哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识.ppt

1,哮喘及慢阻肺 急性发作的雾化治疗及专家共识,唐宁波 变态反应科,慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！,近年来，以慢性气道疾病(主要包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)为主的慢性呼吸系统疾病发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据流行病学分析，至2025年全世界哮喘患者将由目前的3亿上升到4亿；40岁以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率为910；预计至2020年慢性气道疾病将由第12位常见病上升到第5位，由第6位死亡原因上升到第3位。 这就给我们做儿科和成人呼吸科的医生提出了挑战，我们怎么才能让这么多的病人达到世界哮喘日的目标哮喘控制。目前急性发作立即控制是很快的毋庸置疑。但要达到哮喘控制必须教育和管理病人，就像内分泌科管理糖尿病的病人一样，让病人坚持用药。,主办单位：中国健康促进与教育协会 支持单位：卫生部医政司 首届慢性气道疾病规范化管理培训,殷大奎在慢性呼吸道疾病规范化管理培训中心培训基地启动会的讲话,GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告,目前全球约有3亿哮喘患者 全球每 250 名死亡者中，就有 1人死于哮喘,Masoli M (2004). The global burden of asthma GINA report.,哮喘急性加重,哮喘控制的重要临床问题： 预防急性加重,所有哮喘患者都有发生急性加重的风险 临床实践中，很多哮喘患者因急性加重而就诊 严重急性加重可威胁患者生命，但许多哮喘死亡是 可预防的，其原因在于亚理想状态的哮喘治疗,预防哮喘急性加重 迫在眉睫！,Rodrigo GJ et al. CHEST 2004; 125:10811102,哮喘急性加重对患者意味着什么？,急性加重,急诊,住院,间接成本,直接成本,生活质量受限 误工误学,哮喘总治疗成本,Rodrigo GJ et al. CHEST 2004; 125:10811102 Brinke A ten et al. Eur Respir J 2005; 26: 812818,发病率增加 病死率增加,哮喘急性加重严重影响患者正常生活,15%,19%,30%,住院治疗,急诊治疗,非预约 门诊随访,在一年中，因哮喘加重而需要住院或急诊治疗的患者 34%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,在中国， 1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急诊或住院,GINA 2006,哮喘急性加重可显著增加治疗费用,减少急性加重是哮喘患者的迫切需求,患者最希望改善哮喘的哪些方面?,Price & Pearson. ATS 1998,急性加重,70,0,60,50,30,40,% 患者比例,正常生活,运动,夜间症状,白天症状,肺功能,处理 激发因素,工作,10,20,2-激动剂,哮喘急性发作的 治疗目的和治疗原则,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性加重儿童雾化的专家共识,背景： 雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。 由洪建国教授执笔的专家组，自2011年开始，多次研讨，斟酌修改，拟定并完成了儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（以下简称共识）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。,成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识,背景： 雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。 由冯玉麟教授执笔的专家组，自2011年开始，多次研讨，斟酌修改，拟定并完成了成人慢性气道疾病雾化吸入治疗的专家共识（以下简称共识）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。,成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者,四川大学华西医院 冯玉麟 四川大学华西医院 刘春涛 北京协和医院 蔡柏蔷 北京大学第三医院 贺 蓓 上海交大附属瑞金医院 万欢英 山东大学齐鲁医院 肖 伟 中南大学湘雅医院 胡成平 东南大学附属医院 林 勇 广州大学第一附属医院 郑劲平 第三军医大学新桥医院 王长征 上海交大附属瑞金医院 时国朝,吸入疗法的地位,无论是急性发作治疗还是维持治疗 是哮喘治疗的首选方法 是COPD主要的治疗方法,吸入疗法的基础,生理基础： 靶器官与外界直接相通 药物基础： 适合局部起作用的药物 装置基础： 可以把药物输送到靶器官的装置,吸入疗法的优点,作用直接 起效迅速 局部药物浓度高 吸入量少 全身副作用少,常用的雾化药物：,吸入糖皮质激素 治疗哮喘最有效的抗炎措施 缓解哮喘症状 改善肺功能 降低急性发作次数和病死率 还常用于治疗急性喉气管支气管炎（croup）、毛细支气管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病 在闭塞性细支气管炎（BO）和肺间质性疾病中的疗效有待进一步验证，我们临床应用效果很好，只是要增加频率。,洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.,1、常用吸入糖皮质激素,布地奈德混悬液（Budesonide）：目前国内常用的雾化吸入剂型 丙酸氟替卡松（Fluticasone propionate）：雾化吸入剂尚未在中国上市 地塞米松（dexamethasone）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不作常规推荐,表. 布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（5岁及以下儿童）（g） 注意： 我们认为没有必要计算高、中、低剂量，以达到控制的剂量计算没有超过静脉点滴用量的。,洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.,足量 令呼吸更舒畅,雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径，快速起效MIST研究推荐哮喘患儿急性期使用布地奈德足量（1mg-bid-7天）治疗方案，可有效减少再次急性发作。(1-2-7方案),雾化布地奈德长期使用有效预防复发-维持期哮喘患儿0.5mg qd长期维持治疗方案，减少复发率。,指南推荐-雾化吸入激素治疗是儿童喘息性疾病一线方案,聚焦 “1-2-7”,MIST研究： 7天足量布地奈德治疗组 观察期无需泼尼松龙干预治疗的患者比例降为54%,0 1 2 3 4 5 6,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,过去1年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例,患者（%）,过去1年内曾接受 全身激素干预治疗,过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,口服泼尼松龙疗程,54%,门诊,2、吸入速效支气管舒张剂,吸入速效支气管舒张剂，缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一 主要药物： 2受体激动剂：沙丁胺醇（万托林） &特布他林（博利康尼） 抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐） 肾上腺素、异丙肾上腺素（目前不常用） 复方异丙托溴铵(可必特),洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.,速效2受体激动剂是 任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物,婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应； 所有哮喘防治指南均明确指出：速效2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物,洪建国. 中华儿科杂志2008;46(10):721-3.,万托林大包装,万托林小包装,速效2受体激动剂是任何年龄 儿童哮喘急性发作的首选治疗药物,婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应； 所有哮喘防治指南均明确指出：速效2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物,洪建国. 中华儿科杂志2008;46(10):721-3.,Hetzel M.R,Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976, 2:919,雾化吸入沙丁胺醇， 5分钟FEV1改善达到44.6,对5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。,短效抗胆碱能药物： 哮喘急性发作辅助用药,异丙托溴铵 支气管舒张作用较2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久 常作为辅助药物与2-受体激动剂联合使用,洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.,3、其他常用药物,黏液溶解剂 盐酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临床应用报道，国外有雾化剂型 -糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证实 乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限 抗病毒药物 -干扰素：有临床使用经验，尚无儿童吸入推荐剂量 利巴韦林：不常规推荐 中成药注射液：不常规推荐 3%高渗盐水：雾化吸入治疗毛细支气管炎，支气管哮喘患儿禁用 注意：我曾听一个药理老师讲座时说祛痰药的PH值都比较低，给哮喘的病人雾化等于在做激发试验，这个我们在临床上观察到有此现象（从其他科室住院每天做雾化效果不佳，换用我们的药物症状改善）。,洪建国等. 中国实用儿科杂志, 2012; 27(4): 265-269.,哮喘急性发作的 治疗目的和治疗原则,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身 循环,全身性 副作用微小,Barnes, N. Eng. J. Med.1995,80-90% 口腔、 储雾罐 漱口吐出,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,全身生物活性,28,此病人支气管舒张试验阳性，FEV1改善率达到99%，但根据就诊时PEF仅仅占预计值的30%，1秒率雾化后为58%，应该符合COPD,但是根据病人的改善率高达99%，还是诊断（重度持续），治疗给予 舒利迭50/500ug bid，思力华1吸qd,医院治疗流程-1,初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） 吸入短效2受体激动剂，持续1h（我们通常用普米克令舒1ml,爱全乐雾化溶液1ml，万托林雾化溶液0.251ml） 若不能迅速缓解，使用全身性糖皮质激素（通常连续雾化可以替代全身用药） 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF 60 预计值或个人最佳值 体检：静息时症状严重，“三凹征” 初始治疗后无改善 治疗： 吸氧 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,医院治疗流程-2,1-2小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检正常：没有病痛 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变,疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF45mmhg PaO260mmhg,急诊治疗 吸氧 吸入2受体激动剂抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁 监测PEF、氧饱和度、脉搏,入住ICU 吸氧 吸入2受体激动剂抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 必要时进行气管插管和机械通气,定期评估,出院标准 PEF 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访,疗效不佳（如上）： 入住重症监护病房 6-12小时内疗效不完全(如上)： 如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟 维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴 有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L 注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如2受体激动剂，因此茶碱有许多年的历史，可以往有句老话：“名医不治喘，治喘就丢脸”，现在的吸入疗法基本替代了茶碱，还能让病人控制的很好。,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性发作时 全身使用激素的指征, 重度发作:连续雾化吸入2受体激动剂后缓解不理想 （PEF预计值30%） 有长期服用激素史 前一次发作必需用静脉激素才能缓解的 有哮喘导致呼吸衰竭的病史 来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸入激素基本可替代全身激素（约99.99%）,全身性糖皮质激素 在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作: 泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素 严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射 甲基泼尼松龙80160mg/d，儿童：每次11.5mg/kg，q6h 或 氢化可的松4001000 mg/d 儿童：每次4mg/kg,q6h 注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止 作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,雾化器（nebulizer）的种类,压缩雾化器： 是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道 超声雾化器 ：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,压缩雾化和超声雾化的比较,压缩雾化器 雾化容积小(2ml) 用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强 可同时雾化几种药物 病人耐受性好 可彻底洗涤和消毒 机器寿命长,超声雾化器 雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低 颗粒大小无选择性 不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物） 病人耐受性差 不能彻底洗涤和消毒 机器寿命短,雾化吸入注意事项,雾化吸入前不要抹油性面膏 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留 用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物,雾化吸入常见的问题,1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用 2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾 3、雾化器拿得不垂直 4、减量过早 5、有人用雾化替代气雾剂，造成病人花费过高,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛