肺复张修改版-呼吸治疗科.ppt

,呼吸治疗科,呼吸治疗起源于美国，已经有五十多年的历史 而在我国这一行业仅刚开始起步1994年浙江省邵逸夫医院按照美国模式率先成立呼吸治疗科,呼吸治疗师,呼吸治疗师是一种新兴的医学职业，其工作是在医生的指导下，对心肺功能不全或异常者给予诊断、治疗和护理。具体包括对急性危重病人提供各种通气治疗和氧疗；各种医疗气体的使用与监测；各种雾化及气溶胶治疗与监测；心肺复苏及其器具的使用与维护；肺康复治疗；其他技术操作，如血气分析、肺功能监测、高压氧舱治疗等。,邵逸夫医院呼吸治疗科,1993年，浙江大学附属邵逸夫医院呼吸治疗科是在美国LomaLinda大学医学中心的指导下，在我国率先成立了拥有完整专业呼吸治疗体系的科室.,邵逸夫呼吸治疗,科室依托于邵逸夫医院呼吸病、危重病学科强大的软硬件实力平台，承担全院呼吸治疗相关诊治、教学、科研工作。包括机械通气管理、人工气道管理、药物气雾治疗、控制性氧气治疗、危重症患者的纤支镜治疗、肺功能检查诊断、呼吸系统病人康复治疗和卫生宣教以及医院危重病人抢救等,肺（泡）复张 （RM）的临床实施,肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。,RM的适应症,ARDS早期，严重低氧血症 术后患者 吸痰后 长期卧床导致重力依赖区肺泡塌陷 其他,RM的相对禁忌症,血流动力学不稳定 肺部严重局灶性损害 气胸和严重的气压伤 严重颅脑外伤 其他：肺大疱,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV) SIGH,45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2 for 120 s,PCV肺复张,实施前准备： 适当的镇静以减轻患者的不适（建议Ramsay45级） 吸痰以尽可能清除气道分泌物 维持合适的血容量状态,PC/BIPAP模式：吸气压40cmH2O，低压1620cmH2O，维持90120s，呼吸频率不变 BP840：A/C，IPAP 20cmH2O、PEEP 1OcmH2O、FIO2 50% Ti 1s,压力控制法（pcv）,肺复张的两要素-开放压和时间,临床常用的压力为3545cmH2O，有的可达6070cmH2O，个别甚至更高。 临床常用持续时间为2060s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et al AJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,终止RM,动脉收缩压降低到90mmHg或较基础下降30mmHg HR增加到140次/分或较复张前增加20次/分 发生心律失常致血压下降 SPO2降低到90%，或较复张前降低5%以上,ARDS 常见的临床综合征,ARDS-肺泡塌陷广泛存在,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理,CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field),肺容积减少Small lung Baby Lung,肺顺应性明显降低,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,顺应性曲线明显向右下移位,肺内分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,HEART,ARDS-Gattinoni分区,1.过度通气区或“干区” “baby lung“ 2. 可复张区或湿区 3. 实变区,内容提要,病理生理特点 肺泡塌陷的危害 肺复张疗效的判断,PEEP 肺复张与 低氧血症改善,Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,A .低氧血症,Pressure,Volume,Pressure wedge,Shear force,B. 剪切力(Shear force),C.感染与肺不张,全麻-肺不张的发生率 90% 择期腹部手术：肺不张肺部感染9.6% 肥胖病人手术：25%-30%发生肺不张肺部感染,CHEST 1997; 111:564-71,肺泡完全复张的临床标准,氧合标准 CT标准 EIT标准,肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO2,PaO2/FiO2400 2.复张后的 PaO2/FiO2 的变化 5%,肺泡完全复张的临床标准-CT,Borges JB, , Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91),PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2O,PEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2O,PEEP 25cm