恶心与呕吐概要.ppt

恶心与呕吐,ICU 张菁 2013.09,一、定义,恶心：常为呕吐的前驱感觉，表现为上腹部的不适、紧迫欲吐的特殊不适感。 呕吐：由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强力痉挛性收缩，从而迫使胃内容物和部分小肠内容物不自主地通过贲门、食管自口腔吐出体外的一种复杂的反射动作。,呕吐机制：,胃窦与幽门区收缩关闭,胃逆蠕动,胃体与胃底张力减低，继而贲门开放,膈肌和腹肌突然收缩，腹压骤增,胃内容物进入食管并排出体外,二、病因分析,导致呕吐发生的原因较多，可有反射性呕吐、中枢性呕吐、前庭功能障碍性呕吐及神经性呕吐等。,呕吐,中毒（食物/重金属）/放化疗反应,妊娠反应,中枢性呕吐,餐后即吐/量少/精神不稳定,癔病/胃神经功能症,脑CT,脑炎/脑膜炎/脑肿瘤/高血压脑病/脑出血,重症危象/甲状腺危象/糖尿病酮症/酸中毒,前庭障碍性呕吐,梅尼埃病/晕动症,消化系统疾病,其他系统疾病,急性胃肠炎/幽门梗阻/肠梗阻/十二指肠梗阻/病毒性肝炎,急性肾盂肾炎/肾结石/小儿急性肺炎/急性心肌梗死/青光眼,头痛/头昏,阵发性眩晕,非前庭障碍性呕吐,排除,排除,否,是,是,否,有,无,三、护理评估要点,1.评估患者恶心、呕吐的发生与进食的关系，发生时间和诱发因素，呕吐次数与呕吐量，呕吐物的颜色、气味等性质及呕吐时的伴随症状。,呕吐与进食的关系,1.餐后不久即出现呕吐，如系骤起而集体发病，首先可考虑集体食物中毒。 2.活动性消化性溃疡位于幽门，常导致餐后呕吐。 3.精神性呕吐多无恶心先兆，并在餐后即刻发生。,呕吐发生时间和诱发频率,呕吐的次数与呕吐量,呕吐物的性质,呕吐有无伴随症状,1.晨起呕吐在育龄女性可考虑早孕反应。 2.幽门梗阻的呕吐常在夜晚或凌晨。 3.若进食过多过快、饮酒过量、误服药物等呕吐，常伴恶心，呕吐后多感轻松。 4.神经源性的呕吐多与精神因素密切相关。,1.幽门梗阻胃潴留或十二指肠潴留的患者呕吐量较多。 2.反射性呕吐者，胃虽已排空但仍可干呕不止。 3.神经源性的呕吐量少，呕吐后可再进食，营养状况无明显改变。,1.幽门梗阻的呕吐物因含有隔餐或隔日食物，呈腐酵气味。 2.呕吐物中含大量酸性液体者，可考虑活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤。 3.十二指肠乳头以上的梗阻，呕吐物常不含胆汁，而此平面以下的呕吐物内多可含黄色苦味胆汁。 4.低位肠梗阻的呕吐物可有粪臭味。 5.呕吐物为咖啡样或鲜红色血，考虑上消化道出血。,1.呕吐伴剧烈头痛者可见于颅内高压、偏头痛、青光眼等。 2.呕吐伴腹泻者多见于急性胃肠炎、食物中毒等 3.呕吐伴眩晕、眼球震颤着及自主神经功能失调症状者，可见于前庭功能障碍者疾病。,2.评估患者的基本生命体征、神志、营养状况等，有无脱水表现，相应的腹部体征。 3.了解患者呕吐物、毒物分析结果或细菌学培养检查结果。 4.频繁、大量呕吐者可致脱水、代谢性碱中毒、低血氯、低血钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱，需严密观察与评估上述指标。,四、护理措施,1.以亲切的言语和态度关心患者，尽可能消除其焦虑紧张的情绪，保持环境清洁安静。 2.协助患者采取正确体位，一般病情许可下可采取坐位。护士递与并协助其扶好呕吐容器。 3.若因病情严重不能坐起者，可协助采取侧卧位，两膝稍弯曲，或仰卧位，头偏一侧，以防呕吐物误吸入气管而窒息或引起吸入性肺炎。（如图） 4.呕吐停止后应及时为患者漱口，清理被污染的衣被，清理呕吐物，更换清洁床单，开窗通风。 5.加强口腔护理，清除口腔内臭味，既可防止口腔炎，又能增加患者的舒适感。,6.注意观察呕吐物的性质、量及呕吐次数，并详细记录在一般护理记录单上。 7.必要时遵医嘱留取标本及时送检，关注相应检验结果。 8.如有需要，遵医嘱做好给药护理，一般多采用甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）等止吐剂。如应用口服补液时，应少量多次应用。 注：应用止吐剂后，一定要加强病情观察，以防止吐药物的使用掩盖其他病情。 9.弱患者出现大量频繁的呕吐，暂时禁食。密切观察其呼吸、脉搏、血压等基本生命体征的变化，必要时心电监护。及时给予静脉补液治疗，以补充必须的营养、水分和电解质，并详细记录每日出入量、尿比重、体重和电解质情况。,五、健康指导要点,在患者病情基本稳定后，适时给予正确的健康教育。 1.告知患者及家属恶心、呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。 2.指导患者及其家属，呕吐时采用正确姿势，以防呕吐物不慎被吸入呼吸道。 3.告知患者呕吐后补充水分的重要性，可给予清淡、可口、少油腻、易消化食物，少量多次，逐渐增加。平时不吃不洁食物，避免刺激性的食物。 4.保持乐观态度及良好精神状态。,六、护理流程,患者出现恶心/呕吐症状,评估： 1.呕吐与进食的时间关系。 2.呕吐的发生时间和诱发因素。 3.呕吐的次数与量。 4.呕吐物的性质。,通知医生,做好药物治疗的护理,给出相关护理诊断： 1.舒适度的改变 恶心、呕吐与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等。 2.体液不足或有体液不足的危险 与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。 3.营养失调低于机体需要量 与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。 4.有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关。,密切观察病情,护理措施： 1.心理安慰与护理。 2.呕吐发生时的护理 合适的体位摆放，防止误吸。 3.呕吐后的护理 保持口腔的清洁，污物的处理。 4.呕吐物的观察。 5.病情的观察与记录。 6.健康宣教与指导。,1.长期频繁呕吐可导致水、代谢性碱中毒、低血氯、低血钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱，需严密观察。 2.对于儿童、老人、病情危重和意识障碍者，需积极对可能导致误吸的危险因素进行评估，密切观察面色，有无呛咳及呼吸道通畅等情况。,呕吐的机制,呕吐中枢位于延髓，有两个功能不同的结构控制，即神经反射中枢-呕吐中枢和化学感受器触发带。前者接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；后者接受各种外来的化学物质、药物或内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢而引起呕吐。整个呕吐过程可分为恶心、干呕和呕吐三个阶段。,口腔护理注意事项,1.操作动作轻柔，特别注意避免刺激舌、咽、软腭等部位，以防再次诱发呕吐。 2.昏迷患者禁止漱口并注意棉球干湿度。 3.对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者使用张口器时，应从臼齿处放入。 4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个