梅毒诊治中常见的问题和研究进展.ppt

梅毒诊治及常见问题和处理,梅 毒 是由梅毒螺旋体主要通过性交或经母体 通过胎盘传入，侵犯多系统、多脏器的慢性 传染性疾病。,病原学 梅毒螺旋体（苍白螺旋体），无色透 明，小而纤细。厌氧微生物 离开人体不易生存。耐寒力强，不耐高温， 一般消毒方法可以杀灭。 人是梅毒唯一传染源，粘多糖和粘多 糖酶与其致病力有关。,传染途径 1.性接触传染：占95%，未经治疗的病人1 年内最具有传染性。 2.胎传：病期超过4年仍有传染性。潜伏梅毒 3.产道传染： 4.间接传染：输血、移植、接触衣物、职业 性、喂奶、喂养等。,三、梅毒的分期 一期梅毒 早期梅毒（病程2年） 二期梅毒 早期潜伏梅毒 获得性梅毒 （后天） 三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 晚期梅毒（病程2年） 神经梅毒 晚期潜伏梅毒 早期先天梅毒（2岁） 胎传梅毒 皮肤、黏膜、骨骼梅毒 （先天） 心血管梅毒 晚期先天梅毒（2岁） 神经梅毒 潜伏梅毒,梅 毒 分 期,梅毒的自然病程,感染梅毒螺旋体(TP, Treponemapallidum) 2-4周，FPT-ABS 3周 一期梅毒 8-12周，皮疹3-4周消退 二期梅毒 皮疹4-12周消退 晚期梅毒 2-50年 晚期潜伏梅毒 自然痊愈 三期梅毒 （35%） （20-30%） （ 30-40%）,一期梅毒 硬下疳及腹股沟淋巴结肿大,二期梅毒 皮肤损害75%-80% 黏膜损害30% 全身淋巴结肿大50%-60% 关节炎、骨膜炎 肝炎、肾小球肾炎、肾病综合征 眼部损害、神经系统损害 脱发,二期梅毒,三期梅毒 皮肤黏膜损害 骨梅毒 眼梅毒 其他内脏梅毒 神经梅毒 心血管梅毒,三期梅毒,心血管梅毒： 在感染10-20年后发生， 约10%未治病人发生 心血管梅毒。基本损害 为主动脉炎 主动瓣关闭不全、 主动脉瘤。,晚期神经梅毒： 多在感染3-20年后发生， 无症状神经梅毒 脊髓痨及麻痹性痴呆 脑（脊髓）膜血管型神经梅毒,先天梅毒,早期粘膜损害：鼻炎为最常见和最特殊的表现，可形成溃疡致鼻中隔穿孔。 早期先天骨梅毒： 骨软骨炎、骨膜炎引 起梅毒性假瘫。,晚期先天梅毒：2岁 与晚期后天梅毒基本相似 以角膜、骨和神经损害最为重要 临床可见活动性损害及标记性损害,标记性损伤 哈钦森牙 实质性角膜炎 抗梅毒治疗常无效 神经性耳聋 多发生于学龄儿童 其它 ： 短颌、鞍鼻、放射状瘢痕、 军刀胫等,获得性梅毒诊断依据 1 .有不洁性交史 2. 有梅毒一期、二期、三期临床表现 3. 实验室检查： 梅毒螺旋体检查、梅毒血清试验、 脑脊液检查、组织病理,先天梅毒的诊断依据 其母有梅毒史 有典型症状体征 查到梅毒螺旋体 梅毒血清试验阳性,实验室检查 梅毒螺旋体检查 梅毒血清学检查,非梅毒螺旋体抗原血清试验 VDRL（性病研究实验室试验） RPR（快速血清反应素环状卡片试验） TRUST（甲苯胺红不需加热血清试验） 特点： 不是梅毒特异性反应。 方法简便、敏感性高，可作为常规试验及 筛选试验。 可做定量、治愈后能转阴，可用于疗效观 察、复发或再感染判断。,梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA) 梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA) 梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA） 化学发光免疫分析法（CLIA） 梅毒免疫层析法-梅毒快速检测 (RT) 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS） 梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB）,TPPA试验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应，具有较高的敏感性和特异性。 手工操作，时间长。 TPPA是目前WHO公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。,ELISA试验是用重组梅毒螺旋体抗原包被固相板条，加上梅毒血清和单克隆抗体酶标记物，形成抗原抗体复合物与酶标记物结合，用酶联检测仪判定试验阳性反应。 用于大样本血清检测。（操作简单，不受纤维蛋白和溶血影响，1次完成多份样本，结果由仪器分析客观、准确。）,梅毒螺旋体抗原血清试验 特点： 敏感性、特异性均较高。 即便经过足够的抗梅毒治疗，血清反应亦 不转阴或降低，不能用于疗效观察及复发 或再感染判断。用于确诊。,梅毒血清学试验结果解释,试验结果 参考结果解释 TP抗原血清试验 非TP抗原血清试验 可能为现症梅毒 非梅毒螺旋体血清试 验假阳性 临床治愈的早期梅毒 （既往感染者）或极早 期梅毒 部分晚期梅毒 排除梅毒感染或极早 期梅毒,神经梅毒实验室检查 血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 脑脊液检查 脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性 （可由RPR或TPPA试验替代） 蛋白量多于500mg/L，WBC10*10 6/L个 无其他引起这些异常的原因。,治疗原则： 诊断准确、治疗及时、剂量足够、 疗程规范。,早期梅毒 推荐方案 苄星青霉素 240万U，im,1次/周，共2-3次。 普鲁卡因青霉素G 80万U，im,1次/日，15天。 替代方案 头孢曲松钠1g，肌注或静脉给药，1次/日，10天对青霉素过敏 多西环素100mg,每日2次，连服15天。 或四环素0.5，每日4次，连服15天。 不用红霉素等大环内酯类药物。,晚期梅毒 苄星青霉素 240万U，im, 1次/周，3次。 普鲁卡因青霉素G 80万U，im, 1次/日，20天 对青霉素过敏者 多西环素0.1 bid30 四环素0.5 qid30; 不用红霉素等大环内酯类药物。,心血管梅毒 强的松10mg,bid3 A、第一天水剂青霉素G首日10万U, im, qd; 第二天水剂 青霉素G 10万U im, bid; 第三天水剂青霉素G20万U,im, bid ; 第四天普鲁卡因青霉素G 80万Uim, qd, 15天为一疗程，间隔2周给第二疗程。 B、青霉素过敏者用四环素,神经梅毒 强的松10mg,bid3 A.水剂青霉素12002400万U/日q4h,ivgtt1014 继以苄星青霉素G 240万U，im,1次/周3次。 B.普鲁卡因青霉素G 240万U，im,1次/日，+丙磺舒0.5qid10 14天， 继以苄星青霉素G 240万U，im,1次/周，共3次。,妊娠梅毒治疗,推荐治疗方案： 普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌注，连续15天 或苄星青霉素G，240万U，分为二侧臀部肌注 每周一次，共 3次。,青霉素过敏者： 用红霉素治疗（禁用四环素）。用法与 非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉 素再治疗，因红霉素不能通过胎盘。 青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停 止哺乳后，要用多西环素复治。,治疗原则 孕妇梅毒的治疗妊娠早期、晚期各治疗 一次。孕妇治疗后,在分娩前应每月检查一次 梅毒血清反应,分娩后按一般梅毒例行随访。,1、早期胎传梅毒治疗 脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分 两侧臀部肌注）。,脑脊液异常者 水剂青霉素G,10万u-15万u/(kg.d) , 出生后7天以内新生儿，每次5万u/kg，静注 q12h 出生7天以后的婴儿 q8h，总疗程10-14天。 或普鲁卡因青霉素G，5万u/(kg.d)，肌注，每日一次，疗程10-14天。,2、晚期胎传梅毒 普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌注，连续10天（对较大儿童的青霉素的用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。,3、对青霉素过敏者 红霉素治疗，每日7.5-12.5mg/kg，分4 次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环 素。,4、先天梅毒晚期 实质性角膜炎用青霉素治疗同时可用皮质激素口服、滴眼或球后注射。 内耳性耳聋、cluton关节采用皮质激素口服可减轻症状。 注意：在治疗过程中，患儿漏过一天以上治疗，则应重新开始整个疗程治疗。,预后： 新生儿用正规青霉素治疗后，几乎 能100%的临床治愈；出生6个月以后采用 青霉素驱梅治疗，梅毒血清试验阴转率 明显减低。,随访 早期 随访2-3年，第一年每3个月一次，以后每半年一次。 晚期 随访3年，第一年每3个月一次，以后每半年一次。,治愈标准 临床治愈 损害消退，症状消失。 血清学治愈 抗梅治疗2年，血清转阴， 脑脊液阴性。,心血管梅毒 随访至少3年 神经梅毒 治疗后3个月作第一次脑脊液检查，以后每6个月一次，直至脑脊液正常，以后每年复查一次，至少3年。 孕妇梅毒 分娩前每月一次，如3个月内血清滴度不下降2个稀释度或上升，应予复治，分娩后按一般病例处理。 先天梅毒 观察到血清转阴为止。,梅毒诊治中常见的问题及处理,一、青霉素及其他药物治疗 疗效评价问题,1、青霉素、 青霉素是目前最好的首选抗梅毒药物。 主要用药：普鲁卡因青霉素水剂和苄星青霉素 优点 ： 吸收缓慢，维持血浓度稳定，抑制梅毒螺旋体疗效肯定，副作用小。,苄星青霉素治疗早期梅毒，应每周肌注， 连续2-3周。 普鲁卡因青霉素需14天。 一般青霉素水剂半衰期为0.5小时，故必须每 4-6小时注射一次。,青霉素过敏脱敏疗法 脱敏疗法分口服和静脉两种: 认为口服更安全、更简单。从给予首 次剂量计算起，整个脱敏过程常可在4小时 完成。患者在脱敏后，应在整个疗程内持 续使用青霉素。,100u、200u、400u、800u、1600u、 3200u-640000u 口服脱敏每剂溶于30ml水中口服，每次 间隔时间为15分钟，末次剂量结束后观察30 分后才能进行青霉素治疗。注意必须在充分 的准备和监护下进行。,吉海反应与青霉素过敏鉴别 吉海反应 青霉素过敏 时间 多在用药数小时发生 常发生于注射时或注射后30分钟 内 症状 寒战、头痛、呼吸加快、 舌麻、口干、恶心、呕吐、出冷汗 心动过速、全身不适、 荨麻疹、呼吸困难、血压下降昏迷 原发疾病加重。 预防 口服强的松片10mg Bid3天 肾上腺素注射、给氧、人工呼吸、dxm 静滴,2、头孢菌素（头孢三嗪） 头孢三嗪半衰期8小时，生物利用度高，对B-内酰胺稳定，且组织穿透力强，常用剂量即能通过脑脊液，适合有神经损害的梅毒患者。 头孢与青霉素有交叉过敏， 头孢三嗪在美国CDC推荐为青霉素过敏的神经梅毒的二线治疗药物。,青霉素过敏的妊娠梅毒的药物选择一直 是临床医生棘手的问题。红霉素疗效不确切 ，对受感染的胎盘疗效不满意，而头孢三嗪 能通过胎盘，对胎儿安全。,3、四环素 曾是最常推荐用于替代青霉素治疗的一类 抗生素，但不适应用于妊娠期、哺乳期和8岁 以下儿童使用。四环素胃肠道副作用较大，其 依从性不及多西环素。,4、多西环素 抗菌效力比四环素强10倍，生物利用度 高，副作用少。美国和欧洲国家的梅毒指南中 均把多西环素作为青霉素过敏的首选替代药物。,4、米诺环素（美满霉素） 四环素族中抗菌能力最强，耐药菌株较 少，特别是对耐药四环素株也有良好的抗菌作用具有高度的亲脂性，对各组织脏器有较强的穿透 力，口服吸收迅速，副作用小。 米诺环素 100mg BID 早期梅毒 15天,5、阿奇霉素 阿奇霉素半衰期长，有68小时。曾有阿奇霉素在早期梅毒、潜伏梅毒和有接触史的高危人群预防应用的报道。因多有耐药及治疗失败的的情况，（TP23s rRNA基因A2058C突变）不推荐应用。,抗梅药物耐药情况,大环内酯类抗生素 23SrRNA A2058G突变（红霉素、罗红、阿奇）和A2059G（螺旋霉素）突变。 国内23SrRNA突变率大于90% 四环素 有潜在耐药可能，需检测16srRNA基因位点 青霉素 尚未发现耐药耐药的发生，可能需要多级突变过程，相对比其他药物罕见。,有学者对近8年来梅毒的治疗方法和随访结果进行回顾性对比分析。 发现治疗早期梅毒青霉素治愈率平均达93.30%，头胞曲松钠、米诺环素、多西环素治愈率分别为90.13%、87.38%、87.88%、 结论:青霉素治疗梅毒仍为是首选，且疗效高、价格低。头孢曲松钠、米诺环素、多西环素是有效的驱梅替代药。,二、梅毒血清试验的假阴性及假阳性 （一）技术性假阳性 1、抗原的敏感性过高 2、血清标本换错或溶血或细菌污染 3、实验室技术不熟练,(二)生物性假阳性 非特异性梅毒螺旋体抗原血清试验 RPR假阳性率高于特异性梅毒螺旋体抗 原血清试验。,1、急性生物学假阳性 RPR滴度都小于1：8，TPPA阴性 多在6个月内转阴,可见于 麻疹、水痘、风疹、传染性单核细胞增多症、 上呼吸道感染、猩红热、肺炎球菌性肺炎、 亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、 斑疹伤寒、丝虫病、锥虫病、疟疾 鼠药热、回归热、钩端螺旋体等。,2、慢性生物学假阳性 可持续6个月以上或数年，可以表 现为RPR及TPPA假性。,RPR假阳性：可见于 SLE、DDLE、进行性系统性硬化症、类 风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、风湿性 心脏病、麻风、肝硬化、慢性肾炎海洛因成瘾 者、结节性多动脉炎、干燥综合症、妊娠、老人。,TPPA假阳性：发生率小，可见于 SLE、DLE、类风湿关节炎、混合结缔组织疾 病、硬皮病、肝硬化、结肠癌、自身免疫性贫 血、LYME病、麻风、生殖器疱疹、糖尿病、 淋巴瘤、脑膜瘤、海洛因成瘾、妊娠等。但结 缔组织疾病常伴有其他抗体阳性。,（三）梅毒血清试验假阴性 1、一期梅毒假阴性，窗口期 2、感染梅毒立即治疗或晚期梅毒，由于血清 反应素低,可出现阴性。 3、二期梅毒假阴性，即前带 现象。抗体过多， 抑制了阳性反应。 4、技术操作或抗原敏感性低，出现血清试验阴性。,血清固定的治疗及治疗终点的确定 关于血清固定的治疗及治疗终点的确定 问题,一直是临床医生感到困惑的问题。目前 一般认为梅毒血清固定患者，约有35%出现 临床复发。,处理原则： 早期、晚期梅毒血清固定者均应做神经系统及脑脊液检查（晚期梅毒系统检查），需复治。 已经过足量反复治疗后仍血