结肠癌NCCN节选.ppt

,国家综合癌症网（美国） 肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌 Colon Cancer 转移复发治疗及手术节选 2005 Version 3,月色伊兜衡抬惧箱英预衔啊纯涵补微湿隶棒叔睁暮应抵室滁主缴聚紫常二结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,*Paul F. Engstrom,医学博士/主席 Fox Chase肿瘤中心 *Al B. Benson, III, 医学博士 西北大学Robert H. Lurie 综合肿瘤中心 Yi-Jen Chen, 医学博士，博士 Hope城市肿瘤中心 Michael A. Choti, 医学博士 约翰霍普金斯大学 Sidney Kimmel综合肿瘤中心 Raza A. Dilawari, 医学博士 田纳西州立大学肿瘤学院St. Jude儿童研究医院 Charles A. Enke, 医学博士 内布拉斯加州立大学UNMC Eppley肿瘤中心 Marwan Fakih, 医学博士 Roswell Park 肿瘤学院 Charles Fuchs, 医学博士 Dana-Farber/Partners肿瘤关怀中心 *Krystyna Kiel, 医学博士 西北大学Robert H. Lurie综合肿瘤中心 James A. Knol, 医学博士 密歇根州立大学综合肿瘤中心,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,*Lucille A. Leong, 医学博士 Hope城市肿瘤中心 Kirk A. Ludwig, 医学博士 杜克综合肿瘤中心 Edward W. Martin, Jr， 医学博士 俄亥俄州立大学Arthur G. James肿瘤医院和Richard J. Solove研究学院 Sujata Rao, 医学博士 Fred Hutchinson肿瘤研究中心/西雅图肿瘤护理中心 M. Wasif Saif, 医学博士 阿拉巴马州立大学伯明翰综合肿瘤中心 Leonard Saltz, 医学博士 Sloan-Kettering纪念肿瘤中心 *John M. Skibber, 医学博士 德克萨斯州立大学M. D.Anderson 肿瘤中心 Alan P. Venook, 医学博士 旧金山加利福尼亚大学综合肿瘤中心 Timothy J. Yeatman, 医学博士 南罗里达州立大学H. Lee Moffitt肿瘤中心和研究学院 *执笔委员会委员,NCCN 结肠癌专家组成员,浙篮绘烃颈大宙处封掠峨插巍四赢肾我匠沈壶些乳刑论涅狡欺协赦募崩吹结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,内容列表 NCCN结肠癌专家组成员 临床表现和主要治疗方法： 有蒂息肉伴侵袭性肿瘤（COL1） 广基腺瘤性息肉恶变或绒毛状腺瘤恶变或绒 毛管状性腺恶变（COL1） 适合手术治疗的结肠癌（COL2） 怀疑或确诊的转移性大肠腺癌（COL5） 病理分期、辅助治疗以及监测（COL3） 复发和检查（COL9） 手术治疗的原则（COLA） 晚期或转移性直肠癌的化学治疗（COLB） 期疾病的危险性评估的原则（COLC） 辅助治疗的原则（COLD） 放射治疗的原则（COLE） 指南索引 打印结肠癌指南 定购患者版结肠癌指南 这些指南是作者根据最新一致公认的治疗方法作出的陈述。任何临床医师欲参考或应用该指南应该按照个人所在的临床环境作出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。国家综合癌症网对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并且不承担使用或应用后的一切责任。该指南版权为国家综合癌症网所有。未经国家综合癌症网明确书面允许，该指南和解释部分不能以任何形式复制。,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,使用这些文件需要帮助可点击此处 分期 原稿 参考文献,临床试验：NCCN认为临床试验中应用的治疗方案对癌症患者来说是最好的，应鼓励患者积极参加。 欲寻找NCCN会员研究所网上公布的临床试 验，请点击此处：/clinical_trials/physician.html NCCN一致同意的分类：所有的推荐分类除非有特别说明，均为2A分类。见NCCN一致同意的分类。,懦词况揽酪通痘越脓寅蟹江坛迄军油啄观舰纲摹驻渔致洗吸炉澜引统就质结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,返回至结肠癌内容表格,COL-5,临床表现 检查 结果 同时性肝转移 见手术和辅助治疗部分 （ COL-6） 结肠镜 胸部X线 胸部/腹部/盆腔CT 同时性肺转移 见手术和辅助治疗部分 怀疑或 血常规，血小板， （COL-7） 确诊的 生化检查 转移性大肠腺癌 CEA （任何T，任何N，M 1) 如有指征行 穿刺活检 有可能手术切除的转移病灶 术前评估应考虑以下检测： 螺旋增强CT 静脉增强MRI 腹腔镜（分类2B） 腹腔/腹膜转移 见手术和辅助治疗部分 血管造影 （COL-8） PET扫描,注意：所有陈述除非有另外说明，均为2A分类。 临床试验：国家综合癌症网认为临床试验中应用的治疗方案对癌症患者来说是最好的，应鼓励患者积极参加。,筛抽奔盅夜领航果钩动铬帮左温唬攻庇寇沙嘉悍吹腾痹完职柬告汗犀刨癸结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,FOLFOX方案输注5FU/LV/奥沙利铂 FOLFIRI方案输注5FU/LV/伊立替康（开普拓）,复发（见COL-9）,a所有结肠癌患者要询问家族史，患者怀疑有家族性非息肉性结肠癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉（FAP）和减弱的FAP见NCCN结直肠普查指南。 d见手术治疗原则（COLA）。 m有腺瘤性息肉史的患者比普通人群有更高的发生二次原发结直肠癌几率。Green RJ,Metlay JP, Propert K, et al. Surveillance for second primary colorectal cancer after adjuvant chemotherapy: an analysis of intergroup 0089. Ann Intern Med,2002；136：261269 n 在术前或术后给予bevacizumab联合5-FU为基础方案的安全性还未充分评估。老年患者有增加的发生中风或动脉事件的危险性。 o 在期临床试验结果产生前不推荐卡培他滨联合治疗方案为标准治疗。,COL-6,结果 手术 辅助治疗 监测,同时性肝转移,结肠及区域淋巴整块切除，术中超声（IOUS） ，同步肝切除； 或结肠及区域淋巴整块切除，随后肝切除， IOUS 或结肠切 除术联合新辅助化疗， （FOLFIRI或 FOLFOX【分类2B】）和分期肝切除,（推荐6个月） 5-FU/LV方案n 或FOLFIRI n 或FOLFOXn 或 持续5-Fu静脉输注，或卡培他滨o 或肝动脉灌注治疗全身5-FU/LV（分类2B） 或持续5-Fu静脉输注 或如果患者 接受新辅助化疗后考虑观察,如果患者为期，无疾病征象： 2年内每三个月查CEA， 然后每6月1次连续35年 （如果术前升高） 2年内每36个月查胸片或胸部 CT，然后每612个月1次，共计5年 （分类2B） 2年内每36个月查腹部/盆腔CT，然后每612个月1次，共计5年 1年内行结肠镜a检查，如果异常 ，1年后重复，如果息肉阴性m， 23年重复1次。如果因为术前梗阻未行结肠镜检查，36月内行结肠镜检查。,可以切除,不可切除,如果有发生潜在梗阻的危险和/或肝负荷低，考虑局限结肠切除消融治疗（分类2B）,见晚期或转移性直肠癌的化学治疗 (COL-B),顺令鄂咨佬脆蛰倦虫疥烬馈桨役乳袁杉加驰横谰福迫夏分报赃结仙蘑奥臆结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,FOLFOX方案输注5FU/LV/奥沙利铂 FOLFIRI方案输注5FU/LV/伊立替康（开普拓）,复发（见COL-9）,COL-7,结果 手术 辅助治疗 监测,同时性肺转移,单个可手术切除病灶,结肠切除术联合淋巴结清扫，随后行分期开胸术肺肿块切除,5-FU/LV或FOLFIRI n或FOLFOXn或持续5-Fu静脉输注或卡培他滨o或如果患者接受新辅助化疗后考虑观察,多发转移灶,化疗(FOLFOX bevacizumab n 或FOLFIRI bevacizumab n 考虑结肠切除,可以切除,考虑手术,无法切除,见晚期或转移性直肠癌 的化学治疗 (COL-B),a所有结肠癌患者要询问家族史，患者怀疑有家族性非息肉性结肠癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉（FAP）和减弱的FAP见NCCN结直肠普查指南。 d见手术治疗原则（COLA）。 m有腺瘤性息肉史的患者比普通人群有更高的发生二次原发结直肠癌几率。Green RJ,Metlay JP, Propert K, et al. Surveillance for second primary colorectal cancer after adjuvant chemotherapy: an analysis of intergroup 0089. Ann Intern Med,2002；136：261269 n 在术前或术后给予bevacizumab联合5-FU为基础方案的安全性还未充分评估。老年患者有增加的发生中风或动脉事件的危险性。 o 在期临床试验结果产生前不推荐卡培他滨联合治疗方案为标准治疗。,如果患者为期，无疾病征象： 2年内每三个月查CEA， 然后每6月1次连续35年 （如果术前升高） 2年内每36个月查胸片或胸部 CT，然后每612个月1次，共计5年 （分类2B） 2年内每36个月查腹部/盆腔CT，然后每612个月1次，共计5年 1年内行结肠镜a检查，如果异常 ，1年后重复，如果息肉阴性m， 23年重复1次。如果因为术前梗阻未行结肠镜检查，36月内行结肠镜检查。,驱陛筋颂棉劲夏脉鞠粒惋更众梧捶师伦林慨泵又歉伎云字梢灶予围隋玻痉结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,COL-8,结果 手术 辅助治疗,腹腔/腹膜后转移,非梗阻性,临近梗阻,考虑结肠切除,结肠切除 或 结肠造瘘术 或 对临近梗阻部位行 旁路手术,见晚期或转移性直肠癌的化学治疗（COL-B）,见晚期或转移性直肠癌的化学治疗（COL-B）,注意：所有陈述除非有另外说明，均为2A分类。 临床试验：国家综合癌症网认为临床试验中应用的治疗方案对癌症患者来说是最好的，应鼓励患者积极参加。,谆懦蒸诺搂侗果瘦塘搜钱递诉辖戮获嘎孩毋漏踩柴抒澎坤颁斤绅饿幕车委结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,结肠癌,肿瘤临床实践指南2005年第3版,p 考虑联合化疗作为新辅助治疗。,COL-9,复发 检查,CEA持 续升高,确诊的转移灶,大约6个月的辅助治疗 肝见COL-6 肺见COL-7,给予最佳支持治疗，如果机能状况改善，按照上述方案治疗,体格检查 结肠镜检查 胸部/腹部 / 盆腔CT PET扫描,阴性结果,阳性结果,3个月内重新评估胸部/腹部/盆腔CT 考虑PET扫描,阴性结果,阳性结果,见下列对确诊的转移灶的治疗,见下列对确诊的转移灶的治疗,局部复发或可手术切除的器官局限性病灶,不可切除或多发病灶,考虑PET扫描,确定没有不可切除的转移性病灶,切除p,不适合手术,对评分状态的临床评估,PS 0-2,PS3,见晚期或转移性直肠癌的化学治疗(COL-B),注意：所有陈述除非有另外说明，均为2A分类。 临床试验：国家综合癌症网认为临床试验中应用的治疗方案对癌症患者来说是最好的，应鼓励患者积极参加。,辖煮溯隐于掳不坐叠尤恢拍倘因副嘴树趁娃磋叮唁客悟昭氮祭掖呜逗稀箱结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,手术治疗的原则（41) 结肠切除术 淋巴结切除术 标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除。 遗留阳性淋巴结为非完整（R2）切除。 至少应该检查12个淋巴结以明确期结肠癌（T3,4,N0）。 对于期疾病，淋巴结数目与生存时间仍然相关1。 基于以下标准，考虑腹腔镜支持下的结肠切除术2： 手术医师对腹腔镜支持下的结肠切除术有经验3，4。 非直肠癌、横结肠癌及广泛肠粘连。 肿瘤无局部浸润或转移。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔的征像。 需要进行全腹部探察5。 对患有家族性非息肉性结肠癌（HNPCC）患者的处理： 对于有明显的结肠癌家族史或年轻患者（小于50岁）考虑行更广泛的结肠切除术。 前哨淋巴结活检 原发灶可切除、无明显转移灶的患者6，7。 使用除了H&E染色以外的技术被考虑为研究性的8。 需要完全切除才可考虑是治愈。 当肝转移能手术切除时，单病灶者效果最好9。 见COL-A第三页转移性病灶可手术切除的标准 见COL-A第二页的脚注,COL-A（4-1）,注意：所有陈述除非有另外说明，均为2A分类。 临床试验：国家综合癌症网认为临床试验中应用的治疗方案对癌症患者来说是最好的，应鼓励患者积极参加。,芭武在讥余札详磁拥认钵偷驾颗啦洲凹防芽森瞒卉苑痔蹬菇足矽试篮锅赦结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,手术治疗的原则（42） 参考文献 1 LeVoyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003;21(15):2912-2919. 2 The Clinical Outcomes of Surgical therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-2059. 3 Wishner JD, Baker JW, Jr., Hoffman GC, et al. Laparoscopic-assisted colectomy. The learning curve. Surg Endosc 1995;9(11):1179-1183. 4 Nelson H, Weeks JC, Wieand HS. Proposed phase III trial comparing laparoscopic-assisted colectomy versus open colectomy for colon cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1995(19):51-56. 5 Ota DM, Nelson H, Weeks JC. Controversies regarding laparoscopic colectomy for malignant diseases. Curr Opin Gen Surg 1994:208-213. 6 Bilchik AJ, Nora DT, Sobin LH, et al. Effect of lymphatic mapping on the new tumor-node-metastasis classification for colorectal cancer. J Clin Oncol 2003;21(4):668-672. 7 Saha S, Dan AG, Beutler T, et al. Sentinel lymph node mapping technique in colon cancer. Semin Oncol 2004;31(3):374-381. 8 Turner RR, Nora DT, Trocha SD, Bilchik AJ. Colorectal carcinoma nodal staging. Frequency and nature of cytokeratin-positive cells in sentinel and nonsentinel lymph nodes. Arch Pathol Lab Med 2003;127(6):673-679 9 Goldberg RM, Fleming TR, Tangen CM, et al. Surgery for recurrent colon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and success rates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North Central Cancer Treatment Group, and the Southwest Oncology Group. Ann Intern Med 1998;129(1):27-35.,COL-A（4-2）,透滋顷耪俏碑溪姬索梗州矢母思悦杂蛔赃和衣厌绦疼墩沽蔷速通清至锤啥结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,手术治疗的原则（43） 转移病灶可手术切除的标准 肝脏 根据肝脏解剖学基础和病灶范围完整切除，要求保留主要的肝脏功能1，2。 没有不可切除的肝脏外疾病3，4，5。 不可切除的患者在接受新辅助治疗后应该重新评估手术的可能性6，7。 源于结直肠癌的能切除的肝转移，可以选择肝切除手术8。 对不可切除的患者应该考虑消融技术联合手术治疗8。 肺脏 根据解剖学部位和病灶范围完整切除，要求保留必须的肺功能9-12。 切除肺脏以外的转移灶不妨碍肺脏手术13-16。 必须控制原发肿瘤。 部分患者可以考虑选择再次切除17。,COL-A（4-3）,见COL-A第二页的脚注,注意：所有陈述除非有另外说明，均为2A分类。 临床试验：国家综合癌症网认为临床试验中应用的治疗方案对癌症患者来说是最好的，应鼓励患者积极参加。,俏业份写濒泛寨捧超弊县意杨灿囊关蔽辗硒举琶弘牢瞪阀过甫笼砂棵乒萄结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,手术治疗的原则（44) 转移性病灶可手术切除的标准-参考文献 1 Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of indications for resection. Registry of Hepatic Metastases. Surgery 1988;103(3):278-288. 2 Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S, et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence.Surgery 1986;100(2):278-284. 3 Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997;15(3):938-946. 4 Nordlinger B, Quilichini MA, Parc R, Hannoun L, Delva E, Huguet C. Surgical resection of liver metastases from colo-rectal cancers. Int Surg 1987;72(2):70-72. 5 Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230(3):309-318; discussion 318-321. 6 Adam R, Avisar E, Ariche A, et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol 2001;8(4):347-353. 7 Rivoire M, De Cian F, Meeus P, Negrier S, Sebban H, Kaemmerlen P. Combination of neoadjuvant chemotherapy with cryotherapy and surgical resection for the treatment of unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. Cancer 2002;95(11):2283-2292. 8 Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004;239(6):818-825; discussion 825-7. 9 McAfee MK, Allen MS, Trastek VF, Ilstrup DM, Deschamps C, Pairolero PC. Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 1992;53(5):780-785; discussion 785-786. 10 Regnard JF, Grunenwald D, Spaggiari L, et al. Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancers. Ann Thorac Surg 1998;66(1):214-218; discussion 218-219. 11 Inoue M, Kotake Y, Nakagawa K, Fujiwara K, Fukuhara K, Yasumitsu T. Surgery for pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2000;70(2):380-383. 12 Sakamoto T, Tsubota N, Iwanaga K, Yuki T, Matsuoka H, Yoshimura M. Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer. Chest 2001;119(4):1069-1072. 13 Rena O, Casadio C, Viano F, et al. Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Twenty-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21(5):906-912. 14 Irshad K, Ahmad F, Morin JE, Mulder DS. Pulmonary metastases from colorectal cancer: 25 years of experience. Can J Surg 2001;44(3):217-221. 15 Ambiru S, Miyazaki M, Ito H, et al. Resection of hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1998;82(2):274-278. 16 Yano T, Hara N, Ichinose Y, Yokoyama H, Miura T, Ohta M. Results of pulmonary resection of metastatic colorectal cancer and its application. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106(5):875-879. 17 Hendriks JM, Romijn S, Van Putte B, et al. Long-term results of surgical resection of lung metastases. Acta Chir Belg 2001;101(6):267-272.,COL-A（4-4）,韶杆辜蛋问鼻鸡涣溯绞还傀冰荣毗焙疏碉横孵炸歌挨手婴索怨古范兰艘乳结肠癌NCCN节选结肠癌NCCN节选,肿瘤临床实践指南2005年第3版,结肠癌,指南索引 结肠癌TOC 分期、原稿、参考文献,见COL-B第二页脚注,FOLFOX方案-输注5FU/LV/奥沙利铂 FOLFIRI方案输注5FU/LV伊立替康（开普拓） IFL方案-5-FU推注/LV/伊立替康（开普拓）,COL-B（5-1）,进展期及转移性疾病的化疗：1(5 1),一线治疗 二线治疗 三线治疗,患者可以耐受强化治疗,伊立替康+西妥昔单抗10,伊立替康+西妥昔单抗10,伊立替康11西妥昔单抗10,伊立替康11+西妥昔单抗10,患者不能耐受强化治疗,卡培他滨7,8,9 或 5-FU推注+LV贝伐单抗 （分类2B） 或 5-FU输注 LV 贝伐单抗 （分类2B） 或 延长输注 5-FULV,FOLFOX2 贝伐单抗3,4 或 FOLFIRI 贝伐单抗3,4 或 IFL+贝伐单抗3,4,5 或 5-FU/LV +贝伐单抗3,6 （分类2B）,伊立替康,FOLFOX 或 伊立替康+西妥昔单抗10,FOLFOX,FOLFOX11 或 伊立