血管炎性肾病.ppt

血管炎性肾损害,华西医院肾脏内科 周莉,定义和分类,血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，它们的共同病理基础是大小不等的动脉、静脉、微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻、受累器官出现功能障碍。 按血管受损范围可分为局限性和系统性。 按有否继发因素分为原发性和继发性,原发性血管炎的分类,大动脉：大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎) 中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、 结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎 小动脉：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎 Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎 毛细动脉、静脉： Wegener肉芽肿、过敏性紫癜 显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎 微静、动脉：白塞病,继发性血管炎,弥漫性结缔组织病： SLE、SS、RA 感染 过敏性紫癜 肿瘤,病因和发病机制,病因不清楚，亦不相同 免疫复合物在血管壁的沉积（循环或局部） 细胞免疫异常 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,易累及肾脏的血管炎,显微镜下多动脉炎（MPA） Wegener肉芽肿 (WG) 结节性多动脉炎（PAN） 大动脉炎主肾动脉型 变应性肉芽肿血管炎轻 超敏性血管炎少见 过敏性紫癜、SLE,病例举例,病例1：老年男性发热，水肿， 乏力， ARF,70岁老年男性 2月前起病 双下肢水肿，皮肤青紫，发热(抗生素无效) 尿常规（-），肾功能正常 强的松40mg/日治疗后缓解 1月前尿蛋白（），RBC（） 20天前Scr130160umol/L 10天前乏力、纳差、消瘦、尿少 2天前大便失禁， Scr280umol/L,入院后继续激素治疗及对症支持 日尿量400500ml 入院后第3天出现神志淡漠、四肢无力加重 喝水呛咳、发音不清, 颈阻()，克氏征() 皮肤青紫，尿量进一步减少 Scr559.4umol/L，钠123.1mmol/L，钾5.82 mmol/L，CO2结合力10.4 mmol/L 第6天昏迷，无尿，心律失常 第7天循环呼吸衰竭死亡,死后免疫及ANCA检查结果回报,免疫检查（-） p-ANCA() 1:3.2 抗原 MPO（）6.01,脑解剖病理结果,右颞叶蛛网膜下腔出血（范围4.0cmx3.5cm） 伴有血管炎，脑实质未见出血 轻度脑水肿，脑神经有退行性变伴较多淀粉样小体形成 脑动脉（基底动脉环、大脑中后动脉）粥样硬化（I-II级）,本案的经验教训,对血管炎肾损害这类疾病的认识不足 实验室查ANCA后等待结果所需的时间太长 对血管炎的治疗力度不够,血管炎的基本病理改变,血管纤维素样坏死 炎性细胞浸润 微动脉瘤 个别有肉芽肿病变,ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体,c-ANCAclassic,胞浆中呈颗粒样的或小团块状的 p-ANCAperinuclear,核周的,相应的抗原,PR3蛋白酶3WGcANCA MPO髓过氧化物酶MPA-pANCA CG组蛋白酶 LF乳铁蛋白 BIP杀菌/通透性增加蛋白 HLE人白细胞弹力蛋白酶,血管炎的临床表现,发病率并不低 多系统损害 发热, 乏力, 关节疼痛, 纳差, 肌痛, 消瘦 皮肤改变 肾脏损害 肺损害：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核 神经系统损害 内脏缺血的表现,血管炎的预后,皮肤血管炎预后良好 累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重 引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒 主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用,易引起肾脏损害的血管炎常见类型 结节性多动脉炎（PAN） 显微镜下动脉炎（MPA） Wegener肉芽肿 （WG） SLE 过敏性紫癜,显微镜下多动脉炎MPA,显微镜下多动脉炎（MPA）是累及微动脉、毛细血管、微静脉，伴有或不伴有中、小动脉受累的寡免疫复合物沉积的坏死性血管炎，此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性为主要特点，随着糖皮质激素和细胞毒药物强化治疗，已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之一。,MPA的临床表现及诊断,肾脏损害： 1、MPA约80%累及肾脏 2、临床表现为急进性肾小球肾炎 3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变 4、蛋白尿（10%的病人有NS） 5、镜下血尿或肉眼血尿 6、数日或数周发展为少尿、无尿、ARF,MPA的肾外表现,肺出血 发热 关节痛，肌痛 消瘦 眼、耳、喉、皮肤改变 消化道出血 周围神经炎 脑出血,MPA的诊断,1、临床上MPA表现多样性，缺乏特征 2、pANCA阳性与MPA密切相关 3、肾组织活检是诊断MPA的必备条件 MPA的诊断必须临床、实验室，病理检查 三方面结合，全面考虑，全面判断。,MPA诊断标准 （参照1994国际Chappel Hill 会议）,1、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏 死，无肉芽肿病变 2、全身多个脏器受累，肾脏病变常见 坏死性肾小球肾炎 3、排除其他类型的继发性血管炎,MPA的病理改变（基本病变）,小型血管(如毛细血管，静脉或小动脉)受累导致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血栓形成；无肉芽形成。,MPA的病理改变（肾脏）,以肾小球环死性新月体病变为特点 光镜 局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（89%） 有新月体形成（92%） 诊断新月体肾炎（40%） 纤维素样坏死性小动脉炎（1250%） 髓质肾小管周围毛细血管炎 肾小管间质病变，炎细胞浸润 免疫荧光，无免疫复合物发现或仅微量存在,ANCA与MPA,自1982年Davies首先发现，至今已证实ANCA是原发性小血管炎诊断的特异指标，在MPA中ANCA的阳性率一般为75%，多为p-ANCA，其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理损害程度不相关。,MPA与PAN的鉴别诊断,此外，Goodpastues及WG有呼吸困难，咯血和贫血及肾损害，也是需要鉴别,Wegener 肉芽肿的特点,全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎 主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统 经典型（鼻/鼻窦炎，肺部浸润和坏死性肾小球肾炎）和局限型（局限于鼻/鼻窦） 常为c-ANCA（），PR3（） 胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶，常见空洞 活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变，纤维素样血管炎，灶性、节断性或新月体肾炎,ANCA检测的指征,1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 2、肺出血，尤其是肺肾综合征 3、具有系统性特征的皮肤血管炎 4、多发肺结节 5、上呼吸道慢性破坏性疾病 6、长期鼻窦炎和中耳炎 7、声门下气管狭窄 8、多发性神经炎和外周神经病变 9、眼眶后肿物 （1999年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议）,MPA的治疗现状,MPA可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差 目前国际上尚无统一治疗方案 糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率 治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗,诱导缓解治疗,MPA一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用MP+CTX“双冲击治疗” MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/次，每月一次，累计6-8g 间歇期用强的松30-50mg/d 病情不太重的， 可用强的松 1mg/kg/d， 4-8周后减量 当强的松治疗10-14天时,口服CTX 2mg/kg/d共12周,维持阶段的治疗, MPA易于复发，因此其治疗不宜过早停药 可用硫唑嘌呤长期维持1-2年 或小剂量强的松联合硫唑嘌呤,其他治疗,血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d连续7天;同时给予强的松和CTX 血浆吸附 特异性单克隆抗体(campath-1 H,CD4+细胞单抗) 选择性的免疫抑制剂环孢素A（CsA）或骁悉 静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d） 终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCA阳性不影响移植肾存活,治疗中的注意事项,治疗中，动态观察ANCA、MPO-ANCA滴度变化 动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态 治疗中不宜过早停药，以免病情复发(有人治疗5年后, 肾功稳定, 尿检正常，ANCA阴转才逐渐停药) 已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检 肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗 肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变，“积极治疗”则弊多利少。,病例二（会诊1）,72岁的老年男性 因发热、咳嗽1月于我院感染科住院 入院后使用过丁胺卡拉抗感染 因尿量减少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（），轻度贫血请第一次会诊 会诊意见：肺部感染，药物性肾损害，结核、狼疮待排，建议停用肾损药物观察,病例二（会诊2）,血肌酐继续升高请第二次会诊 贫血加重，血肌酐250umol/l 尿量1000ml/d 免疫检查（） 其间因发热久治不愈，CT考虑有陈旧性结核而试行抗痨治疗后，体温降至正常 会诊意见：肺结核，抗痨药性肾损伤？建议调整抗痨方案，查ANCA排除小血管炎,病例二（会诊3）,血肌酐进行性升高请第三次会诊 Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可 p-ANCA(+), MPO(+) 会诊考虑小血管炎转我科治疗,病例二（全科讨论意见）,小血管炎诊断明确，以MPA可能性大 有行肾活检的指针，但考虑到患者年龄大，血肌酐偏高，肾活检有风险 使用MP和