扩张型心肌病疾病查房.ppt

护理疾病查房,-扩张型心肌病,病史汇报,患者，柯玉明，男性，52岁，绍兴人，因“反复胸闷气促6年余，反复咳嗽咳痰胸痛2天”入住我院心内科。 既往史：既往有反复脑栓塞、肺栓塞病史。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。嗜烟20余年，10支/天；嗜酒20余年，五两/天，否认其它不良嗜好。 家族史：父亲因心衰已故，母亲健在，患有高血压，无其余家族性遗传史。 家庭支持：配偶健在，儿子成年体健。,病史汇报,6年余前患者开始出现活动后胸闷气促，休息后可自行缓解，当时无胸痛心悸，类似症状反复发作并加重，曾多次就诊本院住院治疗。均诊断为“扩张型心肌病，心衰，阵发性室速，-度房室传导阻滞”，予呋塞米螺内酯等利尿强心等治疗，效果欠佳。3年前行心室同步化治疗，植入CRT-D后患者胸闷气促有改善，门诊规则服药。后多次于我院住院治疗。最近次住院2014.11.3-12.16。两天前患者无明显诱因下出现咳嗽，咳白色泡沫痰；胸痛伴活动后气促。因症状反复发作遂再次来我院就诊收入住心内科进一步治疗。,病史汇报,在心内科予强心利尿、抗凝、改善外周神经功能，抗感染等对症治疗。患者1.19 09:55左右突发持续室速，伴血压下降，经皮氧饱和度最低50%左右，呼之不应，无抽搐发生。反复体内ICD电击3次，和积极抢救后血压心率在药物维持下好转，患者意识转清。但氧饱和度持续不升，经面罩吸氧、无创通气SpO280-90%。本科会诊后，气管插管转入我科进一步治疗。,入科体查：患者镇静状态,双侧瞳孔3mm,对光反射存,呼吸机PC模式,纯氧浓度,氧饱和度从60%回升至92%左右,两肺听诊闻及湿罗音,痰黄白量中等,心界大,心界最外缘位于左第5肋间锁骨中线外2.0CM处，起博心律频率70次/分,多巴胺维持下血压123/71mmHg,腹尚软,肠鸣音未闻及,双下肢稍浮肿.,入科诊断：呼吸衰竭、循环衰竭、阿斯综合征、扩张型心肌病、阵发性室性心动过速、完全性房室传导阻滞、阵发性房性心动过速、阵发性心房扑动、心功能级、心脏三腔起搏器后、慢性肾功能不全、甲状腺机能减退、陈旧性肺梗塞、陈旧性脑梗塞、高胆红素血症、脑干脑炎、肺部感染。,入科后治疗：,1.呼吸机机械通气支持;2.患者多管留置,肺部感染,续用哌拉西林舒巴坦针静滴q8h抗感染,痰培养送检;3、注意控制心律失常，强心利尿，改善心肌血供，保护心肌；4.盐酸氨溴索止咳化痰,兰索拉唑针抑酸保护胃粘膜,对症脏器支持保护;5.维持水电解质平衡,对症支持治疗,根据病情变化及时调整治疗方案,病情演变,呼吸系统,PC,SIMV,无创通气,更改抗生素,革兰氏阴性杆菌,白色假丝酵母菌,嗜麦芽窄食单胞菌,患者体温：27号前波动在36.5-38.0之间，28号后体温36.0-37.0之间,病情演变,炎症指标,循环系统,心衰指标,室速：胺碘酮0.3g微泵2-3ml/h维持，1.21 室速发作，静推，好转。1.23号停，室速发作，1.24号2-3ml/h维持，1.31号上调5-6ml/h,血压：多巴胺180mg微泵4-8ml/h维持，血压90-120/50-80mm/Hg 1.31号，加用多巴酚丁胺强心。,病情演变,其它病情变化,神经系统：入科前因脑干脑炎给予激素治疗，1.20号停用。入科时患者神志清，烦躁，予咪达唑仑、丙泊酚镇静，1.21号停镇静药物，至24号患者仍昏迷未醒，予纳洛酮催醒，1.25号患者意识模糊，停纳洛酮。予右美托咪定应用，1.30号停用。患者神志清，情绪较烦躁，家属在旁陪护。,泌尿系统：,临时呋塞米应用,病情演变,病情演变,凝血普,维生素K1静滴解救,华法令0.625继续抗凝治疗,病情演变,水电解质、白蛋白，血常规等指标,白蛋白,水电解质：患者尿量偏少，需利尿剂临时应用，血钾3-5mol/L，血钠、血氯基本正常，血常规指标白细胞偏高，血红蛋白、血小板、红细胞无明显异常。,扩张型心肌病,病因：,治疗：,主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退， 可产生心力衰竭。本病男性多于女性，常伴有心率失常，病死率高。,疾病概述,无特异性防止，治疗原则针对心力衰竭和各类心律失常。 应用强心、利尿药物，本病易发生洋地黄中毒，因慎用。 对于重症晚期的病人可以安装CRT-D（心室同步化治疗加除颤）， 终末期病人内科治疗无效，可考虑心脏移植,病因未明，除家族史外，近年认为持续病毒感染也是重要原因。,护理诊断,气体交换受损 与肺淤血、肺水肿、伴肺部感染有关 有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关 活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关 体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关 焦虑 与疾病呈慢性过程、疾病逐渐加重、生活方式被迫改变有关 潜在并发症 洋地黄中毒 有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 清理呼吸道无效 与病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关 营养失调 ：低于机体需要量 与长期食欲下降有关,护理措施,休息：嘱病人绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，病人衣着应宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。休息也有助于提高肾血流量，提高肾小球的滤过率，从而减轻水肿。遵医嘱使用镇静剂。 体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，如给病人2-3个枕头、抬高床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位。 心理护理：患者常因影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与家属一起安慰鼓励病人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。 液体管理：严格控制输液速度，输液速度控制在20-30滴。防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。密切观察尿量，准确记录24小时液体出入量，保持出入量平衡。视病人情况遵医嘱随时使用利尿剂。,保护皮肤：严密观察水肿部位、受压处皮肤有无发红、起水泡或破损，保持床褥清洁、柔软、平整，干燥，Q2h定时翻身，翻身时动作宜轻柔，减少对病人的刺激。 药物不良反应：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂主要不良反应是低钾血症，应密切监测血钾观察有无心率失常的表现，遵医嘱与及时补钾或降钾治疗。 预防洋地黄中毒：严格按医嘱给予地高辛应用，给药前观察患者心率和节律，当心率小于60次每分或节律不规则是因暂停服药并告诉医生。与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后反应，严密观察心率、心律及心电图变化。 促进有效排痰：鼓励和指导患者进行主动有效咳嗽，适当给予患者拍背以促进排痰扩张肺部，有利于氧合。 健康指导活动和饮食：嘱患者改变体位时动作要缓慢，避免快速改变体位，如有头晕等不适，应立即平卧，以免跌倒坠床。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。,问题,1、恶性心律失常有哪些？ 2、患者室速发作时出现晕厥，请问患者发生了什么，如何定义？ 3、心功能分级？,1、恶性心律失常的临床类型,恶性室性早搏 阵发性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动和心室颤动 完全性房室传导阻滞 病态窦房结综合征,室早三联律,阵发性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动和心室颤动,完全性房室传导阻滞,病态窦房结综合征,2、,阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。 是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。 阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，其轻者只有眩晕、意识丧失，重者意识完全丧失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施氏呼吸。,3、,级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲