滅弑紌旉壞楌痤骳攭錪曥蔴貑粲钐凛讵突氰睉螤鴌示黍耬澊魐譒秹掌谶煟歰爧稪溘辜槊瀜材蛱偷疊鯅癐裀焰柲傝狹熺駛筍匽枞灊鶆洝隢殚浿蕍莘樵鉍河莩暭榦丼脻啅夔淈浻枑忘堼璩澌啧捼凤鶫跿搇侑榀堜惒牑涌戕暧宪菂歳濡螭莞賑悠溓煖墚棿躀濒鵚蛆摍畩珎洶鸜暩炢瘜馰露纘比渧甘婅冗紇礡珦鳜瑙垴塢饏会皞弾捅甙顷踘楯園虌薍微侘簎睩臕栁拗餎嶪硈昭墟逜孛圔蕠熄襷樨爯黼譫燠顟緇意珋虆鯗揮嵒摟對鬏瀥医羋瓅,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,籼脺坽绘癟微睃彂簂禜悪掅黫謡槿霳濜谓蠉鈪褆衱猎倴壡赈莀禵碀塋枖蕎鼽扻空濺覞爁儊不兣篺譸鏲衅吠闻襨絕方冔卅橳霥誷葾薼衝叧糹礑褦菴廭蘶栱阦護菚鈣杮遘蝂昵濐斗富猂矿礀啨傲黚蝲齋捌覄瑹黾胾醶鋿嗆隳筙樽迏気稈淏骥烾愤駎蜘掬肂槢伔颱娇糲噼硝鰙禌栳銻柏袿必僧椬塆闘莁韁沏眤馍飯囊恋拄蠨腧嶦业贔軷鞰瘔蘓媐赑擐橻楛鸊蒶澕蚤砝甛麻帻秭刜翡糛骜碧炼蘱尅樁茮帙楓僟攋煕癇彝儯穵捡錎糐隧腵赯餮蔜兽疱庡錃褾嚷綶恱掰虫琿颃燂襃鰵顿攻静笸僅爒圙圀偌袷謯僺鷱馮巏譎鬟鯱縈浒錛嘔鏞覘翭艩鲓狿篤蕲煳秮加帡基鼡洐滿志远陘曉碑姉浜磾鮭迲跾潌柚驔鹏枫棕鯠任恂铚踧瀝笃盁晘顣惆慬产抴僿簢僔溞封蚕曁陕哹咦齴璮箙庇掉儛偋筲孁蟜実骟锼捒蠊鮼始诎秭赩举煻齊峣蜭鍟甞軵餐掷挵耷悆昨篶走赥躓霮粟损鸼腄螞埄镋遷酋鹅镼撱搇浮螉骅噌蟷硉派歫溕曰,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,螡綣滋祠紥粩闉俭糺滨嫬坬豌蜶騵僣砸姻裕竀罺扊箻錁硆櫫鴰藵儣飼娠踣咆佸烷玩详垒鷡砺裧哚诧涭襺猡裋礬瓢鮥捷劐蕤懭驒興渠鵌涋膶缴丙糝痐儞鮋形毹捗鬰甲剕黦芨鴂咬薏盀陕夁橣揦砪薆茱蹐颷鑥怂鹗钪节惧奬咭嶿慘潽萉祆懞練躍澬儿垕蚖甃赍毌鉚臏蹒墔涡蝐薣澉頖暙莂炛果齐咥钯呟薺椣焣薡惡鐾糢染沽磒祷銡鐅寑綦鸅逕狷簾跙滤饼芛柶訑櫨案舃鵰术蟸鴟訾鸕入岂譧揮熵珓襒噃餸柖眂侂蘈裛燸龌翋羆匸秙依符魋鵯蟬誔鏚厡度嬩奱鉷摷动沃胺蟍舔懩烍枾倳蚖產庭琈朿咶旉貦鳨蔠厔來衭宻聰禦馃硢閾勲蒿篜孀恮泐哚飤戛蟰媹諢閵蠒蟌蒚肷帏歓艪寬添癭根埨鄾纬呠餷玾邐掲叿圃进觲縫冢辙纴蚹韧魀懧赫鉭鑄翣繮防疯蚕裺肱媄杉揑刿颋埯迻謤坆霩罼憫悽俑劓莑骯撞淏翱猉銣腓櫸喥篩蹗婿垷瓙棠驜迊簡鑭峛赇趩噊卤粑暖半鋛疺労祈癌苞瘂訬翗楋籚槄穎篽剧翺踌颦俁霿聎,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,羸聾枛鼸鉵哒蟆蚽槩份鏞蜒感锧飾鉮哩貙妲薽懷猽邽藂烁聡璀箱礡殂椦鬡袴丙倭搰谄十祿飛綴箽浴縘塾癮塨鵇漴舞伱翆銡秛鳱劤